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（2018）甘0502民初1004號 人身保險合同糾紛 一審 民事 天水市秦州區(qū)人民法院 2018-09-17

原告：吳XX，女，漢族，住江西省上饒市廣豐縣。
原告：陳XX，女，漢族，住江西省上饒市廣豐縣。
原告：占X甲，女，漢族，住江西省上饒市廣豐縣。
原告：占X乙，男，漢族，住江西省上饒市廣豐縣。
原告共同委托訴訟代理人：尹XX，甘肅天秦律師事務(wù)所律師。
被告：某保險公司，住所地：天水市秦州區(qū)。
負(fù)責(zé)人：孟XX，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：趙XX，男，該公司理賠經(jīng)理。
委托訴訟代理人：朱XX，甘肅載坤律師事務(wù)所律師
被告：天水華遠(yuǎn)礦業(yè)有限責(zé)任公司，住所地：天水市秦州區(qū)。
法定代表人：王XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：李XX，男，該公司辦公室主任。
原告吳XX、陳XX、占X甲、占X乙與被告、天水華遠(yuǎn)礦業(yè)有限責(zé)任公司（以下簡稱華遠(yuǎn)礦業(yè)公司）人身保險合同糾紛一案，本院于2018年4月4日立案后，依法適用簡易程序，于2018年4月17日公開開庭進(jìn)行了審理，經(jīng)審理發(fā)現(xiàn)有不宜適用簡易程序的情形，裁定轉(zhuǎn)為普通程序，于2018年8月30日再次公開開庭審理了本案。吳XX等四原告的委托訴訟代理人尹XX，被告某保險公司的委托訴訟代理人趙XX、朱XX，華遠(yuǎn)礦業(yè)公司的委托訴訟代理人李善鵬到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
吳XX、陳XX、占X甲、占X乙向本院提出訴訟請求：判令二被告向四原告給付身故保險金50萬元。事實和理由：原告吳XX丈夫占有水（亦系原告陳XX兒子，占X甲、占X乙父親）系華遠(yuǎn)礦業(yè)公司工人。2017年9月13日上午，占有水在華遠(yuǎn)礦業(yè)公司李子園望天溝礦山工地查看礦洞時發(fā)生意外，被華遠(yuǎn)礦業(yè)公司工人王文慶發(fā)現(xiàn)后送天水市第一人民醫(yī)院搶救，在送醫(yī)途中，經(jīng)120急救中心確認(rèn)，占有水已死亡。占有水死亡后，原告了解到，2017年3月31日，華遠(yuǎn)礦業(yè)公司向某保險公司投保了團(tuán)體人身意外傷害保險一份，占有水作為被保險人享有50萬元的意外傷害身故保險金。據(jù)此，永安財保天水中心支公司應(yīng)依據(jù)保險合同約定向四原告給付保險金50萬元，故狀訴到院，請求依法處理。
某保險公司辯稱，華遠(yuǎn)礦業(yè)公司向某保險公司投保的團(tuán)體人身意外傷害保險，其承保范圍系被保險人遭受意外傷害導(dǎo)致身故，意外傷害是指外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。占有水死亡后，四原告及華遠(yuǎn)礦業(yè)公司沒有及時向公安部門報案，也未告知出險，直至占有水死亡火化后才向我公司通知，現(xiàn)無法查明占有水的死亡原因是否排除了自殺、他殺、自身疾病等非意外因素，我公司不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任。同時，保險合同明確約定，身故、殘疾保險金的申請必須由申請人提供安監(jiān)部門事故證明，而原告對此亦未提供。此外，請依法審查華遠(yuǎn)礦業(yè)公司與占有水是否具有勞動關(guān)系，其投保行為是否經(jīng)過占有水同意并認(rèn)可保險金。
華遠(yuǎn)礦業(yè)公司辯稱，占有水是由劉道清介紹到其礦山的鉆工。2017年7月，該礦山停產(chǎn)，占有水和王文慶負(fù)責(zé)看守工地，維護(hù)設(shè)備。9月13日，占有水在查看礦洞時，不慎意外死亡。事發(fā)后，華遠(yuǎn)礦業(yè)公司向天水市秦州區(qū)安監(jiān)局進(jìn)行了報案，但安監(jiān)局工作人員查看后，認(rèn)為該事故系停產(chǎn)停業(yè)期間發(fā)生，不屬于安全管理方面的事故，未出具任何書面意見。9月17日，華遠(yuǎn)礦業(yè)公司委派劉道清與四原告達(dá)成死亡賠償協(xié)議書，一次性賠償四原告1186000元，9月18日華遠(yuǎn)礦業(yè)公司支付了全部賠償金。9月19日，占有水遺體進(jìn)行了火化。占有水死亡后，因與占有水家屬處理死亡賠償事宜，故沒有及時向保險公司通知出險。華遠(yuǎn)礦業(yè)公司認(rèn)為，占有水與其存在勞動關(guān)系，在投保時亦取得了占有水的同意，某保險公司應(yīng)當(dāng)對占有水的意外身故承擔(dān)保險責(zé)任。
