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（2019）新22民終393號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 哈密市中級(jí)人民法院 2019-07-22

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地：哈密市**號(hào)。
負(fù)責(zé)人：張X，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：郭XX，新疆君始律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：姚XX，男，住哈密市。
委托訴訟代理人：朱XX，伊州區(qū)眾信法律服務(wù)所法律工作者。
上訴人因與被上訴人姚XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服哈密鐵路運(yùn)輸法院（2019）新7103民初56號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年6月17日立案后，依法組成合議庭，開庭進(jìn)行了審理。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人郭XX，被上訴人姚XX及其委托訴訟代理人朱XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：1、請(qǐng)求二審法院依法撤銷(2019)新7103民初56號(hào)民事判決書，發(fā)回重審或依法改判。(異議金額：24261.53元)；2、本案一審、二審訴訟費(fèi)、郵寄送達(dá)費(fèi)均由姚XX承擔(dān)。事實(shí)與理由：一審法院在審理中確定兩份駕乘人員意外險(xiǎn)保單均是姚XX自行提供，并在保單保額處明確載明賠償范圍，即團(tuán)體險(xiǎn)中醫(yī)療費(fèi)保額占比例10%，死亡傷殘賠償金占比例90%；駕乘人員意外險(xiǎn)中醫(yī)療費(fèi)保額占比例20%，死亡傷殘賠償金占比例80%。并且姚XX為九級(jí)傷殘；一審法院直接判決賠償124261.53元明顯違背意外保險(xiǎn)正常賠付的保額，明顯不合理。綜上，請(qǐng)求二審法院依法查清案件事實(shí)，公正判決。
姚XX辯稱，姚XX在某保險(xiǎn)公司處投保兩份保單，姚XX在保險(xiǎn)期間發(fā)生意外某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)予以賠償，姚XX支出的醫(yī)療費(fèi)在（2018）新22刑終90號(hào)刑事判決書已經(jīng)認(rèn)定為139597元，傷殘賠償金129255元，139597元的20%系27919.4元，129255元的90%系116329.5元，合計(jì)144289元，一審判決的124261.53元沒有超出這個(gè)賠付的范圍。一審認(rèn)定事實(shí)清楚，請(qǐng)求二審法院駁回上訴，維持原判。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：姚XX于2015年11月25日在某保險(xiǎn)公司購買機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)一份，保險(xiǎn)內(nèi)容為：意外身故、殘疾給付，意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額100000元，每次事故門、急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%，保險(xiǎn)人給付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金不超過保險(xiǎn)金額的20%，保險(xiǎn)人累計(jì)給付的各項(xiàng)保險(xiǎn)金以保險(xiǎn)金額為限。保險(xiǎn)期間為自2015年11月26日零時(shí)起至2016年11月25日二十四時(shí)止。2015年12月14日，哈密疆盛運(yùn)輸有限公司在某保險(xiǎn)公司購買了團(tuán)體機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人共78人，保障內(nèi)容為：意外身故、殘疾給付，意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額300000元，每次事故門、急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%，保險(xiǎn)人給付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金不超過保險(xiǎn)金額的10%，保險(xiǎn)人累計(jì)給付的各項(xiàng)保險(xiǎn)金以保險(xiǎn)金額為限。保險(xiǎn)期間為自2015年12月15日零時(shí)起至2016年12月14日二十四時(shí)止，姚XX為該保險(xiǎn)的第33位被保險(xiǎn)人。2016年9月12日，姚XX駕駛車輛發(fā)生交通事故，致使車輛受損、人員受傷。2018年8月10日，巴里坤縣人民法院就此交通事故作出(2018)新2201刑初57號(hào)刑事附帶民事判決，該案經(jīng)上訴審理，哈密市中級(jí)人民法院于2018年12月5日作出(2018)新22刑終90號(hào)刑事附帶民事判決，該判決已生效。該判決認(rèn)定：姚XX左下肢損傷的傷殘等級(jí)為9級(jí)一處、10級(jí)一處，姚XX所有損失共計(jì)534205.1元，其中包括醫(yī)療費(fèi)139597元、傷殘賠償金129255元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)925元、營養(yǎng)費(fèi)10950元、護(hù)理費(fèi)78167元、誤工費(fèi)135864元、交通費(fèi)9839.5元、住宿費(fèi)8813元、鑒定費(fèi)2180元、殘疾輔助器具費(fèi)及復(fù)印費(fèi)756.6元、施救費(fèi)7500元、修理費(fèi)8710元、評(píng)估費(fèi)648元、停車費(fèi)1000元.判決侵權(quán)人所投保的保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)的限額內(nèi)賠償姚XX經(jīng)濟(jì)損失120000元，侵權(quán)人賠償姚XX扣除交強(qiáng)險(xiǎn)限額內(nèi)賠償?shù)?20000元剩余款414205.1元的70%，即289973.57元。在此次交通事故中，姚XX自行承擔(dān)了30%的經(jīng)濟(jì)損失，即124216.53元。姚XX多次到某保險(xiǎn)公司要求理賠，某保險(xiǎn)公司至今未予理賠。對(duì)于某保險(xiǎn)公司在庭審中提供的機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)條款(網(wǎng)上打印版)，欲證明被保險(xiǎn)人遭受意外損害事故應(yīng)按照人身保險(xiǎn)殘疾程度比例進(jìn)行賠償，姚XX是9級(jí)傷殘一處、10級(jí)傷殘一處，傷殘程度不同僅給付較高部分，9級(jí)傷殘系數(shù)是20%的事實(shí)，因某保險(xiǎn)公司僅向本院提供該條款的網(wǎng)上打印版，且未能在法定期限內(nèi)向本院提供就此內(nèi)容向姚XX、哈密疆盛運(yùn)輸有限責(zé)任公司解釋說明上述條款內(nèi)容的證據(jù)，某保險(xiǎn)公司僅用該證據(jù)無法證實(shí)其向投保人姚XX、哈密疆盛運(yùn)輸有限責(zé)任公司履行保險(xiǎn)條款的提示或者明確說明義務(wù)，故原審對(duì)該證據(jù)不予認(rèn)定。
