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（2019）浙10民終838號 財產(chǎn)保險合同糾紛 二審 民事 臺州市中級人民法院 2019-04-26

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地臨海市**。
主要負責(zé)人：王XX，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：孫XX，浙江永聯(lián)律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：楊X，浙江永聯(lián)律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：玉環(huán)阿隆建筑垃圾清運有限公司，住，住所地玉環(huán)市/div> 法定代表人：林XX，該公司總經(jīng)理。
上訴人某保險公司（以下簡稱某保險公司）因與被上訴人玉環(huán)阿隆建筑垃圾清運有限公司（以下簡稱阿隆公司）財產(chǎn)保險合同糾紛一案，不服浙江省玉環(huán)市人民法院（2018）浙1021民初7455號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年4月1日立案后，依法組成合議庭，經(jīng)征求雙方當事人同意后以庭詢談話方式不開庭進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：撤銷一審判決，依法改判上訴人不予賠償被上訴人所支付的醫(yī)療費中不屬于醫(yī)保范圍內(nèi)的費用221315.84元。事實和理由：1.上訴人提交的《機動車綜合商業(yè)保險免責(zé)事項說明書》可以證明上訴人對超出《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標準的費用部分不予賠償。一審法院認定上訴人已履行了免除保險人責(zé)任條款的明確說明義務(wù)，故保險合同中約定免責(zé)條款應(yīng)為有效。2.本案系財產(chǎn)保險合同糾紛，上訴人與被上訴人為平等主體之間的保險合同關(guān)系。上訴人根據(jù)合同條款中所約定的情形（含免責(zé)或減輕事項）綜合估算后確定并收取相應(yīng)的保險費。然一審法院卻不尊重合同當事人的約定，主觀認為上訴人不賠付超出基本醫(yī)療保險范圍的醫(yī)療費就減少了上訴人的相關(guān)義務(wù)、違反誠實信用的原則這一說法明顯不當。3.對于受害人晁素蘭，因本次交通事故受傷住院治療所花費的醫(yī)療費用只要屬于合理則均應(yīng)由被上訴人承擔(dān)，但基于上訴人與被上訴人所簽訂的保險合同的條款約定，上訴人僅對屬于國家基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標準的費用部分進行賠償也不會損害受害人的相關(guān)權(quán)益。
阿隆公司未作答辯。
阿隆公司向一審法院起訴請求：判令被告某保險公司在交通強制險和第三者責(zé)任險范圍內(nèi)向原告支付理賠款（醫(yī)藥費用）764665.78元（玉環(huán)市人民醫(yī)院住院醫(yī)療費42607.87元；溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院醫(yī)療費722057.91元）。
一審法院認定事實：2018年6月1日7時許，原告阿隆公司雇傭的司機李斌駕駛超過核定載質(zhì)量（實載21905Kg、核載8825Kg）的浙ＪXXXXX號重型自卸貨車，途徑玉環(huán)市坎門街道坎門科技園區(qū)雙輝劍公司前路口，右轉(zhuǎn)彎時碰撞并碾壓同向騎自行車的晁某，造成晁某受傷及車輛損壞的道路交通事故。同年7月3日，經(jīng)玉環(huán)縣公安局交通警察大隊作出第331021120180000098道路交通事故認定書，認定李斌駕駛超過核定載質(zhì)量的機動車右轉(zhuǎn)彎未讓同向直行車輛先行，其行為違反了車輛通過交叉路口同時被放行或者沒有交通信號控制時，左轉(zhuǎn)彎車輛應(yīng)當讓相對方向行使的直行車輛先行；右轉(zhuǎn)彎的機動車應(yīng)當讓同方向左轉(zhuǎn)彎或者直行的行人和非機動車先行。機動車載物不得超過機動車行駛證上核定的載質(zhì)量，裝載長度、寬度不得超出車廂，是導(dǎo)致此事故發(fā)生的全部作用，晁某無違法行為。李斌承擔(dān)此事故的全部責(zé)任；晁某無責(zé)任。被害人晁某因本案車禍傷于2018年6月1日至9日在玉環(huán)市人民醫(yī)院住院治療，支付住院醫(yī)療費42607.87元；6月9日至9月13日在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院治療，支付住院醫(yī)療費722057.91元。該二項費用合計764665.78元，原告阿隆公司已據(jù)實支付。