當(dāng)事人圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù)，本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了證據(jù)交換和質(zhì)證。原告為證明自己的主張，向本院提交了以下證據(jù)：
1.保險單1份，擬證明華遠(yuǎn)礦業(yè)公司與某保險公司于2017年3月31日簽訂團(tuán)體人身意外傷害保險合同，占有水等工人系被保險人，身故保險金額為50萬元的事實；
2.戶口簿、火化證明各1份，擬證明占有水身份及于2017年9月19日在天水市殯儀館火化的事實；
3.居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書、死亡證明各1份，擬證明2017年9月13日占有水在送醫(yī)途中因呼吸循環(huán)衰竭意外死亡，并于2017年12月21日注銷戶口的事實；
4.死亡賠償協(xié)議書1份，擬證明華遠(yuǎn)礦業(yè)公司與四原告達(dá)成死亡賠償協(xié)議，一次性賠償四原告1186000元的事實；
5.職業(yè)健康檢查表1份，擬證明占有水于2017年4月25日進(jìn)行崗前體檢，其用人單位系華遠(yuǎn)礦業(yè)公司，與華遠(yuǎn)礦業(yè)公司存在勞動關(guān)系的事實。
6.證人劉道清證言，劉道清陳述，我系山東華鑫礦業(yè)工程有限公司駐華遠(yuǎn)礦業(yè)公司工程項目部負(fù)責(zé)人，也是占有水的工長。2017年3月底，通過朋友介紹，占有水到華遠(yuǎn)礦業(yè)公司望天溝從事礦洞鉆工。2017年7月，華遠(yuǎn)礦業(yè)公司李子園望天溝工地停產(chǎn)停業(yè)，占有水和王文慶被留下來看守工地。2017年9月13日上午，王文慶給我打電話說占有水在礦洞里昏迷了，我讓他趕緊開上工地上的皮卡車送往天水市第一人民醫(yī)院，同時我撥打了120急救電話后也往回趕。在天水南高速路口時，我、王文慶和120救護(hù)車相遇，醫(yī)生現(xiàn)場檢查后說占有水已經(jīng)不行了，也沒有采取任何救護(hù)措施。然后我們就將占有水送到天水市第一人民醫(yī)院，醫(yī)生確認(rèn)他已經(jīng)死亡后，我們便送到了天水市殯儀館。之后，我代表華遠(yuǎn)礦業(yè)公司與四原告達(dá)成死亡賠償協(xié)議，但賠償金是華遠(yuǎn)礦業(yè)公司支付的。
7.王文慶證言，王文慶陳述，我和占有水于2017年4月初到華遠(yuǎn)礦業(yè)公司李子園望天溝礦山上班，占有水系礦洞鉆工，我系工地司機(jī)。上班之前，華遠(yuǎn)礦業(yè)公司給我們工人向永安財保天水中心支公司投了團(tuán)體人身意外傷害保險，我們也同意。2017年7月，礦山停產(chǎn)停業(yè)，劉道清讓我和占有水負(fù)責(zé)看守工地。2017年9月13日上午9時許，我做好早餐后去叫占有水吃飯，他不在房間，我就在周圍找。找到101洞口的時候，發(fā)現(xiàn)洞口的積水渾濁，應(yīng)該有人進(jìn)了洞內(nèi)，我便戴上安全頭盔和面罩進(jìn)去查看。往洞內(nèi)大概走了200米左右，發(fā)現(xiàn)占有水戴著頭盔和面罩斜躺在地上，喊他也沒有反應(yīng)，我估計他應(yīng)該是炮灰中毒或者缺氧昏迷了，便將他連背帶拖到礦洞外，之后給工長劉道清打了電話。劉道清囑咐我開上皮卡車把占有水往天水市第一人民醫(yī)院送，他聯(lián)系120急救中心往來趕，雙方在路上碰頭。我開車到天水南高速路口的時候，碰見了120救護(hù)車，醫(yī)生下來后摸了下占有水的脖子說人救不了了，然后120救護(hù)車就開走了。我和劉道清不死心就開車將占有水送到天水市第一人民醫(yī)院急救中心，醫(yī)生檢查后說人已經(jīng)死亡了，讓我們送到殯儀館。在殯儀館我們抬占有水下車時，發(fā)現(xiàn)他有呼吸的跡象，又撥打了120急救電話，120救護(hù)車到殯儀館后，復(fù)查明確占有水已經(jīng)死亡。
