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（2015）穗中法金民終字第676號 人身保險合同糾紛 二審 民事 廣州市中級人民法院 2015-08-24

上訴人（一審原告）：黃XX，男，漢族，身份證住址：廣**桂平市。
委托代理人：宋X，廣東金本色律師事務所律師。
被上訴人（一審被告）：某保險公司，地址：廣州市番禺區(qū)**路**號**座**棟**房。
負責人：王X，該支公司總經理。
委托代理人：周XX，男，該支公司職員。
委托代理人：翁XX，男，該支公司職員。
上訴人黃XX因與被上訴人人身保險合同糾紛一案，不服廣州市番禺區(qū)人民法院（2015）穗番法民二初字第109號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理本案，現已審理終結。
廣州市番禺區(qū)人民法院（以下簡稱一審法院）經審理查明：2012年2月29日，黃XX的工作單位廣州月豐建設材料有限公司（以下簡稱月豐公司）作為投保人以包括黃XX在內的103名公司職員為被保險人，向某保險公司投保團體意外傷害保險（每人保險金額50000元）及附加意外傷害醫(yī)療保險（每人保險金額6000元），保險期間自2012年3月1日0時起至2013年2月28日24時止。團體人身意外傷害保險條款載明：團體人身意外傷害保險責任包括身故保險責任、殘疾保險責任、燒燙傷保險責任；在保險期間內，被保險人遭受意外傷害事故，并且該事故發(fā)生之日起180日內因該事故造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》所列殘疾之一的，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金；如第180日治療仍未結束的，按當日的身體情況進行殘疾鑒定，并據此給付殘疾保險金。《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》列明了一至七級共三十四項殘疾程度的具體標準，對應最高賠付比例按級別分別為100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%。其中所列殘疾程度具體標準均為四肢、口、眼、鼻、耳缺損或對應功能缺失的情形。團體人身意外傷害保險附加意外傷害醫(yī)療保險條款則載明：本附加險合同的保險金給付責任適用“補償原則”；若被保險人已從其他途徑（包括工作單位、社會醫(yī)療保險機構、其他任何商業(yè)保險機構等）取得補償，保險人在保險金額內僅對剩余部分承擔保險責任；被保險人在二級（含二級）醫(yī)院或保險人認可的醫(yī)療機構所支出的、符合當地社會基本醫(yī)療保險機構規(guī)定可以報銷的醫(yī)療費用，保險人在每次事故扣除100元免賠額后，按80%比例進行補償。
2013年1月9日13時15分，黃XX駕駛摩托車與他人駕駛的貨車發(fā)生碰撞，造成兩車損壞、黃XX受傷的交通事故。黃XX被送醫(yī)院治療。后黃XX向一審法院提起訴訟，請求事故對方賠償醫(yī)療費、殘疾賠償金等。在該案訴訟過程中，雙方同意中山大學法醫(yī)鑒定中心對黃XX的傷情進行鑒定。該中心出具《鑒定意見書》，認定，根據GBXXX67-2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》，4.4.1.e）4.9.9.i及廣東省司法鑒定協會發(fā)布的《道標有關顱腦、脊髓及周圍神經損傷及肢體功能喪失程度評殘條文的理解與暫行規(guī)定》4.3.5.3）條款，黃XX陰莖勃起功能喪失（連續(xù)3晚無勃起反應），符合四級傷殘；其右脛腓骨骨折符合九級傷殘；鑒定意見為黃XX因傷致殘等級符合道路交通事故四級、九級傷殘各一項。該鑒定意見被一審法院采納，并據此作出判決，包括黃XX的醫(yī)療費143794.98元、殘疾賠償金441309.97元在內的損失共計678565.77元，因對方未購買交強險承擔12萬元，剩余558565.77元由對方承擔70%?，F該判決已發(fā)生法律效力，黃XX也已申請執(zhí)行。黃XX稱至一審庭審當日，還未執(zhí)行到任何款項。
2014年12月29日，黃XX向某保險公司申請理賠，某保險公司拒賠。黃XX遂訴至一審法院，請求解決。
黃XX的訴訟請求為：1、某保險公司向黃XX支付50000元人身意外傷害保險金；2、某保險公司向黃XX支付6000元附加意外傷害醫(yī)療保險金；3、本案的訴訟費由某保險公司承擔。
一審法院認為：將中山大學法醫(yī)鑒定中心《鑒定意見書》對黃XX因前述交通事故所致傷殘所列具體情形，與涉案保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》所列殘疾程度具體標準進行比對，足以認定黃XX的傷殘不屬于《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》所列殘疾。黃XX訴請某保險公司支付50000元的意外傷害殘疾保險金，一審法院不予支持。
黃XX因前述交通事故發(fā)生的143794.98元醫(yī)療費及其他損失共計678565.77元，事故對方已在交強險賠償范圍內承擔了12萬元，在該12萬元之外按70%比例承擔了390996.04元，即事故對方共計承擔了510996.04元，實際承擔比例為75.31%。按該比例計算，黃XX自行承擔了24.69%的醫(yī)療費，即35503元。故根據附加意外傷害醫(yī)療保險條款，某保險公司應支付6000元意外傷害醫(yī)療保險金給黃XX。
據此，一審法院依照《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款、《中華人民共和國保險法》第二十三條的規(guī)定，判決如下：一、某保險公司在判決發(fā)生法律效力之日起三日內支付意外傷害醫(yī)療保險金6000元給黃XX；二、駁回黃XX的其余訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。本案一審受理費600元，由黃XX負擔536元，某保險公司負擔64元。
