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（2018）黔03民終5901號 人身保險合同糾紛 二審 民事 遵義市中級人民法院 2018-11-02

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地赤水市赤水大道金赤世家A區(qū)。統(tǒng)一社會信用代碼91520381780154XXXX。
負(fù)責(zé)人：呂XX，經(jīng)理。
委托訴訟代理人：胡X，公司員工。
被上訴人（原審原告）：張XX，女，漢族，戶籍地四川省合江縣，現(xiàn)住四川省合江縣。
上訴人因與被上訴人張XX人身保險合同糾紛一案，不服貴州省赤水市人民法院（2018）黔0381民初1506號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年10月12日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人某保險公司上訴請求撤銷一審判決。事實和理由：一、根據(jù)合同約定，被保險人的殘疾評定應(yīng)當(dāng)適用《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》，而被上訴人的殘疾程度不在其列，請求依照合同約定對張XX的傷殘重新進(jìn)行鑒定。二、根據(jù)合同約定，被上訴人沒有提交負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)的監(jiān)管部門或建設(shè)行政主管部門出具的事故調(diào)查報告和安全事故證明文件，上訴人不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。三、被上訴人的醫(yī)療費應(yīng)當(dāng)適用補(bǔ)償原則，上訴人不應(yīng)賠償該部分。
被上訴人張XX未提交書面答辯意見。
被上訴人張XX向一審法院起訴請求：1、判決被告賠償原告醫(yī)療費、殘疾賠償金、誤工、住院伙食補(bǔ)助費、護(hù)理費營養(yǎng)費、后續(xù)治療費、精神撫慰金、鑒定費、被扶養(yǎng)人生活費等共計123543.61元。2、訴訟費由被告承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實：貴州鋼建工程有限公司承建了黔北明珠文化城產(chǎn)業(yè)園的拆遷安置房建設(shè)。貴州鋼建工程有限公司在被告某保險公司按工程造價，為黔北明珠文化城安置房（二期）建設(shè)項目工地的50名施工人員投保了建筑工地施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險（B款）和附加短期意外傷害醫(yī)療保險。保險限額分別為60萬元/人和5萬元/人。意外醫(yī)療每人每次事故扣除100元免賠后按80%比例給付。雙方還特別約定：1、施工單位發(fā)生生產(chǎn)安全事故造成人員傷亡的，必須由負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)的監(jiān)管部門或建設(shè)行政主管部門出具事故調(diào)查報告和安全事故證明文件。2、每人殘疾限額為20萬，實際殘疾賠償限額按照條款所附殘疾比例表進(jìn)行相應(yīng)賠付（傷殘程度第十級對應(yīng)的保險金給付比例為10%）。保險期限為：2017年4月7日至2017年10月6日。2017年9月14日，在黔北明珠文化城安置房（二期）建設(shè)項目工地從事小工工作的張XX站在鑲板上打掃外墻衛(wèi)生時，墜入二樓安全網(wǎng)受傷。經(jīng)赤水市人民醫(yī)院診斷為：左側(cè)第8、9肋骨及右側(cè)肋骨骨折；左肺挫傷、左側(cè)氣胸、腦震蕩、頭皮裂傷、雙側(cè)胸腔積液、腰3/4、4/5椎間盤突出，胸腰椎多發(fā)橫突骨折。10月17日，原告出院，共產(chǎn)生醫(yī)療費15621.33元。同年10月31日經(jīng)瀘州科正司法鑒定中心鑒定，張XX所受損傷構(gòu)成10級傷殘。2018年4月2日赤水市人民法院作出（2018）黔0381民初401號民事判決，判決由貴州鋼建工程有限公司賠償張XX醫(yī)療費、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補(bǔ)助費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、后續(xù)治療費、精神撫慰金、鑒定費、被扶養(yǎng)人生活費共計124043.61元。
