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（2018）津01民終9290號(hào) 責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 天津市第一中級(jí)人民法院 2019-02-18

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地天津市河西區(qū)-2201。
主要負(fù)責(zé)人：熊XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：姚XX，北京煒衡（天津）律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：天津大強(qiáng)鋼鐵有限公司，住所地天津市靜海區(qū)。
法定代表人：桑XX，經(jīng)理。
委托訴訟代理人：孫X，天津金匙律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人天津大強(qiáng)鋼鐵有限公司(以下簡(jiǎn)稱大強(qiáng)公司)責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服天津市靜海區(qū)人民法院（2018）津0118民初4506號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年11月22日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：撤銷一審判決，依法改判駁回被上訴人大強(qiáng)公司的一審全部訴訟請(qǐng)求；一、二審訴訟費(fèi)由被上訴人大強(qiáng)公司承擔(dān)。事實(shí)和理由：一審法院認(rèn)定基本事實(shí)不清，適用法律錯(cuò)誤。本案是保險(xiǎn)合同糾紛，并非工傷待遇糾紛，根據(jù)合同條款，保險(xiǎn)人承擔(dān)的是傷殘比例賠償責(zé)任，并不是依據(jù)勞動(dòng)仲裁的裁決書進(jìn)行賠償。請(qǐng)二審法院查明工傷和賠償?shù)氖聦?shí)，依法改判。
大強(qiáng)公司辯稱，不同意上訴人的上訴請(qǐng)求。一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確。請(qǐng)求駁回上訴，維持原判。
大強(qiáng)公司向一審法院起訴請(qǐng)求:依法判令某保險(xiǎn)公司立即向大強(qiáng)公司支付保險(xiǎn)賠付款111703元，其中住院伙食補(bǔ)助費(fèi)3850元、護(hù)理費(fèi)1500元、仲裁裁決106353元，本案訴訟費(fèi)由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2016年12月29日，大強(qiáng)公司作為被保險(xiǎn)人，與某保險(xiǎn)公司簽訂《雇主責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)單》一份，保單號(hào)為P0103351（SWE），保險(xiǎn)期限自2016年12月30日起至2017年12月29日止,保費(fèi)為240000元，被保險(xiǎn)雇員工種為工人，雇員人數(shù)為300人，本保險(xiǎn)為不記名投保。雙方在保險(xiǎn)合同中特別約定：意外傷殘、死亡每人最高賠償限額為人民幣300000元,意外事故導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用賠償限額為人民幣50000元，意外醫(yī)療免賠額每人每次事故100元，意外醫(yī)療報(bào)銷比例為90%。本保險(xiǎn)承保被保險(xiǎn)人依法對(duì)其雇員進(jìn)行的工傷賠償項(xiàng)目及賠償金額，賠償項(xiàng)目包括：死亡賠償、傷殘賠償、醫(yī)療費(fèi)賠償、誤工費(fèi)賠償、住院伙食補(bǔ)助賠償、陪伴費(fèi)用、殘疾用具或假肢費(fèi)用賠償、交通費(fèi)住宿費(fèi)賠償、法律費(fèi)用賠償?shù)?。傷殘賠償項(xiàng)目包括：一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)等；賠償金額為一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)的總和。意外事故導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用：擴(kuò)展合理且必需的非醫(yī)保用藥。關(guān)于傷殘、死亡案件的保險(xiǎn)索賠，被保險(xiǎn)人及雇員須取得勞動(dòng)部門出具的《工傷認(rèn)定決定書》。傷殘賠償以勞動(dòng)仲裁調(diào)解書或法院判決書最終裁定賠償金額賠付，條款中傷殘等級(jí)賠償限額比例與勞動(dòng)仲裁調(diào)解書或法院判決書相左的，賠償金額以勞動(dòng)仲裁調(diào)解書或法院判決書最終裁定賠償金額為準(zhǔn)，以保單賠償限額為限。保險(xiǎn)人承保被保險(xiǎn)人支付受傷雇員住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，保險(xiǎn)人按照被保險(xiǎn)人受傷雇員住院天數(shù)進(jìn)行賠償，每天賠償人民幣50元。保險(xiǎn)人承保被保險(xiǎn)人支付陪伴費(fèi)，保險(xiǎn)人按照被保險(xiǎn)人受傷雇員住院天數(shù)進(jìn)行賠償，每天賠償人民幣50元，最高不超過30天，該項(xiàng)費(fèi)用僅限于賠付傷殘賠償案件，該項(xiàng)賠償僅限于1人陪伴。合同中還對(duì)雙方其他的權(quán)利義務(wù)進(jìn)行了約定。合同簽訂后，大強(qiáng)公司依約交納保費(fèi)。
