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（2018）內(nèi)71民終22號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 呼和浩特鐵路運(yùn)輸中級(jí)法院 2018-09-19

上訴人（原審原告）：王X，男，漢族，無(wú)固定職業(yè)，住內(nèi)蒙古烏蘭察布市興和縣。
委托訴訟代理人：郭XX，北京大銘（呼和浩特）律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審被告）：甲保險(xiǎn)公司，住所地內(nèi)蒙古自治區(qū)。
主要負(fù)責(zé)人：何X，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：張XX,該公司員工。
上訴人王X因與被上訴人甲保險(xiǎn)公司（以下簡(jiǎn)稱甲保險(xiǎn)公司）人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服呼和浩特鐵路運(yùn)輸法院作出的（2018）內(nèi)7102民初81號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年8月20日立案后，依法組成合議庭，于2018年9月4日公開(kāi)開(kāi)庭審理了本案。上訴人王X的委托訴訟代理人郭XX，被上訴人甲保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人張XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
王X的上訴請(qǐng)求：1、請(qǐng)求撤銷呼和浩特鐵路運(yùn)輸法院（2018）內(nèi)7102民初81號(hào)民事判決第一項(xiàng)，改判甲保險(xiǎn)公司給付王X傷殘賠償金65950元；2、一、二審訴訟費(fèi)由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)與理由：原審法院認(rèn)定事實(shí)不清、適用法律錯(cuò)誤。上訴人系經(jīng)雇傭單位作為投保人，為上訴人及其他98人購(gòu)買了短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)，但被上訴人并未將與之對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)條款交付投保人及上訴人,更未對(duì)相關(guān)免責(zé)條款進(jìn)行口頭或者書(shū)面提醒告知義務(wù)。依照《最高人民法院關(guān)于適用若干問(wèn)題的解釋(二)》（以下簡(jiǎn)稱《保險(xiǎn)法解釋（二）》）第九條的規(guī)定，其中關(guān)于《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)(行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))》(以下簡(jiǎn)稱《行標(biāo)》)及給付比例部分內(nèi)容屬于免責(zé)條款，但被上訴人沒(méi)有對(duì)此向上訴人作出明確說(shuō)明，故該條款不應(yīng)產(chǎn)生效力。原審法院雖然認(rèn)定了被上訴人未盡到說(shuō)明義務(wù)這一事實(shí),但又按照不產(chǎn)生效力的條款判決比例賠付,違反法律規(guī)定。綜上，原審法院認(rèn)定事實(shí)不清，適用法律錯(cuò)誤，請(qǐng)求二審法院依法予以改判，支持上訴人的訴訟請(qǐng)求。
甲保險(xiǎn)公司辯稱，1、本案中傷殘賠償金不能按照交通事故的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)計(jì)算；2、相關(guān)保險(xiǎn)條款中明確約定發(fā)生事故后，傷殘賠償金的賠償標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)是傷殘系數(shù)乘以保險(xiǎn)金額。因此，一審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。
王X向一審法院起訴請(qǐng)求：1、判令甲保險(xiǎn)公司向王X支付醫(yī)療費(fèi)45214.87元、誤工費(fèi)10499.4元、護(hù)理費(fèi)3192元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)（即住院津貼）8500元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)3000元、傷殘賠償金65950元、精神撫慰金3000元，后期治療費(fèi)5000元，交通費(fèi)1000元，共計(jì)145356.27元；2、鑒定費(fèi)、訴訟費(fèi)由甲保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：天十賜商行為包括王X在內(nèi)的在職99名員工在甲保險(xiǎn)公司處投保了保險(xiǎn)責(zé)任限額為29700000元的團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，并附加保險(xiǎn)責(zé)任限額為4950000元的意外傷害團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)、保險(xiǎn)責(zé)任限額為891000元的意外傷害住院團(tuán)體收入保障保險(xiǎn)。