判后，黃XX不服一審判決，向本院提起上訴稱：一、一審認定事實錯誤。1、黃XX及投保人除了保險單外，從未與某保險公司簽訂過《團體人身意外傷害保險條款》，一審以此查明的條款，對黃XX沒有約束力。2、《索賠材料回執(zhí)單》可以證實：某保險公司在2014年12月29日已經受理并同意賠償50000元人身意外傷害保險金。一審認定2014年12月29日某保險公司拒賠是錯誤的。二、一審適用法律錯誤。一審適用對黃XX沒有約束力的《團體人身意外傷害保險條款》所附的《人身保險殘疾程序與保險金給付比例表》剝奪了黃XX的50000元保險金是錯誤的。1、《團體人身意外傷害保險條款》黃XX與投保人均沒有簽署，更沒有向投保人說明合同的內容。2、《人身保險殘疾程序與保險金給付比例表》實質是排除黃XX主要權利、免除保險人責任的條款，某保險公司沒有在投保單、保險單或其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明。3、某保險公司在2014年12月29日受理出具《索賠材料回執(zhí)單》并同意賠付，在7天后才口頭通知拒賠，明顯違反了《中華人民共和國保險法》第二十四條的規(guī)定，也進一步印證《團體人身意外傷害保險條款》、《人身保險殘疾程序與保險金給付比例表》對黃XX沒有約束力。綜上，某保險公司應當承擔給付保險金的義務。黃XX上訴請求撤銷（2015）穗番法民二初字第109號民事判決第二項，改判某保險公司向黃XX支付50000元人身意外傷害保險金，本案一、二審的訴訟費由某保險公司承擔。
某保險公司辯稱：一審法院認定事實清楚，適用法律正確，請求駁回黃XX的上訴請求，維持原判。
本院經審理查明，一審法院查明事實屬實，本院予以確認。
另查明，在某保險公司出具的《團體意外險種人身保險投保單（團體）》中的“業(yè)務員聲明”一欄載明“本人已向投保人詳細明確說明了條款內容，特別是保險責任和責任免除部分。業(yè)務員簽字：陳勇，2012年2月25日”；在“投保人聲明事項”一欄載明“茲聲明貴公司‘業(yè)務員聲明’內容屬實?！侗Ｈ送庖员就侗巫鳛橛喠⒈ｋU合同的依據，對保險人告知的本保險條款（特別是保險責任、責任免除）、特別約定及附加險條款的內容和說明已經閱讀、了解并同意；……特此聲明?！保仑S公司并于2012年2月25日簽章確認。在某保險公司出具的《保險銷售事項及保單確收確認書》中載明“本人就廣州月豐建筑材料有限公司向中華聯合財產保險股份有限公司廣東分公司投保團體人身意外傷害險，確認以下事項：1.產險銷售人員姓名：陳勇，職業(yè)證號：CXXXX00040，已向本人詳細解釋有關保險條款內容，并清楚說明免除保險人責任的條款。2.收到中華聯合財產保險股份有限公司廣東分公司簽發(fā)的保單單號：012012440189116020116000006的團體人身意外傷害險保險合同一份，包括以下資料：保險單、保單發(fā)票、保險條款、保險標的或被保險人清單。3.本人已經仔細閱讀保險條款，尤其是字體加粗部分的條款內容，并對保險公司就保險條款內容（特別是相關責任免除條款）的說明和提示完全理解，對條款內容并無異議。”，月豐公司作為投保人于2012年2月29日蓋章確認。
本院認為，黃XX的工作單位月豐公司作為投保人以包括黃XX在內的103名公司職員為被保險人，向某保險公司投保團體意外傷害保險及附加意外傷害醫(yī)療保險，某保險公司接受投保并出具了《團體人身意外傷害保險保險單》，雙方保險合同關系成立。現爭議焦點為：《團體人身意外傷害保險條款》中“在保險期間內，被保險人遭受意外傷害事故，并且該事故發(fā)生之日起180日內因該事故造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》所列殘疾之一的，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金；如第180日治療仍未結束的，按當日的身體情況進行殘疾鑒定，并據此給付殘疾保險金?！钡臈l款及《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》是否產生效力。首先，《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》相對于《道路交通事故受傷人員傷殘評定》所列殘疾情形范圍更為窄小，本案中黃XX因前述交通事故所致傷殘，中山大學法醫(yī)鑒定中心《鑒定意見書》依照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》及廣東省司法鑒定協會發(fā)布的《道標有關顱腦、脊髓及周圍神經損傷及肢體功能喪失程度評殘條文的理解與暫行規(guī)定》，評定黃XX因傷致殘等級符合道路交通事故四級、九級傷殘各一項；而依照《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》所列殘疾程度具體標準進行比對，黃XX的傷殘不屬于《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》所列殘疾。因此，《團體人身意外傷害保險條款》中的上述條款及《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》屬于減輕保險人責任的格式條款。第二，減輕保險人責任的格式條款并非當然無效。投保人月豐公司在某保險公司出具的《團體意外險種人身保險投保單（團體）》及《保險銷售事項及保單確收確認書》上均蓋章確認保險人履行了提示和明確說明義務，依照《中華人民共和國保險法》第十七條及《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第十三條的規(guī)定，《團體人身意外傷害保險條款》中的上述條款及《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》對投保人、保險人和被保險人均產生效力。某保險公司在2014年12月29日受理出具《索賠材料回執(zhí)單》，并不能證明某保險公司同意賠付50000元。經審查，一審判決并無不當，本院予以維持。綜上所述，黃XX提出上訴的理由不充分，本院予以駁回其上訴請求。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審受理費1072元，由上訴人黃XX負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　曾文莉
審　判　員　　李　斌
代理審判員　　吳　湛
二〇一五年八月二十四日
書　記　員　　劉麗霞