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（2018）吉03民終184號 人身保險合同糾紛 二審 民事 四平市中級人民法院 2018-03-07

上訴人（原審被告）：某保險公司。
法定代表人：高X，經(jīng)理。
委托訴訟代理人：劉XX，吉林司評律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：伊通滿族自治縣第一人民XX。
法定代表人：李X，院長。
委托訴訟代理人：任XX，吉林瀛春律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人伊通滿族自治縣第一人民XX（以下簡稱伊通第一醫(yī)院）人身保險合同糾紛一案，不服伊通滿族自治縣人民法院（2017）吉0323民初1673號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年1月24日立案后，依法組成合議庭，公開開庭進行了審理。上訴人伊通第一醫(yī)院的委托訴訟代理人劉XX，被上訴人某保險公司的委托訴訟代理人任XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
某保險公司上訴請求：撤銷一審判決，依法改判駁回被上訴人一審時的訴訟請求或者發(fā)回重審。其主要理由為：一、本案的五起醫(yī)療事故發(fā)生后，被上訴人并未向上訴人報案，損害了上訴人的合法權益；二、被上訴人與患者之間的訴訟費、鑒定費、律師費及本案訴訟費不應由上訴人承擔；三、在患者起訴被上訴人的五起案件中，被上訴人沒有充分的行使抗辯權，導致賠償項目和金額不符合法律規(guī)定，也剝奪了上訴人的訴訟權利。
伊通第一醫(yī)院辯稱：一審判決正確，請求予以維持。
伊通第一醫(yī)院向一審法院起訴請求：1.被告給付保險金1025539.76元（其中賠付給患者款項1011359.26元，訴訟費14180元）2.本案訴訟費及實現(xiàn)債權的費用由被告承擔。
一審法院認定事實：2015年3月14日某保險公司出具醫(yī)療責任保險（2011版）保險單載明：“投保人信息，伊通第一醫(yī)院?！北槐ｋU人信息伊通第一醫(yī)院。保險期間2015年3月17日零時起至2016年3月16日二十四時止。追溯期12個月，自2014年3月17日零時起至2015年3月16日二十四時止。保障內(nèi)容按照《醫(yī)療責任保險條款》保障項目：醫(yī)療責任（2011版），保險金額為1487979.84元，法律費用累計責任限額：1000000元，法律費用每次事故責任限額：20000元，每人責任限額400000元，每次事故免賠率5.00％，精神損害每人責任限額：3000元，醫(yī)療責任累計責任限額：1500000元，附加外請醫(yī)務人員醫(yī)療責任保險金額：1500000元，附加醫(yī)療機構場所責任保險金額：1000000元，特別約定：出險后請在條款規(guī)定時限內(nèi)報案，醫(yī)療責任每次事故絕對免賠額為1000元或5％，兩者以高者為準。保險費信息，保險金額人民幣貳佰肆拾捌萬柒仟玖佰柒拾玖元捌角肆分，保險費合計人民幣肆拾壹萬伍仟叁佰零柒元壹角叄分。伊通第一醫(yī)院交納了2014年3月14日起，保險費408260.13元，2015年3月14日起保險費415307.13元。2014年11月4日患者杜鳳海因病入住伊通第一醫(yī)院，經(jīng)診斷為“右側(cè)腹股溝斜疝”主治醫(yī)師劉靜濤為其實施“疝氣手術”，杜鳳海于2014年11月9日出院后感覺腹部疼痛、小便不暢，去吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院檢查確診為膀胱異物結石，2015年8月伊通滿族自治縣衛(wèi)生局委托四平市醫(yī)學會對該起醫(yī)療事故爭議進行技術鑒定，鑒定結論為：“依據(jù)醫(yī)患雙方提供的現(xiàn)有資料不能確認黑色異物性質(zhì)，無法作出結論，建議患者手術明確黑色異物性質(zhì)?！倍砒P海2015年11月10日入住公主嶺市，確診為“膀胱異物結石，慢性膀胱炎”并進行手術治療，于2015年11月19日出院，經(jīng)吉林公正司法鑒定中心出具司法鑒定意見書認定：一、伊通滿族自治縣第一人民XX在對杜鳳海的治療過程中存在過錯；二、伊通滿族自治縣第一人民XX的醫(yī)療過錯與杜鳳海的醫(yī)療損害存在因果關系；三、杜鳳海的誤工期限應為180日。經(jīng)伊通滿族自治縣人民法院（2016）吉0323民初100號民事判決書，判決伊通第一醫(yī)院賠償杜鳳海醫(yī)療費7000.78元，誤工費17661.6元，護理費1116.72元，伙食補助費900元，交通費1000元，鑒定費8900元，精神撫慰金5000元，律師代理費3000元，共計44579元。