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（2018）湘07民終567號 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 常德市中級人民法院 2018-06-04

上訴人（原審被告）：甲保險(xiǎn)公司，住所地湖南省桃源縣漳江鎮(zhèn)二里崗社區(qū)。
主要負(fù)責(zé)人：曹XX，該營銷服務(wù)部總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：邱X，男，乙保險(xiǎn)公司員工。
被上訴人（原審原告）：張XX，男，漢族，村民，住湖南省桃源縣。
委托訴訟代理人：劉XX，桃源縣弘義法律服務(wù)所法律工作者。
上訴人因與被上訴人張XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服湖南省桃源縣人民法院（2017）湘0725民初2694號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年4月18日立案后，依法組成合議庭，公開開庭進(jìn)行了審理。上訴人甲保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人邱X、被上訴人張XX及其委托訴訟代理人劉XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
甲保險(xiǎn)公司上訴請求：撤銷一審判決，改判甲保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償款10000元。事實(shí)和理由：一、事故受害人張XX的傷情參照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》評定，并不構(gòu)成傷殘等級，一審判決甲保險(xiǎn)公司賠償張XX意外傷害殘疾保險(xiǎn)金5000元不合理，本案應(yīng)當(dāng)對張XX的傷情是否構(gòu)成傷殘重新進(jìn)行鑒定。二、被保險(xiǎn)人張XX已從其他途徑獲得醫(yī)療費(fèi)賠償，根據(jù)保險(xiǎn)補(bǔ)償原則，保險(xiǎn)人不應(yīng)重復(fù)賠償，一審判決甲保險(xiǎn)公司賠償張XX意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金5000元亦不合理。
張XX辯稱，一、張XX的傷殘鑒定是交警部門委托有資質(zhì)的司法鑒定機(jī)構(gòu)根據(jù)《人體損傷致殘程度分級》標(biāo)準(zhǔn)所作出，鑒定程序合法，結(jié)論客觀公正，應(yīng)當(dāng)作為定案依據(jù)采信。二、甲保險(xiǎn)公司所提出的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》系行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，且是2013年頒發(fā)的，其法律效力低于兩高三部于2017年頒布的《人體損傷致殘程度分級》，一審判決依照傷殘鑒定結(jié)論所作判決合理合法。三、張XX在一審中提交了11360.85元的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)，該醫(yī)療費(fèi)均是張XX自己支付的費(fèi)用，并沒有任何單位和個(gè)人為張XX支出過任何費(fèi)用，因此本案并不存在醫(yī)療費(fèi)重復(fù)賠償?shù)膯栴}。請求二審駁回上訴，維持原判。
張XX向一審法院起訴請求：判令甲保險(xiǎn)公司賠償張XX損失10000元，并承擔(dān)案件訴訟費(fèi)用。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2017年5月19日，張XX在甲保險(xiǎn)公司投保了平安個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)（B）款，其中意外傷害身故和殘疾的保險(xiǎn)賠付金額最高為50000元，意外傷害醫(yī)療的保險(xiǎn)賠付金額最高為5000元，保險(xiǎn)費(fèi)220元，保險(xiǎn)期間自2017年5月19日零時(shí)起至2018年5月18日24時(shí)止。2017年9月5日，張XX駕駛普通二輪摩托車，搭乘案外人左華嬌、馮衛(wèi)兵，從桃源縣牛車河鎮(zhèn)丁家坪居委會沙漠界組駛往牛車河鎮(zhèn)墟場，途中與李運(yùn)來駕駛的渝B99x**號小型客車發(fā)生碰撞，造成張XX受傷、兩車受損的交通事故。經(jīng)桃源縣公安局交通警察大隊(duì)《道路交通事故重新認(rèn)定書》認(rèn)定，張XX負(fù)事故的主要責(zé)任，李運(yùn)來負(fù)事故次要責(zé)任。張XX受傷后先后在桃源縣牛車河鎮(zhèn)衛(wèi)生院、桃源縣中醫(yī)院、桃源縣人民醫(yī)院進(jìn)行治療，共支出醫(yī)療費(fèi)11360.85元。受交警部門委托，常德市信源司法鑒定所對張XX的傷情作出如下鑒定結(jié)論：張XX多處軟組織挫傷，左眶骨及顴骨骨折，左5、6、7肋骨折，胸腔積液，左脛腓骨骨折，左膝半月板損傷并左膝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，評定為十級傷殘。