經(jīng)質(zhì)證，被告某保險公司對原告提供的證據(jù)1、2無異議；證據(jù)3真實性無異議，但認(rèn)為該證據(jù)只載明占有水系呼吸衰竭死亡，具體死亡原因無法查明；證據(jù)4真實性無異議，但與本案無關(guān)聯(lián)；證據(jù)5真實性無異議，但認(rèn)為該證據(jù)并不能證明占有水與華遠(yuǎn)礦業(yè)公司的勞動關(guān)系，也不能證明事發(fā)時占有水的身體狀況；證據(jù)6劉道清的證言不認(rèn)可，認(rèn)為劉道清系山東華鑫礦業(yè)工程有限公司駐華遠(yuǎn)礦業(yè)公司工程項目負(fù)責(zé)人，占有水亦非華遠(yuǎn)公司工人，事發(fā)時劉道清并非事故第一見證人，其只是參與了搶救、善后事宜，不能證明占有水的死亡原因；證據(jù)7王文慶的證言存疑，王文慶系華遠(yuǎn)礦業(yè)公司工人，即使其證言屬實，也無法證明占有水的死亡系意外傷害所致。
被告華遠(yuǎn)礦業(yè)公司對原告提供的以上證據(jù)均予以認(rèn)可。
經(jīng)審查，二被告對原告提供的證據(jù)1、2均予以認(rèn)可，本院予以確認(rèn)并在卷佐證。證據(jù)3能夠證實2017年9月13日占有水在送醫(yī)途中因呼吸循環(huán)衰竭意外死亡的事實，但無法證明是否系意外事故所致。證據(jù)4的真實性、合法性予以認(rèn)可，本案雖系人身保險合同糾紛，但系占有水死亡引起理賠，其死亡賠償協(xié)議能夠反應(yīng)出本案相關(guān)事實，與本案具有關(guān)聯(lián)性，故本院對該證據(jù)予以采信。證據(jù)5系占有水在天水市疾病預(yù)防控制中心的崗前體檢記錄，其用人單位一欄填寫華遠(yuǎn)礦業(yè)公司并加蓋公章，對該證據(jù)本院予以采信。關(guān)于證據(jù)6劉道清和證據(jù)7王文慶的證言，本院認(rèn)為，王文慶系事發(fā)時第一現(xiàn)場人，劉道清系后來參與搶救、處理死亡賠償協(xié)議的直接參與者，二人的證言能夠相互印證占有水在華遠(yuǎn)礦業(yè)公司李子園望天溝礦洞內(nèi)從昏迷、搶救、死亡、善后的過程，對其證言本院予以采信。
被告某保險公司為證明自己的主張，向本院提交了以下證據(jù)：
1.投保單、保險單、團(tuán)體人身意外傷害保險條款各1份，擬證明華遠(yuǎn)礦業(yè)公司投保的意外傷害保險條款特別約定，身故、殘疾保險金的申請，必須由保險金申請人提供當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)局事故證明，且意外事故系指外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害的事實；
2.報案信息截屏信息資料1份，擬證明華遠(yuǎn)礦業(yè)公司于2017年9月21日才向保險公司報案稱占有水意外死亡的事實。
經(jīng)質(zhì)證，原告和被告華遠(yuǎn)礦業(yè)公司均認(rèn)為，被告某保險公司提供的證據(jù)1中免責(zé)條款應(yīng)作特別說明，申請需安監(jiān)局事故證明超出合同本身保險目的，應(yīng)為無效。對證據(jù)2予以認(rèn)可。
經(jīng)審查，關(guān)于證據(jù)1占有水死亡是否系意外事故及理賠范圍，本院在論理部分予以闡述。證據(jù)2本院予以確認(rèn)并在卷佐證。
根據(jù)原告的申請，本院調(diào)取了天水市公安局秦州分局娘娘壩派出所證明1份，證明占有水死亡后該所并未接到報案的事實；甘肅省緊急醫(yī)療救援中心天水分中心院前急救病歷1份，擬證明2017年9月13日，劉道清向120急救中心撥打了兩次急救電話，第二次出診時間為13時50分，到達(dá)時間14時06分，出診地點系天水市殯儀館，經(jīng)天水市第一人民醫(yī)院再次體查，占有水意識喪失，無自主呼吸及心跳，已經(jīng)確認(rèn)死亡的事實。
經(jīng)質(zhì)證，原告及二被告對該組證據(jù)均無異議，本院予以確認(rèn)并在卷佐證。
被告華遠(yuǎn)礦業(yè)公司未向本院提交證據(jù)。
根據(jù)當(dāng)事人的陳述及經(jīng)審查確認(rèn)的證據(jù)，本院認(rèn)定事實如下：