另查明，浙ＪXXXXX號重型自卸貨車的所有人為原告阿隆公司，在被告某保險公司處投保機動車交通事故責(zé)任強制保險、第三者責(zé)任險責(zé)任限額150萬元的機動車商業(yè)保險，保險期間自2018年5月14日至2019年5月14日止。一審法院認為，肇事司機李斌與被害人晁某之間的涉案機動車道路交通事故事實清楚，證據(jù)確實充分，原告阿隆公司與被告某保險公司對此均無異議，予以確認。保險事故發(fā)生時，被保險人對保險標的具有保險利益的，有權(quán)向保險人請求賠償金。肇事司機李斌駕駛的浙ＪXXXXX號重型自卸貨車與被告某保險公司訂立機動車道路交通事故責(zé)任強制保險、機動車保險，且是在保險期間內(nèi)發(fā)生的道路交通事故，被告某保險公司應(yīng)當在責(zé)任限額范圍內(nèi)予以賠償或根據(jù)保險合同予以賠償。被保險人原告阿隆公司因投保的自卸貨車發(fā)生道路交通事故而向被告某保險公司請求給付保險金，并且提供了與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)證明和資料，被告某保險公司應(yīng)當承擔(dān)保險金賠付責(zé)任。故原告阿隆公司訴請被告某保險公司賠付保險金，于法有據(jù)，予以支持。本案中，被告某保險公司提供的機動車綜合商業(yè)保險條款不足以證明是原、被告之間保險合同的約定事項，應(yīng)不予采納。保險合同成立，保險人應(yīng)當及時向投保人簽發(fā)保險單，應(yīng)當載明當事人雙方約定的合同內(nèi)容。一審法院認為，在保險合同成立后簽發(fā)保險單，為保險人的法定義務(wù)。保險單載明的事項，足以證明雙方約定的合同內(nèi)容。故可認定被保險人原告阿隆公司在保險人被告某保險公司的投保機動車交通事故責(zé)任強制保險、機動車商業(yè)保險。被告某保險公司提供《機動車綜合商業(yè)保險免責(zé)事項說明書》以證明其向原告阿隆公司履行了免除保險人責(zé)任的條款的明確說明義務(wù)。原告阿隆公司辯駁，被告并無證據(jù)證實其提供的格式文本與投保人聲明中涉及的條款及內(nèi)容相一致。一審法院認為，保險人對保險合同中有關(guān)免除保險人責(zé)任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書面形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明，應(yīng)當認定保險人履行了對保險合同中免除保險人責(zé)任條款的明確說明義務(wù)。投保人對保險人履行了明確說明義務(wù)在相關(guān)文書上蓋章的形式予以確認的，應(yīng)當認定保險人履行了該項義務(wù)。本案中，被告某保險公司機動車綜合商業(yè)保險免責(zé)事項說明書末頁，“書寫：保險人已明確說明免除保險人責(zé)任條款的內(nèi)容及法律后果。投保人簽章處：阿隆公司（蓋章），日期：2018年5月14日”。盡管原告阿隆公司進行辯駁，但其沒有提供投保人聲明中涉及的條款及內(nèi)容是怎樣的情況，亦即并無證據(jù)證明保險人未履行明確說明義務(wù)，故應(yīng)當認定被告某保險公司履行了免除保險人責(zé)任條款的明確說明義務(wù)。關(guān)于免賠率問題。保險單載明的事項中，被保險人原告阿隆公司在保險人被告某保險公司的投保機動車商業(yè)保險不計免賠。而在《機動車綜合商業(yè)保險免責(zé)事項說明書》中，明確說明違反安全裝載規(guī)定的，實行10%的絕對免賠率。一審法院認為，在免責(zé)事項說明書中，明確說明“違反安全裝載規(guī)定的，實行10%的絕對免賠率”，是不能通過增加保險費，加?！安挥嬅赓r率險”擴展承保。況且違反安全裝載規(guī)定本身增加社會風(fēng)險，為道路交通安全管理規(guī)定所否定。本案中，肇事車輛超過核定載質(zhì)量運載，違反安全裝載規(guī)定，并經(jīng)特別約定，故應(yīng)當實行10%的絕對免賠率。被告某保險公司的答辯意見，并無不當，予以采納。關(guān)于非醫(yī)保用藥問題。被告某保險公司辯稱對醫(yī)療費發(fā)票中的中有221315.84元是屬非醫(yī)保醫(yī)療費（其中伙食費6721元），不予承擔(dān)。一審法院認為，國家基本醫(yī)療保險是為補償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟損失而建立的一項具有福利性的社會保險制度，而本案的保險合同是商業(yè)性保險，某保險公司按照商業(yè)性保險收取報費，卻按照國家基本醫(yī)療保險的標準理賠，明顯降低了某保險公司的風(fēng)險，減少了某保險公司的義務(wù)，限制了原告阿隆公司的權(quán)利，有悖民事活動應(yīng)當遵循誠實信用的原則。經(jīng)庭審釋明，被告某保險公司不申請醫(yī)療費合理性鑒定。故該院認為，誠如被告某保險公司所述，在保險合同約定按照基本醫(yī)療保險的標準核定醫(yī)療費用，但保險人以被保險人的醫(yī)療支出超出基本醫(yī)療保險范圍為由拒絕給付保險金，沒有法律依據(jù)。