另查明，《平安個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)（B款）條款》第五條第二款傷殘保險(xiǎn)責(zé)任中約定：“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》所列傷殘之一的，保險(xiǎn)人按該表所列給付比例乘以意外傷害保險(xiǎn)金額給付傷殘保險(xiǎn)金?！钡谌钺t(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任中約定：“被保險(xiǎn)人如果已從其他途徑獲得補(bǔ)償，則保險(xiǎn)人只承擔(dān)合理醫(yī)療費(fèi)用剩余部分的保險(xiǎn)責(zé)任。”
一審法院認(rèn)為，張XX與甲保險(xiǎn)公司訂立的人身意外傷害保險(xiǎn)合同是雙方的真實(shí)意思表示，不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定合法有效。張XX作為保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人，依法享有保險(xiǎn)利益。甲保險(xiǎn)公司認(rèn)為依照《平安個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)（B款）條款》第五條第三款的約定，如果張XX已從其他途徑獲得醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償，則保險(xiǎn)公司只應(yīng)對醫(yī)療費(fèi)的剩余部分承擔(dān)責(zé)任。一審法院認(rèn)為，該條款系免責(zé)條款，甲保險(xiǎn)公司未作出足以引起投保人注意的提示，也未提供證據(jù)證實(shí)已向投保人進(jìn)行了充分的告知和說明，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定，該條款對被保險(xiǎn)人張XX不產(chǎn)生法律效力。甲保險(xiǎn)公司對常德市信源司法鑒定所作出的《司法鑒定意見書》提出異議，認(rèn)為依據(jù)《平安個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)（B款）條款》第五條第二款約定，應(yīng)當(dāng)按照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》對張XX的傷殘等級進(jìn)行重新鑒定。一審法院認(rèn)為，該條款為格式條款，甲保險(xiǎn)公司未證明已對條款內(nèi)容盡到了合理的提示及說明義務(wù)，且本案的鑒定意見書是由交警部門委托具有鑒定資質(zhì)的機(jī)構(gòu)依據(jù)《人體損傷致殘程度分級》作出的，該鑒定標(biāo)準(zhǔn)是由最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部和司法部共同發(fā)布施行的，旨在統(tǒng)一各領(lǐng)域的人體傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)，法律效力更高，甲保險(xiǎn)公司也未提供證據(jù)證明該鑒定意見書的結(jié)論存在不合理之處，故對甲保險(xiǎn)公司的抗辯意見不予采納。張XX的傷情經(jīng)鑒定構(gòu)成十級傷殘，按照保險(xiǎn)合同約定，其應(yīng)獲得意外傷害殘疾保險(xiǎn)金5000元、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金5000元，共計(jì)10000元。張XX的訴訟請求有事實(shí)和法律依據(jù)，對其請求予以支持。一審法院判決：甲保險(xiǎn)公司支付張XX保險(xiǎn)理賠款10000元。上述賠償款限于本判決生效后十日內(nèi)履行（可直接匯入戶名：張XX；開戶行：湖南省農(nóng)村信用社聯(lián)合社；賬號：623090181801786xxxx）。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)50元，減半收取25元，由甲保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
二審期間，雙方當(dāng)事人均未向本院提交新的證據(jù)。