一審法院認(rèn)為，貴州鋼建工程有限公司與某保險公司簽訂的《人身保險單》是雙方真實意思，未違反法律禁止性規(guī)定，合同合法有效。保單上約定的保障內(nèi)容是意外傷害及意外醫(yī)療。雖然保險合同有“施工單位發(fā)生生產(chǎn)安全事故造成人員傷亡的，必須由負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)的監(jiān)管部門或建設(shè)行政主管部門出具事故調(diào)查報告和安全事故證明文件”約定，但沒有約定調(diào)查報告和安全事故證明文件的提供主體，更沒有約定未提供調(diào)查報告和安全事故證明文件是被告某保險公司的拒賠事由。其次，調(diào)查報告和安全事故證明文件由相關(guān)部門出具，出具與否非張XX能夠控制和實現(xiàn)。張XX在黔北明珠文化城安置房（二期）建設(shè)項目工地發(fā)生事故后，投保人貴州鋼建工程有限公司已向某保險公司報案，且張XX于保險期間在保險合同約定的工地內(nèi)發(fā)生事故，已經(jīng)赤水市人民法院生效的（2018）黔0381民初401號民事判決書確認(rèn)了事故的真實性。故被告某保險公司以未提供調(diào)查報告和安全事故證明文件為由拒賠，一審法院不予采納。根據(jù)《人身保險單》的約定，張XX作為受益人可以獲得以下保險金：意外醫(yī)療費（15621.33-100）×80%=12417.06元；意外傷害保險金200000元×10%=20000元。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十四條的規(guī)定，對被告某保險公司進(jìn)行缺席判決。據(jù)此，判決：一、在本判決生效后5日內(nèi)，由被告某保險公司向原告張XX支付保險金32417.06元。二、駁回原告張XX的其他訴訟請求。已減半收取的案件受理費1386元，由某保險公司承擔(dān)。
二審中，當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。對一審查明的事實本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案的爭議焦點是上訴人是否應(yīng)當(dāng)向被上訴人張XX支付傷殘保險金和醫(yī)療費。
根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”之規(guī)定，上訴人某保險公司未能提供證據(jù)證明其向投保人貴州鋼建工程有限公司履行了關(guān)于“必須由負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)的監(jiān)管部門或建設(shè)行政主管出具的事故調(diào)查報告和安全事故證明文件”和“按照《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》（中保協(xié)[2013]88號）的規(guī)定進(jìn)行傷殘鑒定”特別約定的提示義務(wù)，也未將保險合同交付貴州鋼建工程有限公司或者對其進(jìn)行說明、提示，故上述免責(zé)條款對張XX不發(fā)生法律效力。同時，被上訴人張XX的傷殘登記是由瀘州科正司法鑒定中心根據(jù)《人體損傷致殘程度分級》標(biāo)準(zhǔn)評定的，其鑒定結(jié)論合法有效，足以證明張XX所受的意外傷害應(yīng)當(dāng)獲得相應(yīng)的保險金，上訴人關(guān)于按照《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》（中保協(xié)[2013]88號）的規(guī)定進(jìn)行重新鑒定的申請和不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任的主張本院均不予支持。
根據(jù)最高人民法院《關(guān)于適用若干問題的解釋（三）》第十八條“保險人給付費用補(bǔ)償型的醫(yī)療費用保險金時，主張扣減被保險人從公費醫(yī)療或者社會醫(yī)療保險取得的賠償金額的，應(yīng)當(dāng)證明該保險產(chǎn)品在厘定醫(yī)療費用保險費率時已經(jīng)將公費醫(yī)療或者社會醫(yī)療保險部分相應(yīng)扣除，并按照扣減后的標(biāo)準(zhǔn)收取保險費。”之規(guī)定，上訴人某保險公司主張投保人貴州鋼建工程有限公司為被上訴人張XX投保的是補(bǔ)償型意外醫(yī)療費，但未提交證據(jù)證明該“附加短期意外傷害醫(yī)療保險”產(chǎn)品的保險費用中已經(jīng)扣除了公費醫(yī)療或者社會保險部分的保險費，故其關(guān)于被上訴人的意外醫(yī)療險應(yīng)當(dāng)適用補(bǔ)償原則的理由于法無據(jù)，本院不予采納。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1386元，由某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　張　洪
審判員　婁　強(qiáng)
審判員　陳　娜
二〇一八年十一月二日
書記員　麻國林