涉案醫(yī)療費并非受害人所能左右，只要是醫(yī)療所必需，應(yīng)當認定是合理性醫(yī)療費支出，也是符合被保險人在投保時對保險理賠的合理期待，被告某保險公司在責(zé)任限額范圍內(nèi)應(yīng)當承擔(dān)賠付義務(wù)。假而言之，若保險人有證據(jù)證明被保險人支出的費用超過基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標準，要求對超出部分拒絕給付保險金的，于法有據(jù)，但保險人應(yīng)當按照基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的同類醫(yī)療費用標準賠付，并且應(yīng)當對超過基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標準的費用承擔(dān)舉證證明責(zé)任。某保險公司對此不能舉證證明的，則其關(guān)于該項費用予以扣除的主張不予采納。至于被告某保險公司抗辯應(yīng)當剔除醫(yī)療費發(fā)票中的伙食費6721元。一審法院認為，原告阿隆公司在本案中僅是先訴賠付部分醫(yī)療費，故對醫(yī)療費以外的其他訴訟請求，超出了本案的審理范圍，由原告阿隆公司另訴主張，在此不作實體審理。據(jù)此，依照《中華人民共和國保險法》第十七條、第十八條、第十九條、第二十二條第一款、第六十五條第三款之規(guī)定，判決：一、限被告某保險公司于判決生效后十日內(nèi)，在機動車交通事故責(zé)任強制保險責(zé)任限額內(nèi)，支付原告玉環(huán)阿隆建筑垃圾清運有限公司醫(yī)療費損失人民幣10000元。二、限被告某保險公司于判決生效后十日內(nèi)，在機動車交通事故保險商業(yè)險責(zé)任限額內(nèi)，支付原告玉環(huán)阿隆建筑垃圾清運有限公司醫(yī)療費損失673150.3元[即（764665.78元-6721元-10000元）X（1-10%）]。三、駁回原告玉環(huán)阿隆建筑垃圾清運有限公司在保險金額絕對免賠范圍的醫(yī)療費損失74794.48元的訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的利息。一審案件受理費11379元，減半收取5689.50元，由原告玉環(huán)阿隆建筑垃圾清運有限公司負擔(dān)569.50元，被告某保險公司負擔(dān)5120元。
本院二審期間，當事人沒有提交新證據(jù)。
本院二審查明的事實與一審法院認定的事實一致。
本院認為，本案二審爭議的焦點是221315.84元非醫(yī)保費用是否應(yīng)由上訴人某保險公司承擔(dān)?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第十九條規(guī)定，保險合同約定按照基本醫(yī)療保險的標準核定醫(yī)療費用，保險人以被保險人的醫(yī)療支出超出基本醫(yī)療保險范圍為由拒絕給付保險金的，人民法院不予支持；保險人有證據(jù)證明被保險人支出的費用超過基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標準，要求對超出部分拒絕給付保險金的，人民法院應(yīng)予支持。本案二審?fù)ピ冋勗挄r，某保險公司明確表示本案醫(yī)療支出超出基本醫(yī)療保險范圍不予賠付，根據(jù)上述規(guī)定，應(yīng)不予支持。某保險公司提交的《機動車綜合商業(yè)保險免責(zé)事項說明書》第二十六條載明，“超出《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標準的費用部分，保險人不負責(zé)賠償”，顯然不能等同于超出基本醫(yī)療保險范圍不予賠償，某保險公司認為該條款即為約定非醫(yī)保費用不予賠償，與事實不符。即使某保險公司主張本案的非醫(yī)保費用超過基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標準不予賠償，但是否超過基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標準應(yīng)由某保險公司承擔(dān)舉證責(zé)任，經(jīng)一審法院釋明，某保險公司表示不申請鑒定，因此，某保險公司不能證明本案醫(yī)療費超過基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標準，其主張221315.84元非醫(yī)保費用免賠的上訴理由不能成立。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。本院依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費4620元，由某保險公司負擔(dān)。
本判決為終審判決。
審 判 長　梅海波
審 判 員　梅矯健
審 判 員　陳　茜
二〇一九年四月二十六日
代書記員　王　旖