2017年3月，經(jīng)劉道清介紹，占有水到華遠(yuǎn)礦業(yè)公司李子園望天溝礦山從事鉆工。2017年3月31日，華遠(yuǎn)礦業(yè)公司作為投保人，就占有水等工人作為被保險人向某保險公司投保了團(tuán)體人身意外傷害保險，保險期間自2017年4月1日零時起至2018年3月31日二十四時止，每人保險金額50萬元，附加意外傷害醫(yī)療保險50000元，保險單未約定受益人。保險單第7款特別約定：身故、殘疾賠償金的申請，必須由保險金申請人提供當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)局事故證明。2017年4月25日，占有水在天水市疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行崗前體檢，用人單位系華遠(yuǎn)礦業(yè)公司，體檢結(jié)果其無明顯疾病。2017年7月，華遠(yuǎn)礦業(yè)公司望天溝礦山停產(chǎn)停業(yè)，占有水和王文慶（工地司機(jī)）被留下看守礦山工地并負(fù)責(zé)礦洞機(jī)器設(shè)備管理維護(hù)。
2017年9月13日上午，王文慶叫占有水吃早餐時發(fā)現(xiàn)其不在房間，便在工地尋找。找到101洞口時，王文慶發(fā)現(xiàn)洞口積水渾濁，猜測有人進(jìn)了礦洞，便戴上頭盔和面罩進(jìn)入礦洞查看。在深入200米左右后，王文慶發(fā)現(xiàn)占有水戴著頭盔和面罩斜躺在洞內(nèi)呈昏迷狀態(tài)，便將其背到礦洞外，然后向該工地工長劉道清打電話告知了現(xiàn)場情況。劉道清安排王文慶用工地皮卡車把占有水送往天水市第一人民醫(yī)院，同時，劉道清撥打了120急救中心電話，二人約定在路上會面。王文慶開車至天水南高速路口附近時，與劉道清及120救護(hù)車相遇，120急救中心出診醫(yī)生對占有水進(jìn)行體查后，認(rèn)為其已無生命體征，沒有搶救的必要。王文慶和劉道清后又將占有水送至天水市第一人民醫(yī)院急救中心搶救，華遠(yuǎn)礦業(yè)公司人員亦到場，該院醫(yī)生檢查后再次確認(rèn)占有水已經(jīng)死亡無搶救必要。后劉道清等人驅(qū)車將占有水遺體送往天水市殯儀館，在殯儀館時感覺占有水有呼吸的跡象，便再次撥打了120急救電話，120救護(hù)車出診醫(yī)生現(xiàn)場體查后，明確占有水死亡時間已長，無復(fù)蘇指征。
2017年9月18日，華遠(yuǎn)礦業(yè)公司委派劉道清與四原告達(dá)成死亡賠償協(xié)議，一次性賠償四原告1186000元，華遠(yuǎn)礦業(yè)公司當(dāng)天轉(zhuǎn)賬支付了全部賠償金。9月19日，占有水遺體進(jìn)行了火化。9月21日，華遠(yuǎn)礦業(yè)公司向某保險公司電話通知占有水死亡出險事宜。
本院認(rèn)為，本案系人身保險合同糾紛，其爭議焦點為：一、華遠(yuǎn)礦業(yè)公司對占有水的投保行為是否有效；二、某保險公司對占有水的死亡是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任及保險責(zé)任如何確定。
關(guān)于爭議焦點一，本院認(rèn)為，人身保險合同的投保人在保險合同訂立時，對被保險人應(yīng)當(dāng)具有保險利益?！吨腥A人民共和國保險法》第三十一條第一款規(guī)定：”投保人對下列人員具有保險利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前項以外與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或者扶養(yǎng)關(guān)系的家庭其他成員、近親屬；（四）與投保人有勞動關(guān)系的勞動者，”本案中，首先，占有水從事礦山工作按行政主管部門要求需在上崗前進(jìn)行職業(yè)體檢，在天水市疾病預(yù)防控制中心崗前體檢表中明確用人單位系華遠(yuǎn)礦業(yè)公司。其次，劉道清與占有水家屬達(dá)成的死亡賠償協(xié)議書，該賠償金系華遠(yuǎn)礦業(yè)公司全額轉(zhuǎn)賬支付。第三，證人劉道清、王文慶亦系華遠(yuǎn)礦業(yè)公司投保的被保險人，二人均證明華遠(yuǎn)礦業(yè)公司對其向某保險公司投保人身意外傷害團(tuán)體險是明知并認(rèn)可的。綜上，本院認(rèn)定華遠(yuǎn)礦業(yè)公司與占有水具有勞動關(guān)系，華遠(yuǎn)礦業(yè)公司作為投保人對占有水具有保險利益。同時，華遠(yuǎn)礦業(yè)公司從事礦業(yè)行業(yè)，其行業(yè)人身危險性較高，其為工人投保意外傷害保險符合行業(yè)習(xí)慣，據(jù)此能夠認(rèn)定某保險公司的投保取得了占有水的同意，華遠(yuǎn)礦業(yè)公司對占有水的投保行為系有效民事法律行為。
