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（2017）湘05民終935號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 邵陽(yáng)市中級(jí)人民法院 2017-08-02

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。
負(fù)責(zé)人：譚X，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：曾XX，湖南澤宇律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：周XX，湖南澤宇律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：鄧XX，男，漢族。
委托訴訟代理人：劉X甲，隆回縣城關(guān)法律服務(wù)所法律工作者。
原審第三人：湖南省慶新建設(shè)工程有限公司。
法定代表人：鄒XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：劉X乙，隆回縣求實(shí)法律服務(wù)所法律工作者。
上訴人因與被上訴人鄧XX及原審第三人湖南省慶新建設(shè)工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱慶新工程公司）人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服湖南省隆回縣人民法院（2017）湘0524民初605號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2017年6月29日立案后，依法組成合議庭開庭進(jìn)行了審理。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人曾XX、周XX與被上訴人鄧XX的委托訴訟代理人劉X甲及原審第三人慶新工程公司的委托訴訟代理人劉X乙到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：撤銷湖南省隆回縣人民法院（2017）湘0524民初605號(hào)民事判決第一項(xiàng)，改判上訴人只賠償被上訴人鄧XX8055.94元，或者將本案發(fā)回重審；本案訴訟費(fèi)用由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)和理由：一審判決上訴人承擔(dān)被上訴人意外傷害殘疾保險(xiǎn)金30000元，認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。雙方簽訂的保險(xiǎn)合同中《團(tuán)體建筑施工人員意外傷害保險(xiǎn)條款（2012）版》明確約定了一至七級(jí)殘疾保險(xiǎn)責(zé)任，被上訴人的十級(jí)傷殘不屬于合同約定的保險(xiǎn)事故，上訴人不應(yīng)賠償其殘疾保險(xiǎn)金。被上訴人委托鑒定內(nèi)容為工傷事故，依據(jù)工傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定構(gòu)成十級(jí)傷殘，非保險(xiǎn)合同約定的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)不足。上訴人申請(qǐng)了重新鑒定，一審法院未予準(zhǔn)許，程序違法。
鄧XX辯稱：一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，程序合法。請(qǐng)求二審駁回上訴，維持一審判決。
原審第三人慶新工程公司述稱，某保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付鄧XX殘疾賠償金。
鄧XX向一審法院起訴請(qǐng)求：1、判決被告某保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)賠償金共計(jì)48544.92元；2、某保險(xiǎn)公司承擔(dān)本案訴訟費(fèi)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：第三人慶新工程公司因承建位于隆回縣汽車總站旁的紫日名苑商住樓工程，于2015年5月13日向被告某保險(xiǎn)公司投保了團(tuán)體建筑施工人員意外傷害保險(xiǎn)，并交付了保險(xiǎn)費(fèi)，某保險(xiǎn)公司向第三人出具了保險(xiǎn)單。團(tuán)體建筑施工人員意外傷害保險(xiǎn)條款規(guī)定：年齡在16周歲至65周歲、身體健康、能正常工作或正常勞動(dòng)的、在建筑工地施工現(xiàn)場(chǎng)從事管理和作業(yè)、并與施工企業(yè)建立勞動(dòng)關(guān)系的人員可以作為本保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人。被告出具的保險(xiǎn)單載明：依照《團(tuán)體建筑施工人員意外傷害保險(xiǎn)條款（2012版）》保障項(xiàng)目：意外身故、殘疾給付，每人保險(xiǎn)金額30萬(wàn)元；依照《附加建筑施工人員意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2012版）》保障項(xiàng)目：意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額3萬(wàn)元，每次事故門、急診限額500元，每次事故免賠額100元，醫(yī)療費(fèi)給付比例80%。保險(xiǎn)期間自2015年5月14日零時(shí)起至2017年5月10日24時(shí)止。2016年7月21日上午，原告鄧XX在紫日名苑建筑工地施工時(shí)從高處墜落受傷。原告受傷后，在隆回縣中醫(yī)院住院治療17天，花醫(yī)療費(fèi)10194.92元。2016年8月30日，經(jīng)邵陽(yáng)市公平司法鑒定所鑒定，鄧XX受鈍性物作用致右側(cè)9、11、12肋骨骨折，評(píng)定為十級(jí)傷殘。原告為此支出鑒定費(fèi)700元。此后，原告和第三人向被告申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠，被告以原告未達(dá)到保險(xiǎn)合同約定的傷殘等級(jí)為由，拒絕賠付意外殘疾保險(xiǎn)金，原告遂提起訴訟
另查明，被告提交的《團(tuán)體建筑施工人員意外傷害保險(xiǎn)條款（2012版）》所附“人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表”將人身保險(xiǎn)傷殘程度劃分為一至七級(jí)，與之對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例分為七檔。被告認(rèn)為原告的傷殘等級(jí)為十級(jí)，沒(méi)有達(dá)到該人身保險(xiǎn)傷殘程度標(biāo)準(zhǔn)的最低級(jí)（七級(jí)），其不應(yīng)賠付原告殘疾保險(xiǎn)金。而中國(guó)保監(jiān)會(huì)2014年1月17日發(fā)布執(zhí)行的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，規(guī)定了人身保險(xiǎn)傷殘程度的評(píng)定等級(jí)以及保險(xiǎn)金給付比例的原則和方法，將人身保險(xiǎn)傷殘程度劃分為一至十級(jí)，與人身保險(xiǎn)傷殘程度等級(jí)相對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100%，傷殘程度第十級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10%，每級(jí)相差10%。