案件受理費250元由伊通第一醫(yī)院負擔，2016年6月27日伊通第一醫(yī)院將上述款項支付給杜鳳海。2015年6月30日患者汪海燕入住伊通第一醫(yī)院泌尿外科，經(jīng)檢查診斷為輸尿管結石、泌尿道感染、腎結石、腎積水等。2015年7月3日主治醫(yī)師劉鐵男為汪海燕實施經(jīng)尿道輸尿管鈥激光碎石術，術后于2015年7月6日出院，出院后汪海燕左側(cè)腰部疼痛加重，伴間斷發(fā)熱。2015年9月10日汪海燕入住長春市，病情無好轉(zhuǎn)，醫(yī)生建議轉(zhuǎn)院，期間花醫(yī)療費2222.58元，2015年9月15日汪海燕轉(zhuǎn)入吉林大學第一醫(yī)院住院治療，診斷為左側(cè)膿腎。行腎穿刺引流術，引出膿性液體1200ml,花醫(yī)療費9999.57元，2015年12月7日至2015年12月9日在吉林大學第一醫(yī)院住院治療花醫(yī)療費3198.3元，2016年7月11日汪海燕委托吉林中正司法鑒定所進行醫(yī)療過失鑒定，鑒定意見為：1、伊通第一醫(yī)院在對汪海燕的治療過程中存在醫(yī)療過失行為；2、伊通第一醫(yī)院的醫(yī)療過失行為與汪海燕左側(cè)膿腎，左腎功能中度受損的損害后果之間存在主要的因果關系；3、醫(yī)療過失行為參與度以75％為宜；4、汪海燕左腎損害后果構成九級傷殘；5、汪海燕誤工期限應以傷后120日為宜；6、汪海燕護理期限應以傷后60日為宜；7、汪海燕營養(yǎng)費應以6000元為宜。經(jīng)本院（2016）吉0323民初1168號民事調(diào)解書，認定汪海燕損失：1、醫(yī)療費27800.96元；2、護理費8819.86元；3、誤工費16397.57元；4、住院伙食補助費1300元；5、殘疾賠償金96039.44元；6、精神損害撫慰金10000元；7、營養(yǎng)費6000元；8、交通費1000元；9、鑒定費8400元；10、律師代理費6000元，合計181757.83元，伊通第一醫(yī)院應承擔其中的136318.4元，經(jīng)調(diào)解伊通第一醫(yī)院賠償汪海燕各項費用共計101000元，案件受理費1455.50元，由伊通第一醫(yī)院負擔，2016年12月1日伊通第一醫(yī)院將上述款項支付給汪海燕。2015年6月18日患者林顯武到伊通第一醫(yī)院就診診斷為“雙側(cè)額顳頂硬膜下少量出血”左側(cè)明顯，不適合手術，和家屬協(xié)商后回家治療，并要求定期檢查，病情變化隨診。2015年7月1日因頭痛加重再次到伊通第一醫(yī)院就診，診斷為雙側(cè)額顳頂部亞急性硬膜下血腫（左側(cè)明顯），外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，由主治醫(yī)師郭新為其手術治療，術后出現(xiàn)感染，醫(yī)生采用外敷“白糖”治療感染切口，加重切口感染并向顱內(nèi)擴散，導致顱內(nèi)感染，2016年1月28日四平市醫(yī)學會醫(yī)療事故技術鑒定工作辦公室出具四醫(yī)鑒定字（2016）02號醫(yī)療事故技術鑒定書“本病例構成三級戊等醫(yī)療事故，醫(yī)方負主要責任。”2016年4月29日吉林正達司法鑒定中心出具吉正司鑒中心（2016）法臨鑒字第F04126號司法鑒定意見書，結論為：1、林顯武此次顱腦損傷后果評定為九級傷殘；2、林顯武的后續(xù)治療費用需人民幣三萬元；3、林顯武此次損傷的護理費期限評定為100日；4、林顯武此次損傷的誤工期評定為300日；5、林顯武此次損傷的營養(yǎng)期限評定為90日，每日營養(yǎng)費用參照住院伙食補助費用計算。林顯武的醫(yī)療費154646.19元，鑒定費5500元，交通費4597元，復印費800元，2017年1月10日伊通滿族自治縣人民法院作出（2016）吉0323民初1494號民事判決書判決伊通第一醫(yī)院賠償林顯武醫(yī)療費142376.87元，護理費12408元，伙食補助費4500元，誤工費29436元，營養(yǎng)費4500元，交通費4597元，鑒定費5500元，傷殘補償金43120.48元，后續(xù)治療費30000元，復印費800元，合計277238.35元，精神撫慰金20000元，案件受理費4658元由伊通第一醫(yī)院負擔。2017年3月13日伊通第一醫(yī)院支付給林顯武上述賠償款。2015年7月19日患者紀亞芹入住伊通第一醫(yī)院經(jīng)主治醫(yī)師崔英敏為其接產(chǎn)，于當日14時53分分娩一男嬰，即楊鑌，并于2015年7月23日出院，后發(fā)現(xiàn)楊鑌右臂不能正常舉起，2015年8月27日到吉林大學第一醫(yī)院就診，又先后多次去北京積水潭醫(yī)院及中國人民解放軍空軍航空醫(yī)學研究所附屬醫(yī)院檢查，后經(jīng)北京朝陽急診搶救中心診斷為肩關節(jié)脫位，分娩性臂叢神經(jīng)損傷（右），住院治療15天，期間治療費共計為31030.56元，并在北京康林仁和醫(yī)療器械有限公司及上海星宇電子儀器有限公司購買治療儀器共計花費1600元。