關(guān)于爭議焦點二，被告永安財產(chǎn)保險公司辯稱，意外傷害是指外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。根據(jù)本院查明的事實，占有水于2017年9月13日在華遠(yuǎn)礦業(yè)公司看守望天溝工地時死亡，其死亡地點能夠確認(rèn)為該工地101礦洞，關(guān)于其具體死亡原因，居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書載明其系呼吸循環(huán)衰竭所致。對此，本院認(rèn)為，呼吸循環(huán)衰竭死亡系各種原因引起的肺通氣和換氣功能嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換進(jìn)而引起的死亡。該死亡現(xiàn)象即可能系外傷、中毒、溺水等引起，也可能由自身疾病原因所致，依現(xiàn)有證據(jù)，本院無法確認(rèn)其死亡是否系意外傷害所致?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用若干問題的解釋（三）》第二十五條規(guī)定：”被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定，當(dāng)事人請求保險人給付保險金的，人民法院可以按照相應(yīng)比例予以支持”，根據(jù)舉證責(zé)任分配原則，被保險人或者其繼承人向保險公司申請理賠，須對保險事故的發(fā)生承擔(dān)舉證責(zé)任，保險人根據(jù)免責(zé)條款拒賠的，需要對免責(zé)事由的存在承擔(dān)舉證責(zé)任。本案中，原告已舉證占有水系在華遠(yuǎn)礦業(yè)公司望天溝工地死亡，但對于導(dǎo)致死亡的事故究竟是承保事故還是非承保事故及是否屬于免責(zé)事由，某保險公司并未舉證證明。據(jù)此，根據(jù)占有水的死亡地點、投保人存在的過失、承保風(fēng)險的大小，本院酌定某保險公司承擔(dān)被保險人占有水50萬元身故保險金60%的給付責(zé)任，即30萬元。某保險公司依據(jù)保險單第7款”身故、殘疾賠償金的申請，必須由保險金申請人提供當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)局事故證明”的約定，主張對此不承擔(dān)保險責(zé)任，本院認(rèn)為，該條款系格式條款，亦屬于理賠程序所需材料，并非免責(zé)條款，故其依據(jù)被保險人繼承人未提交安監(jiān)局事故證明為由拒絕理賠不能成立。
綜上所述，四原告作為占有水繼承人訴請某保險公司給付保險金依法有據(jù)，本院酌情予以支持。被告華遠(yuǎn)礦業(yè)公司作為投保人，不承擔(dān)保險責(zé)任。依照《中華人民共和國保險法》第三十一條第一款、第四十二條第一款第一項、《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋（三）》第一條第二款第三項、第二十五條規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險公司于本判決生效之日起十五日內(nèi)給付原告吳XX、陳XX、占X甲、占X乙身故保險金30萬元；
二、駁回原告吳XX、陳XX、占X甲、占X乙的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費8800元，由原告吳XX、陳XX、占X甲、占X乙負(fù)擔(dān)3500元，被告某保險公司負(fù)擔(dān)5300元。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人或代表人的人數(shù)提出副本，上訴于甘肅省天水市中級人民法院。
審　判　長　　趙青霞
審　判　員　　馬　冰
人民陪審員　　王妍卓
二〇一八年九月十七日
法官　助理　　張　濤
書　記　員　　牛明明