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（2018）新27民終26號 人身保險合同糾紛 二審 民事 博爾塔拉蒙古自治州中級人民法院 2018-02-12

上訴人(原審被告)某保險公司，住所地：精河縣。
負(fù)責(zé)人劉新龍，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：李XX，該公司員工。
被上訴人(原審原告)博樂市冠亞建材有限責(zé)任公司，住所地：博樂市花崗巖加工園區(qū)。
法定代表人：黃XX，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：劉X，新疆愛博律師事務(wù)所律師。
被上訴人(原審第三人)王春明，男，漢族，住四川省敘永縣。
上訴人某保險公司因與被上訴人博樂市冠亞建材有限責(zé)任公司、王春明人身保險合同糾紛一案，不服博樂市人民法院（2017）新2701民初336號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年1月16日立案后，依法組成合議庭，不開庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人某保險公司上訴請求：1、依法撤銷(2017)新2701民初336號民事判決，改判上訴人在雇主責(zé)任保險范圍內(nèi)賠償46545.38元。2、本案訴訟費(fèi)用由被上訴人承擔(dān)。事實和理由：原審法院認(rèn)定事實不清，適用法律有誤。一、被上訴人博樂市冠亞建材有限責(zé)任公司與上訴人簽定的是雇主責(zé)任保險合同而非工傷保險。上訴人應(yīng)當(dāng)按照保險合同約定承擔(dān)賠償責(zé)任，而不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)工傷責(zé)任。二、雙方依法簽定了雇主責(zé)任保險合同，被上訴人博樂冠亞建材有限責(zé)任公司也己按照合同約定交納了保險費(fèi)。上訴人認(rèn)為合同合法有效，應(yīng)當(dāng)受到法律保護(hù)。三、上訴人應(yīng)當(dāng)按照雇主責(zé)任保險合同約定進(jìn)行如下賠償：住院費(fèi)24291.59元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)275元、護(hù)理費(fèi)1835.79元、住院期間的誤工補(bǔ)助143元、殘補(bǔ)費(fèi)應(yīng)按照被保險人所投保的雇主責(zé)任保險每人傷亡責(zé)任限額500000萬的4%賠付20000元，合計46545.38元。綜上所述，一審法院判決上訴人按照工傷的賠償項目和標(biāo)準(zhǔn)賠償175706.38元是錯誤的。請求二審法院依法撤銷一審判決，改判上訴人按照合同約定進(jìn)行賠償。
被上訴人博樂市冠亞建材有限責(zé)任公司辯稱，一、原審判決正確，上訴人的上訴理由不能成立，被上訴人買保險的目的就是為了分散和轉(zhuǎn)移風(fēng)險與損失，因此被上訴人有權(quán)向上訴人追究賠償。二、上訴人的觀點(diǎn)自相矛盾，一方面上訴人不承認(rèn)雇主責(zé)任保險合同，要為工傷保險責(zé)任買單，另一方面承認(rèn)只賠償4%。三、工傷責(zé)任也是被上訴人作為雇主的責(zé)任形式之一，所以被上訴人有權(quán)依照保險合同向上訴人主張理賠責(zé)任。
被上訴人王春明未提交書面答辯意見。
某保險公司向一審法院起訴請求：判令被告博樂市冠亞建材有限責(zé)任公司支付原告理賠款199111元，并承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。
一審法院認(rèn)定事實：2015年4月21日，原告冠亞公司作為投保人和被保險人在被告人保精河支公司投保雇主責(zé)任保險（2004版）。其中傷亡責(zé)任險限額每人500000元，醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任限額每人40000元。在《雇主責(zé)任保險（2004版）條款》中，附錄2里：傷亡賠償比例表中第（十）項九級傷殘，責(zé)任限額的百分比為4%。
2015年9月25日，原冠亞公司職工案外人薛朝勇在工作中，被鋸片壓傷左手。博州人力資源和社會保障局作出《工傷認(rèn)定決定書》，認(rèn)定此事故屬于工傷。博州勞動能力鑒定委員會作出《工傷與職業(yè)病傷殘等級評定結(jié)論通知書》，認(rèn)定薛朝勇為九級傷殘。2016年11月10日，博樂市勞動爭議仲裁委員會作出博市勞仲字（2016）第27號仲裁裁決書，裁決冠亞公司賠償薛朝勇醫(yī)療費(fèi)等各項損失合計175706.38元。冠亞公司不服，向博樂市人民法院提起勞動爭議訴訟，博樂市人民法院于2017年4月11日作出（2016）新2701民初3093號民事判決書，判決冠亞公司支付薛朝勇住院費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助、一次性傷殘補(bǔ)助金、停工留薪期工、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、鑒定費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)，總計175706.38元。該案生效后，冠亞公司未履行判決書中所確定的義務(wù)，薛朝勇遂向博樂市人民法院申請強(qiáng)制執(zhí)行175706.38元，該案已執(zhí)結(jié)。冠亞公司在人保精河支公司處投保雇員人數(shù)18人，在雇員清單雇員姓名一欄內(nèi)第15項雇員是薛朝勇，薛朝勇工傷事故系在保險理賠期間內(nèi)。