保險(xiǎn)期間自2017年3月18日至2018年3月17日止。2017年7月27日王X在工作期間右手不慎被輸送帶內(nèi)輪夾傷，后被送至內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受治療，住院85天，共計(jì)支出醫(yī)療費(fèi)用45214.87元。事故發(fā)生后，王X委托呼和浩特市第一醫(yī)院司法鑒定所對(duì)其傷殘等級(jí)、三期、后期治療費(fèi)用進(jìn)行鑒定。鑒定意見(jiàn)為，王X右手食指中節(jié)、末節(jié)粉碎性骨折術(shù)后，畸形愈合，功能喪失評(píng)分15分，評(píng)定為十級(jí)傷殘；誤工期30-90日，護(hù)理20-30日，營(yíng)養(yǎng)20-30日；后期治療費(fèi)用5000元。同時(shí)，王X支出鑒定費(fèi)2825元。事故發(fā)生后，甲保險(xiǎn)公司向天十賜商行支付了賠償王X的保險(xiǎn)金41117.06元。一審法院認(rèn)為，天十賜商行為包括王X在內(nèi)的99名員工在甲保險(xiǎn)公司處投保了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)及附加險(xiǎn)并繳納保費(fèi)，甲保險(xiǎn)公司承保并簽發(fā)保單，是雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，保險(xiǎn)合同合法有效。王X系原告單位員工，其在工作期間發(fā)生意外傷害，且該事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)，屬于保險(xiǎn)事故，甲保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)依照保險(xiǎn)合同的約定在保險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任。根據(jù)原告的主張，結(jié)合案件具體情況，具體賠償數(shù)額該院認(rèn)定如下：關(guān)于殘疾賠償金，首先，司法鑒定意見(jiàn)書(shū)系王X委托具有合法鑒定資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)與鑒定人作出，其采用的鑒定技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)《人體損傷致殘程度分級(jí)》由最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國(guó)家安全部、司法部于2017年1月1日聯(lián)合發(fā)布，系國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，符合中華人民共和國(guó)司法部令107號(hào)《鑒定程序通則》第二十二條之規(guī)定，且鑒定書(shū)內(nèi)容符合《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》第二十九條之規(guī)定，故該院對(duì)該鑒定意見(jiàn)書(shū)依法予以采信。而且，根據(jù)最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國(guó)家安全部、司法部聯(lián)合發(fā)布并實(shí)施的《人體損傷致殘程度分級(jí)》，該分級(jí)將人體所受損傷按照功能和殘疾程度劃分為一至十級(jí)，級(jí)差10%。故根據(jù)公平原則，十級(jí)傷殘保險(xiǎn)金賠償系數(shù)為10%。其次，對(duì)于甲保險(xiǎn)公司主張，其在保險(xiǎn)條款中已明確約定按照《行標(biāo)》進(jìn)行傷殘鑒定的抗辯觀點(diǎn)，該院認(rèn)為，2017年1月1日最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國(guó)家安全部、司法部聯(lián)合發(fā)布，明確司法鑒定機(jī)構(gòu)統(tǒng)一適用《人體損傷致殘程度分級(jí)》。而被告主張《行標(biāo)》只是對(duì)傷殘程度的基本表述，并未涵蓋所有傷殘情況。根據(jù)《保險(xiǎn)法解釋（二）》第九條之規(guī)定，該標(biāo)準(zhǔn)的約定屬于免除或減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，甲保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)對(duì)該條款的約定內(nèi)容履行提示義務(wù)和明確說(shuō)明義務(wù)。而根據(jù)《保險(xiǎn)法解釋（二）》第十一條之規(guī)定，保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，保險(xiǎn)人在投保單或者保險(xiǎn)單等其他保險(xiǎn)憑證上，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志作出提示的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其履行了《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱《保險(xiǎn)法》）第十七條第二款規(guī)定的提示義務(wù)。在本案中，保險(xiǎn)人未對(duì)該鑒定標(biāo)準(zhǔn)作出加粗加黑或區(qū)別于該條款其他內(nèi)容的明顯提示。