一審法院認(rèn)為，某保險(xiǎn)公司分別與姚XX、哈密疆盛運(yùn)輸有限責(zé)任公司簽訂的兩份保險(xiǎn)合同，內(nèi)容不違反法律、行政法規(guī)強(qiáng)制性規(guī)定，系各方當(dāng)事人真實(shí)意思表示，合同合法有效，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)依照約定全面履行合同義務(wù)。本案中，姚XX在交通事故中受傷，符合保險(xiǎn)合同約定的意外傷害情形，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)依照保險(xiǎn)合同約定，履行保險(xiǎn)金給付義務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)其提供的格式條款的內(nèi)容進(jìn)行說明，對(duì)于保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)責(zé)任人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作出提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。同時(shí)，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險(xiǎn)法>若干問題的解釋(二)》第十一條的規(guī)定，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)以足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志對(duì)保險(xiǎn)合同中有關(guān)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款作出提示，并對(duì)相關(guān)概念、內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明。保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，依法應(yīng)認(rèn)定為“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。庭審中，某保險(xiǎn)公司并無證據(jù)證明其已就殘疾保險(xiǎn)金給付比例等條款的相關(guān)概念、內(nèi)容及法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的明確說明。因此，應(yīng)認(rèn)定某保險(xiǎn)公司未盡到法律規(guī)定的提示和明確說明義務(wù)，故保險(xiǎn)合同關(guān)于保險(xiǎn)金給付比例的條款不產(chǎn)生效力，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)支付姚XX殘疾保險(xiǎn)金、醫(yī)療保險(xiǎn)金。另，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第四十六條規(guī)定，被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者請(qǐng)求賠償。本案涉案兩份保險(xiǎn)所投意外傷害險(xiǎn)是人身保險(xiǎn)，人身保險(xiǎn)是可以重復(fù)投保并獲賠的險(xiǎn)種，故對(duì)某保險(xiǎn)公司提出的理賠金額要扣除交強(qiáng)險(xiǎn)賠付以及事故主要責(zé)任人承擔(dān)70%的比例的辯稱不予采納。綜上所述，姚XX在保險(xiǎn)期間內(nèi)受傷，并造成9級(jí)傷殘一處、10級(jí)傷殘一處，該傷害屬于某保險(xiǎn)公司承保范圍，某保險(xiǎn)公司對(duì)該事實(shí)無異議，對(duì)因受傷引起的醫(yī)療費(fèi)用總額亦無異議。本案涉案兩份保險(xiǎn)所投意外傷害險(xiǎn)是人身保險(xiǎn)，人身保險(xiǎn)是可以重復(fù)投保并獲賠的險(xiǎn)種，而所投意外傷害險(xiǎn)中醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)則具有財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的性質(zhì)，應(yīng)適用補(bǔ)差原則。姚XX要求判令某保險(xiǎn)公司賠償醫(yī)療費(fèi)、傷殘賠償金共計(jì)124261.53元的訴訟請(qǐng)求未超過投保的兩份保險(xiǎn)限額，故對(duì)姚XX的訴訟請(qǐng)求予以支持。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條、第十七條、第四十六條，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險(xiǎn)法>若干問題的解釋(二)》第九條第一款、第十一條第一款，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條規(guī)定，遂判決：被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)向原告姚XX給付保險(xiǎn)金124261.53元。本案案件受理費(fèi)減半收取1392.62元，郵寄送達(dá)費(fèi)用30元(原告姚XX均已交納)，均由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)，于本判決生效之日起十日內(nèi)給付原告姚XX。
二審中，當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。二審查明的事實(shí)與一審查明的事實(shí)一致。
本院認(rèn)為，某保險(xiǎn)公司與姚XX、哈密疆盛運(yùn)輸有限責(zé)任公司簽訂兩份機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)合同的事實(shí)，雙方均無異議，本院予以確認(rèn)。姚XX作為人身保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人，在發(fā)生保險(xiǎn)條款約定的保險(xiǎn)事故時(shí)，作為保險(xiǎn)人的某保險(xiǎn)公司理應(yīng)按合同約定履行賠付保險(xiǎn)金的義務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，保險(xiǎn)條款約定的比例賠付條款，可以認(rèn)定為免除保險(xiǎn)人責(zé)任的格式條款。對(duì)于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的格式條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，保險(xiǎn)人對(duì)其履行了明確的說明義務(wù)應(yīng)負(fù)舉證責(zé)任。某保險(xiǎn)公司無證據(jù)證明其已就給付比例等相關(guān)條款向投保人作出常人能夠理解的明確說明。因此，某保險(xiǎn)公司關(guān)于給付比例的免責(zé)條款對(duì)姚XX不發(fā)生法律效力。哈密市中級(jí)人民法院（2018）新22刑終90號(hào)刑事附帶民事判決書認(rèn)定姚XX各項(xiàng)損失共計(jì)534205.1元，其中醫(yī)療費(fèi)139597元、傷殘賠償金129255元。姚XX要求某保險(xiǎn)公司賠償醫(yī)療費(fèi)、傷殘賠償金124261.53元的訴訟請(qǐng)求未超過兩份保單的限額。某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)406.0元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　朱　瀅
審判員　張曉麗
審判員　王　剛
二〇一九年七月二十二日
書記員　羅春婷