2017年1月27日，大強(qiáng)公司雇員薛剛在工作中致傷，于事故當(dāng)天首診在天津市靜海區(qū)中醫(yī)醫(yī)院入院治療，共計(jì)住院77天，其傷情診斷為雙下肢燒傷III度8%，跟骨骨折。2017年7月26日，經(jīng)天津市靜海區(qū)人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定，薛剛工作中致傷情況屬實(shí)，屬于工傷情形，停工留薪期為8個(gè)月（2017年1月27日至2017年9月26日）。2017年11月29日，天津市靜海區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)出具津靜鑒字（2017）2051號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書，鑒定薛剛雙下肢燙傷二度面積約8%，遺留燙傷疤痕面積約3%。右跟骨骨折，骨折行石膏外固定，定為傷殘九級(jí)。2018年4月12日，薛剛因工傷待遇事宜向天津市靜海區(qū)勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)提起申請(qǐng)，經(jīng)該仲裁委員會(huì)津靜勞人仲裁字（2018）第0360號(hào)仲裁裁決書裁決，大強(qiáng)公司一次性支付薛剛一次性傷殘補(bǔ)助金28431元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金21060元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金31590元、停工留薪期工資25272元，以上合計(jì)人民幣106353元，扣除大強(qiáng)公司已經(jīng)支付的2000元，再支付薛剛?cè)嗣駧?04353元。該仲裁裁決書還查明如下事實(shí)：“申請(qǐng)人薛剛傷后被申請(qǐng)人大強(qiáng)公司除支付醫(yī)療費(fèi)外，另支付其生活費(fèi)2000元，申請(qǐng)人薛剛傷愈后未回廠上班，于2018年3月2日以郵寄形式提出辭職，且被申請(qǐng)人大強(qiáng)公司已經(jīng)簽收。申請(qǐng)人薛剛工作期間被申請(qǐng)人大強(qiáng)公司未為申請(qǐng)人繳納社會(huì)保險(xiǎn)”。2018年5月21日，大強(qiáng)公司將104353元賠償款經(jīng)中國(guó)農(nóng)業(yè)銀行股份有限公司天津分行清算中心如數(shù)轉(zhuǎn)賬支付給薛剛。薛剛為大強(qiáng)公司出具收條兩份，證明大強(qiáng)公司共計(jì)兩次分別于2017年4月13日、2018年5月21日給付薛剛2000元和104353元。
大強(qiáng)公司于庭審后向一審法院提交了保單號(hào)為P0103351（SWE）《雇主責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)單》原件一份，對(duì)于該證據(jù)，某保險(xiǎn)公司庭審中表示，同意由法院來核實(shí)認(rèn)定，不再開庭質(zhì)證。
一審法院認(rèn)為，大強(qiáng)公司與某保險(xiǎn)公司簽訂的《雇主責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)單》，系雙方真實(shí)意思表示，為合法有效合同，予以確認(rèn)。合同訂立后，雙方應(yīng)按照合同約定履行各自義務(wù)，大強(qiáng)公司依約交納了保險(xiǎn)費(fèi)用，其職工薛剛在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故，大強(qiáng)公司要求某保險(xiǎn)公司按保險(xiǎn)合同約定進(jìn)行理賠，不違反法律規(guī)定，予以支持。因天津市靜海區(qū)人力資源和社會(huì)保障局已依法確認(rèn)薛剛為工傷，天津市靜海區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定薛剛傷情為傷殘九級(jí)，并確定停工留薪期8個(gè)月，天津市靜海區(qū)勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)仲裁大強(qiáng)公司支付薛剛工傷各項(xiàng)損失共106353元，以上結(jié)論具有合法性、客觀性與真實(shí)性，能夠證實(shí)薛剛實(shí)際損失情況，某保險(xiǎn)公司未向一審法院提供足以推翻上述結(jié)論的相關(guān)證據(jù)，故該公司應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)合同約定的賠償范圍內(nèi)予以賠償。