故甲保險(xiǎn)公司未履行提示義務(wù)。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條的規(guī)定，按照《行標(biāo)》進(jìn)行傷殘鑒定對(duì)王X不具有約束力。甲保險(xiǎn)公司提出的抗辯觀點(diǎn)，該院不予支持。第三，對(duì)于王X主張，殘疾賠償金應(yīng)當(dāng)以自治區(qū)上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入32975元為基數(shù)，按照10%的傷殘賠償系數(shù)計(jì)算20年，保險(xiǎn)金數(shù)額為65950元，該院認(rèn)為，本案案由系人身保險(xiǎn)合同糾紛。涉案團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)及附加險(xiǎn)的保險(xiǎn)合同合法有效。天十賜商行作為投保人，在客戶回執(zhí)表、投保單、投保單位聲明處的蓋章行為，是其對(duì)該保險(xiǎn)合同內(nèi)容的確認(rèn)。因此，當(dāng)發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，甲保險(xiǎn)公司應(yīng)按照保險(xiǎn)合同約定的內(nèi)容予以賠付?，F(xiàn)王X卻按照人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)主張殘疾賠償金，于法無(wú)據(jù)，該院不予支持。綜上所述，以每人意外傷害保險(xiǎn)限額300000元為基數(shù)，按照傷殘保險(xiǎn)金賠償系數(shù)10%計(jì)算，傷殘賠償金30000元，應(yīng)由甲保險(xiǎn)公司承擔(dān)。對(duì)于王X提出的超出部分訴訟請(qǐng)求，該院不予支持。關(guān)于醫(yī)療費(fèi)，根據(jù)王X出示的證據(jù)可以證實(shí)，王X共計(jì)支出醫(yī)療費(fèi)用45214.87元。該費(fèi)用系內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院統(tǒng)一收取，且甲保險(xiǎn)公司未提舉證據(jù)證實(shí)上述費(fèi)用中存在不予理賠的項(xiàng)目。故甲保險(xiǎn)公司應(yīng)賠償王X醫(yī)療保險(xiǎn)金45214.87元。關(guān)于住院津貼，首先，王X主張住院伙食補(bǔ)助即為住院津貼。甲保險(xiǎn)公司認(rèn)為二者屬于不同項(xiàng)目。該院認(rèn)為，所謂住院津貼系住院期間甲保險(xiǎn)公司給付王X每日津貼補(bǔ)助。其在保險(xiǎn)條款中未標(biāo)明具體包括項(xiàng)目。而王X主張的住院伙食補(bǔ)助費(fèi)也屬于住院期間必然發(fā)生的費(fèi)用。故住院伙食補(bǔ)助費(fèi)用應(yīng)屬于住院津貼中的一部分。該院予以支持。第二，根據(jù)保險(xiǎn)條款的約定，保險(xiǎn)人就被保險(xiǎn)人的合理住院天數(shù)，按照保險(xiǎn)單載明的意外傷害住院津貼日額給付住院津貼保險(xiǎn)金。但在本案中，保險(xiǎn)單并未約定具體意外傷害住院津貼日額，僅約定了住院津貼保險(xiǎn)限額為9000元，其屬于住院津貼日額約定不明確。故根據(jù)《保險(xiǎn)法》第三十條及我國(guó)民事法律相關(guān)規(guī)定，甲保險(xiǎn)公司應(yīng)向王X賠付住院津貼8500元。綜上所述，甲保險(xiǎn)公司應(yīng)向王X支付醫(yī)療保險(xiǎn)金45214.87元、住院津貼8500元，共計(jì)53714.87元。但在庭審中，甲保險(xiǎn)公司陳述其已向天十賜商行支付了醫(yī)療費(fèi)、住院津貼共計(jì)41117.06元。王X認(rèn)可天十賜商行確實(shí)收到上述款項(xiàng)，且自愿放棄向甲保險(xiǎn)公司主張已付費(fèi)用。故王X請(qǐng)求甲保險(xiǎn)公司支付醫(yī)療費(fèi)、住院津貼共計(jì)12597.81元的訴訟請(qǐng)求，該院予以支持。對(duì)于王X提出的超出部分訴訟請(qǐng)求，該院不予支持。關(guān)于誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)，因?qū)儆谝馔忉t(yī)療險(xiǎn)第六條第（三）項(xiàng)約定的免責(zé)情形，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭的形式向投保人作出明確說(shuō)明。未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力”。《保險(xiǎn)法解釋（二）》第十三條第二款規(guī)定“投保人對(duì)保險(xiǎn)人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說(shuō)明義務(wù)在相關(guān)文書(shū)上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認(rèn)的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了該項(xiàng)義務(wù)”。本案中，經(jīng)該院審查，甲保險(xiǎn)公司出具的保險(xiǎn)條款中對(duì)免責(zé)條款以加黑、加粗的形式予以提示，投保人在投保聲明處蓋章確認(rèn)，保險(xiǎn)人已將保險(xiǎn)條款（包括責(zé)任免除部分）作了明確說(shuō)明，投保人已充分理解。