一審法院認(rèn)為，原告冠亞公司在被告人保精河支公司處投保雇主責(zé)任保險（2004版），雙方之間已形成保險合同關(guān)系，該法律關(guān)系的確立，系雙方當(dāng)事人真實意思表示，雙方之間基于保險關(guān)系確立的保險合同為有效合同。庭審中，被告辯稱，雙方在建立保險合同時，已向原告交付并告知了《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司雇主責(zé)任保險條款（2004版）》保險條款，原告稱沒見過也未收到過該條款但庭審中，原告向本院提交的保險單抄件中附有該保險條款復(fù)印件，故可以證實原告確已收到了該保險條款。但根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條、最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國共和國保險法》若干問題的解釋（二）第九條第一款的規(guī)定，被告仍應(yīng)就保險條款中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責(zé)任的條款向原告履行明確說明義務(wù)，并就此承擔(dān)舉證責(zé)任。被告未提供其他證據(jù)證實其就比例賠付等內(nèi)容，已向原告履行了明確告知義務(wù)或進(jìn)行了詳細(xì)說明，故對被告辯解本院不予采納。案外人薛朝勇原系原告公司員工，在保險雇員名單中有”薛朝勇”的姓名，其工傷事故發(fā)生在保險理賠期限內(nèi)，故被告應(yīng)按保險合同約定承擔(dān)相應(yīng)的保險理賠責(zé)任，故對原告要求被告按照保險合同賠償各項費(fèi)用的訴訟請求本院予以支持。但原告起訴賠償款199111元，與本院（2016）新2701民初3093號民事判決書認(rèn)定175706.38元數(shù)額不相符，其在執(zhí)行案件中實際支付亦為175706.38元，故被告實際應(yīng)支付原告理賠款：住院費(fèi)24291.59元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)275元、護(hù)理費(fèi)1835.79元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金33054元、一次性傷殘補(bǔ)助金32940元、停工留薪期工資10980元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金70830元、鑒定費(fèi)300元、交通費(fèi)600元、住宿費(fèi)600元，總計175706.38元。判決：被告某保險公司在本判決書生效后十日內(nèi)，在雇主責(zé)任險賠償范圍內(nèi)支付原告博樂市冠亞建材有限責(zé)任公司保險理賠款175706.38元。
本院二審期間，當(dāng)事人圍繞上訴請求依法提交了證據(jù)。本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了質(zhì)證。上訴人中國人民財產(chǎn)保險股份公司精河支公司提交的證據(jù)：1、中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司雇主責(zé)任保險條款（2004版）一份，擬證實該保險條款中有責(zé)任免除及九級傷殘賠付比例為4%的條款的事實。2、雇主責(zé)任保險投保單一份，擬證實上訴人在簽訂合同過程中已盡到告知義務(wù)。博樂市冠亞建材有限責(zé)任公司對證據(jù)1的三性均不認(rèn)可，認(rèn)為簽訂保險合同時上訴人未向其公示告知提供該保險條款，其對此一概不知情。對證據(jù)2的真實性和合法性認(rèn)可，對關(guān)聯(lián)性不認(rèn)可，認(rèn)為保險合同中是有相關(guān)提示，但保險公司對于免責(zé)條款，一是未作出足以引起投保人注意的說明，二是對于免責(zé)條款沒有公示。本院對以上證據(jù)的真實性予以采信，對待證事實不予采信。
二審查明的事實，與一審認(rèn)定的事實一致，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定”訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂閱合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”，據(jù)此，如上訴人某保險公司沒有履行提示及明確說明義務(wù)，則保險合同中相關(guān)免責(zé)條款不發(fā)生法律效力。本案中，涉案雇主責(zé)任保險單中未載明保險條款中免除保險責(zé)任的內(nèi)容，不足以引起投保人注意，不能認(rèn)定某保險公司履行了提示義務(wù)。該保險單內(nèi)容中未對涉案免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果作出解釋或說明，不具備明確說明的作用，無論投保人是否已簽章，均不能認(rèn)定保險人已履行相關(guān)義務(wù)；其次，某保險公司主張在涉案保險合同簽訂時，已就合同內(nèi)容口頭向投保人博樂市冠亞建材有限責(zé)任公司作出了明確說明，但其未提供證據(jù)予以證明。某保險公司關(guān)于其已履行明確說明義務(wù)的主張，證據(jù)不足，本院不予支持。鑒于某保險公司不能證明其已履行明確說明義務(wù)，博樂市冠亞建材有限責(zé)任公司主張雇主責(zé)任險賠償范圍內(nèi)支付其保險理賠款175706.38元，應(yīng)予以支持。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)2883.22元，由某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　卓　婭
審判員　陳萬鳳
審判員　陳建榮
二〇一八年二月十二日
書記員　袁　林