關(guān)于傷殘賠償一節(jié)，根據(jù)保險(xiǎn)合同中特別約定第12條內(nèi)容：“傷殘賠償以勞動(dòng)仲裁調(diào)解書或法院判決書最終裁定賠償金額賠付，條款中傷殘等級(jí)賠償限額比例與勞動(dòng)仲裁調(diào)解書或法院判決書相左的，賠償金額以勞動(dòng)仲裁調(diào)解書或法院判決書最終裁定賠償金額為準(zhǔn)，以保單賠償限額為限”。故本案賠償依據(jù)應(yīng)以特別約定作為賠償依據(jù)。因天津市靜海區(qū)勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)出具的仲裁裁決書已確定賠償項(xiàng)目為一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪期工資，且大強(qiáng)公司已實(shí)際賠付雇員薛剛，故大強(qiáng)公司主張的上述賠償項(xiàng)目符合保險(xiǎn)合同特別約定的內(nèi)容，予以支持。關(guān)于大強(qiáng)公司主張的住院伙食補(bǔ)助費(fèi)及陪伴費(fèi)，因保險(xiǎn)合同中均有約定，依據(jù)合同約定支持大強(qiáng)公司住院伙食補(bǔ)助費(fèi)3850元（77天×每天50元）、陪伴費(fèi)1500元（30天×每天50元）。綜上所述，依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條、第十四條，《最高人民法院關(guān)于適用的解釋》第九十條之規(guī)定，判決：“被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效后十日內(nèi)給付原告天津大強(qiáng)鋼鐵有限公司保險(xiǎn)理賠金共計(jì)111703元（含住院伙食補(bǔ)助費(fèi)3850元、陪伴費(fèi)1500元、仲裁裁決工傷損失106353元）。如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)1258元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)”。
二審中，當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。本院審理查明的事實(shí)與一審法院一致，本院對(duì)一審法院查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
經(jīng)本院主持調(diào)解，雙方當(dāng)事人各執(zhí)己見，未能達(dá)成調(diào)解協(xié)議。
本院認(rèn)為，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為上訴人某保險(xiǎn)公司應(yīng)賠償被上訴人大強(qiáng)公司保險(xiǎn)金的數(shù)額問題。大強(qiáng)公司與某保險(xiǎn)公司簽訂的《雇主責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)單》，系雙方真實(shí)意思表示，合法有效。被上訴人大強(qiáng)公司職工薛剛在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故，上訴人某保險(xiǎn)公司應(yīng)在保險(xiǎn)合同約定的責(zé)任范圍內(nèi)承擔(dān)支付保險(xiǎn)金的責(zé)任。天津市靜海區(qū)人力資源和社會(huì)保障局已依法確認(rèn)薛剛為工傷，并出具了《認(rèn)定工傷決定書》，現(xiàn)上訴人某保險(xiǎn)公司對(duì)工傷事實(shí)不認(rèn)可，但未提交證據(jù)反駁《認(rèn)定工傷決定書》的真實(shí)性，上訴人某保險(xiǎn)公司不予賠償?shù)纳显V理由無證據(jù)支持。關(guān)于雇員傷殘賠償金額問題，根據(jù)雙方保險(xiǎn)合同約定，傷殘賠償金額為一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)的總和，現(xiàn)上訴人主張停工留薪期工資不在賠償范圍，但雙方在保險(xiǎn)合同中約定誤工費(fèi)屬于賠償范圍，并約定傷殘賠償以勞動(dòng)仲裁調(diào)解書或法院判決書最終裁定賠償金額賠付，條款中傷殘等級(jí)賠償限額比例與勞動(dòng)仲裁調(diào)解書或法院判決書相左的，賠償金額以勞動(dòng)仲裁調(diào)解書或法院判決書最終裁定賠償金額為準(zhǔn)，以保單賠償限額為限。天津市靜海區(qū)勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)出具的仲裁裁決書已確定賠償項(xiàng)目為一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪期工資，故上訴人不同意按照仲裁裁決進(jìn)行賠償沒有事實(shí)及法律依據(jù)，不予支持?，F(xiàn)被上訴人大強(qiáng)公司已將仲裁裁決的賠償數(shù)額實(shí)際賠付雇員薛剛，被上訴人大強(qiáng)公司主張的賠償項(xiàng)目符合保險(xiǎn)合同的約定，予以支持。
綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求均不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百六十九條第一款、第一百七十條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)2534元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長(zhǎng)　李　權(quán)
代理審判員　豆　艷
代理審判員　劉　芳
二〇一九年二月十八日
法官　助理　孔嬌陽
書　記　員　張　磊