因此，甲保險(xiǎn)公司提供的證據(jù)能夠證明其對(duì)上述免責(zé)條款履行了提示、明確說(shuō)明義務(wù)。對(duì)甲保險(xiǎn)公司提出的抗辯觀點(diǎn)，該院予以支持。對(duì)王X請(qǐng)求甲保險(xiǎn)公司賠償誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)的訴訟請(qǐng)求，該院不予支持。關(guān)于精神撫慰金、后期治療費(fèi)，因王X未舉證證實(shí)雙方已就該費(fèi)用進(jìn)行了約定，故對(duì)于王X請(qǐng)求甲保險(xiǎn)公司賠償精神撫慰金、后期治療費(fèi)的訴訟請(qǐng)求，該院不予支持。關(guān)于鑒定費(fèi)2825元，該院認(rèn)為，涉案保險(xiǎn)合同系人身保險(xiǎn)合同，王X認(rèn)為傷殘等級(jí)鑒定費(fèi)用應(yīng)由保險(xiǎn)人承擔(dān)，于法無(wú)據(jù)，且該費(fèi)用亦未在保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)予以約定。同時(shí)，司法鑒定意見(jiàn)書(shū)系王X為證實(shí)自己的訴訟主張而向該院提舉的證據(jù)，鑒定費(fèi)是其獲取該證據(jù)所支出的費(fèi)用，應(yīng)自行承擔(dān)。據(jù)此，王X請(qǐng)求甲保險(xiǎn)公司承擔(dān)鑒定費(fèi)2825元的訴訟請(qǐng)求，該院不予支持。綜上所述，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第二十三條之規(guī)定，判決：一、判令被告甲保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)支付原告王X傷殘賠償金30000元。二、判令被告甲保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)支付原告王X醫(yī)療費(fèi)、住院津貼共計(jì)12597.81元。三、駁回原告王X的其他訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)1604元，由原告王X承擔(dān)1172元，由被告甲保險(xiǎn)公司承擔(dān)432元。
二審中，當(dāng)事人圍繞上訴請(qǐng)求依法提交了證據(jù)。本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了舉證和質(zhì)證。上訴人王X向本院提交了《人體損傷致殘程度分級(jí)》一份，擬證明甲保險(xiǎn)公司依照自己的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行傷殘認(rèn)定及比例賠付系減輕自身保險(xiǎn)責(zé)任。被上訴人的質(zhì)證意見(jiàn)為：這里不存在減輕責(zé)任的問(wèn)題，投的險(xiǎn)種不一樣，賠付金額、比例不一樣，因此對(duì)上訴人所要證明的問(wèn)題不予認(rèn)可。本院認(rèn)為，對(duì)該證據(jù)的真實(shí)性予以認(rèn)可，但對(duì)其所要證明的問(wèn)題不予采納。二審經(jīng)審理查明的事實(shí)與原審法院認(rèn)定的事實(shí)一致，本院應(yīng)予確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：上訴人要求被上訴人支付傷殘賠償金65950元有無(wú)事實(shí)和法律依據(jù)。天十賜商行為包括上訴人王X在內(nèi)的99名員工在被上訴人甲保險(xiǎn)公司處投保的團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)約定每人意外傷害身故和殘疾保險(xiǎn)金額為300000元；而上訴人王X經(jīng)呼和浩特市第一醫(yī)院司法鑒定所鑒定構(gòu)成十級(jí)傷殘。根據(jù)《平安團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》的約定及《人體損傷致殘程度分級(jí)》的規(guī)定，傷殘賠償金為意外傷害保險(xiǎn)金額乘以賠付比例，而十級(jí)傷殘的賠付比例為10%。故甲保險(xiǎn)公司應(yīng)在意外傷害保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)承擔(dān)30000元的賠償責(zé)任。上訴人要求被上訴人賠付殘疾賠償金65950元的主張，本院依法不予支持；一審法院認(rèn)定“以每人意外傷害保險(xiǎn)限額300000元為基數(shù)，按照傷殘保險(xiǎn)金賠償系數(shù)10%計(jì)算，傷殘賠償金30000元，應(yīng)由甲保險(xiǎn)公司承擔(dān)。”并無(wú)不當(dāng)，本院依法予以確認(rèn)。
綜上所述，上訴人王X的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百三十四條、第一百七十條第一款第一項(xiàng)、之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)3208元，由上訴人王X負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　徐振華
審判員　　魏桂花
審判員　　李　輝
二〇一八年九月十九日
書(shū)記員　　魯　鵬