本院二審查明：中國平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司所制訂的《平安個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)（B款）條款》系2014年版本，條款中第五條第二款所涉《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》系行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。在本案二審審理期間，甲保險(xiǎn)公司向本院提交了《重新鑒定申請書》，申請對張XX的傷殘等級按照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行重新鑒定。本案其他事實(shí)與一審法院認(rèn)定事實(shí)一致，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案爭議焦點(diǎn)之一是常德市信源司法鑒定所作出的《司法鑒定意見書》能否作為認(rèn)定張XX構(gòu)成傷殘的依據(jù)予以采信，對于甲保險(xiǎn)公司的重新鑒定申請應(yīng)否予以支持；爭議焦點(diǎn)之二是甲保險(xiǎn)公司是否應(yīng)當(dāng)支付張XX意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金5000元。
關(guān)于焦點(diǎn)一，常德市信源司法鑒定所系專業(yè)的人傷鑒定結(jié)構(gòu)，其受交警部門委托，依法對張XX的傷殘等級進(jìn)行評定并作出了《司法鑒定意見書》，該鑒定是依據(jù)張XX在桃源縣人民法院、桃源縣中醫(yī)院的診療病歷資料、CT片等檢材并結(jié)合對被鑒定人現(xiàn)場檢查后所作出，鑒定程序合法，鑒定依據(jù)充分，所作鑒定結(jié)論具有客觀性和公正性，可以作為本案認(rèn)定張XX構(gòu)成傷殘的依據(jù)予以采信。張XX的傷情經(jīng)鑒定已構(gòu)成十級傷殘，根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，甲保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)支付其意外傷害殘疾保險(xiǎn)金5000元。甲保險(xiǎn)公司雖對鑒定適用的標(biāo)準(zhǔn)提出異議，認(rèn)為應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)條款約定適用《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行鑒定，但該標(biāo)準(zhǔn)系行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，且施行時(shí)間是在最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部共同發(fā)布的《人體損傷致殘程度分級》之前，在《人體損傷致殘程度分級》2017年1月1日頒布施行之后，各領(lǐng)域就人體傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)已歸于統(tǒng)一，即均按《人體損傷致殘程度分級》進(jìn)行人體傷殘?jiān)u定。甲保險(xiǎn)公司既未舉證證實(shí)就保險(xiǎn)條款內(nèi)容已向投保人張XX履行了提示或說明義務(wù)，也無充分依據(jù)否定該鑒定結(jié)論的效力，對其重新鑒定的申請本院不予支持。
關(guān)于焦點(diǎn)二，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定：“對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”同時(shí)，《中華人民共和國合同法》第四十條規(guī)定：“格式條款具有本法第五十二條和第五十三條規(guī)定情形的，或者提供格式條款一方免除其責(zé)任、加重對方責(zé)任、排除對方主要權(quán)利的，該條款無效。”雖然甲保險(xiǎn)公司所提供的保險(xiǎn)合同作出了“被保險(xiǎn)人如果已從其他途徑獲得補(bǔ)償，則保險(xiǎn)人只承擔(dān)合理醫(yī)療費(fèi)用剩余部分的保險(xiǎn)責(zé)任”的約定，但在該條款中甲保險(xiǎn)公司免除了自己所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，加重了投保人張XX的責(zé)任，在甲保險(xiǎn)公司沒有證據(jù)證實(shí)其已向投保人張XX對條款內(nèi)容作出充分釋明的情況下，依照上述法律規(guī)定，該免責(zé)條款無效，對保險(xiǎn)雙方均不發(fā)生法律約束力。此外，甲保險(xiǎn)公司提出張XX已從其他途徑獲得醫(yī)療費(fèi)賠償，但對該主張亦未舉證予以證實(shí)。因此，本案中甲保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)支付張XX意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金5000元。
綜上所述，甲保險(xiǎn)公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回。一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。據(jù)此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)50元，由甲保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長　　李　浚
審　判　員　　詹險(xiǎn)峰
代理審判員　　張　利
二〇一八年六月四日
書　記　員　　方　芳