一審法院認(rèn)為：本案系人身保險(xiǎn)合同糾紛。第三人慶新工程公司向被告某保險(xiǎn)公司投保團(tuán)體建筑施工人員意外傷害保險(xiǎn)，并交付了保險(xiǎn)費(fèi)，被告向第三人出具了保險(xiǎn)單，雙方成立人身保險(xiǎn)合同關(guān)系。原告鄧XX是第三人承包的建筑工程工地上的施工人員，系本案所涉人身保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人，其在施工過(guò)程中意外受傷，被告應(yīng)依保險(xiǎn)合同約定向其支付保險(xiǎn)金。中國(guó)保監(jiān)會(huì)發(fā)布的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》系各保險(xiǎn)公司開發(fā)保險(xiǎn)產(chǎn)品、提供保險(xiǎn)服務(wù)應(yīng)當(dāng)遵循的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，被告在與第三人簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，該標(biāo)準(zhǔn)早已發(fā)布執(zhí)行，其卻棄之不用，而以廢止的“人身保險(xiǎn)殘疾給付比例”作為保險(xiǎn)條款附件，并以此作為其免除保險(xiǎn)責(zé)任的抗辯理由，有違誠(chéng)實(shí)信用原則。因此，本案應(yīng)根據(jù)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的人身保險(xiǎn)傷殘程度評(píng)定等級(jí)以及保險(xiǎn)金給付比例的原則和方法，以及雙方簽訂的保險(xiǎn)合同的約定，確定應(yīng)否賠付原告意外傷害殘疾保險(xiǎn)金以及支付數(shù)額。原告因意外傷害受傷，其損傷經(jīng)評(píng)定構(gòu)成十級(jí)傷殘，被告應(yīng)依保險(xiǎn)合同約定賠付其意外傷害殘疾保險(xiǎn)金30000元（300000元×10%），同時(shí)還應(yīng)賠付其意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金8055.94元（10194.92元×80%－100元）。原告主張的誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)**住院伙食補(bǔ)助費(fèi)不屬于本案所涉人身保險(xiǎn)的賠償范圍，對(duì)其該項(xiàng)請(qǐng)求不予支持。據(jù)此，依照《中華人民共和國(guó)合同法》第四十四條、第六十條第一款，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第五條、第十三條、第十四條、第二十三條、第三十一條第一款之規(guī)定，判決：一、被告某保險(xiǎn)公司在本判決生效后五日內(nèi)賠付原告鄧XX意外傷害殘疾保險(xiǎn)金30000元、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金8055.94元，合計(jì)38055.94元。履行方式：將款直接付給原告鄧XX，或者匯入本院標(biāo)的款專戶（戶名隆回縣人民法院標(biāo)的款專戶，開戶行湖南隆回農(nóng)村商業(yè)銀行股份有限公司，賬號(hào)850416700078********）；二、駁回原告鄧XX的其他訴訟請(qǐng)求。
二審中，當(dāng)事人沒(méi)有提交新證據(jù)。本院對(duì)一審查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案二審爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是本次被上訴人鄧XX意外受傷應(yīng)如何適用人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)，從而確定上訴人某保險(xiǎn)公司應(yīng)否給付被上訴人鄧XX對(duì)應(yīng)的殘疾保險(xiǎn)金。某保險(xiǎn)公司提交的2012年版《團(tuán)體建筑施工人員意外傷害保險(xiǎn)條款》所附“人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表”中，雖列明了人身傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)，并將殘疾程度相應(yīng)分類為一至七級(jí)，與之對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例分為七檔。但2013年6月8日中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布了《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》（中保協(xié)發(fā)［2013］88號(hào)），該新的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了人身保險(xiǎn)傷殘的評(píng)定等級(jí)以及保險(xiǎn)金給付比例的原則和方法，將人身保險(xiǎn)傷殘程度分為一至十級(jí)，與人身保險(xiǎn)傷殘程度等級(jí)相對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例分為100%至10%十檔。中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)也于2014年1月17日發(fā)布《<人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼>行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的通知》（保監(jiān)發(fā)［2014］6號(hào)），重申了上述標(biāo)準(zhǔn)，并要求各保險(xiǎn)公司遵照?qǐng)?zhí)行。中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)作為全國(guó)保險(xiǎn)公司的法定監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，其發(fā)布的決定、通知等規(guī)范性文件，各保險(xiǎn)公司必須按規(guī)定執(zhí)行。本案中某保險(xiǎn)公司上訴提出鄧XX的十級(jí)傷殘，不在2012版《團(tuán)體建筑施工人員意外傷害保險(xiǎn)條款》所附“人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表”中的一至七級(jí)傷殘保險(xiǎn)事故范圍內(nèi)，不應(yīng)給付其殘疾保險(xiǎn)金，理由顯然不能成立，某保險(xiǎn)公司應(yīng)按中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)于2013年發(fā)布的人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)給付被保險(xiǎn)人鄧XX對(duì)應(yīng)傷殘等級(jí)的殘疾保險(xiǎn)金。至于鄧XX因意外傷害構(gòu)成十級(jí)傷殘的鑒定意見，系具有法定鑒定資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)依法定程序作出，某保險(xiǎn)公司雖有異議，但未能在規(guī)定期限內(nèi)申請(qǐng)重新鑒定，原審予以采信，并無(wú)不當(dāng)。
綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)550元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長(zhǎng)　　朱一泓
審　判　員　　劉新軍
審　判　員　　蔣志強(qiáng)
二〇一七年八月二日
代理書記員　　劉　文