2016年9月19日吉林公正司法鑒定中心出具吉公正（2016）法臨鑒字第644號司法醫(yī)學鑒定意見書，鑒定意見為：1、伊通第一醫(yī)院在為被鑒定人楊鑌母親紀亞芹接產(chǎn)時存在致使嬰兒即被鑒定人楊鑌出生后右肩關節(jié)脫位，分娩性右肩叢神經(jīng)損傷的醫(yī)療過錯；2、出生嬰兒即被鑒定人楊鑌出現(xiàn)的右肩關節(jié)脫位，分娩性右臂叢神經(jīng)損傷與伊通第一醫(yī)院在其母親紀亞芹分娩被鑒定人楊鑌的接產(chǎn)過程存在直接因果關系；3、被鑒定人楊鑌右肩關節(jié)脫位，分娩性右肩叢神經(jīng)損傷評定傷殘八級。護理期150天，營養(yǎng)60天（每天100元）；4、未構成護理依賴。2016年10月16日伊通滿族自治縣人民法院作出（2016）吉0323民初1012號民事判決書，判決伊通第一醫(yī)院賠償楊鑌檢查治療費31030.56元，護理費18123元，伙食補助1500元，交通費9761元，鑒定費9130元，營養(yǎng)費6000元，殘疾賠償金144059元，精神撫慰金12000元，住宿費6000元，餐飲費4000元，治療儀器費1600元，楊斌父親楊洪標誤工費5000元，律師代理費10000元，共計258203.56元，案件受理費2586.50元由伊通第一醫(yī)院負擔。2016年11月22日伊通第一醫(yī)院支付了上述賠償款。2015年9月14日王俊才因右脛骨骨折等傷就診于伊通第一醫(yī)院，院方主治醫(yī)師王興采取鋼板內(nèi)固定術的方式為王俊才治療，2016年2月末王俊才感覺右小腿腫脹，疼痛，小腿外側(cè)局部出現(xiàn)紅腫，再次到伊通第一醫(yī)院檢查，經(jīng)檢查為骨折術后鋼板折斷，王俊才到吉林大學第二醫(yī)院治療花醫(yī)療費12415.78元，2016年10月20日吉林正達司法鑒定中心，出具吉正司鑒中心（2016）法臨鑒字第F0868號司法鑒定意見書，鑒定意見：1、伊通第一醫(yī)院在對被鑒定人的診療過程中存在過錯；2、伊通第一醫(yī)院的過錯與被鑒定人王俊才的損害后果存在因果關系。2016年11月18日伊通滿族自治縣人民法院作出（2016）吉0323民初第817號民事判決書，判決伊通第一醫(yī)院賠償王俊才醫(yī)療費161546.91元（124310.38+74491.06元X50％）伙食補助費7900元，誤工費44216.48元，護理費39024.86元，后續(xù)治療費17000元，營養(yǎng)費16150元，交通費2100元，鑒定費2400元，精神撫慰金20000元，合計310338.25元，案件受理費3130元由伊通第一醫(yī)院負擔。2016年11月28日伊通第一醫(yī)院支付了上述賠償款。一審法院認為，上述證據(jù)能過證明案件事實，被告方雖對其相關內(nèi)容有異議，但在本院限期內(nèi)未能提交書面的鑒定申請，故對被告的重新鑒定要求本院不予支持。依據(jù)本院作出的上述均已生效的判決書和調(diào)解書，被告應在保險合同的限額內(nèi)予以賠償，但應扣除每次事故的絕對免賠率5％，以及按合同約定每次事故精神撫慰金限額3000元，法律費用每次限額20000元，關于2014年度保險單問題原告方未有提交，但確提交了2014年交納保險費發(fā)票及收據(jù)且在2015年保險單中已載明追溯期12個月。足以證明2014年保險合同的成立，因此對被告部分抗辯不予采納。遂判決：一、被告某保險公司給付原告伊通滿族自治縣第一人民XX賠償患者杜鳳海醫(yī)療費用44829.1元的醫(yī)療責任保險金40687.65元；二、被告某保險公司給付原告伊通滿族自治縣第一人民XX賠償患者汪海燕醫(yī)療費用101000元的醫(yī)療責任保險金95950元；三、被告某保險公司給付原告伊通滿族自治縣第一人民XX賠償患者林顯武醫(yī)療費用301896.35元的醫(yī)療責任保險金270651.53元；四、被告某保險公司給付原告伊通滿族自治縣第一人民XX賠償患者楊鑌醫(yī)療費用260790.06元的醫(yī)療責任保險金244270.41元；五、被告某保險公司給付原告伊通滿族自治縣第一人民XX賠償患者王俊才醫(yī)療費用313468.25元的醫(yī)療責任保險金281644.84元；上述款項于本判決生效后30日內(nèi)給付。案件受理費14030元，減半收取計7015元，由被告某保險公司負擔。
本院審理查明的事實與原審法院查明的事實相一致，故對原審法院查明的事實予以確認。
本院認為，《最高人民法院關于適用的解釋》第九十條規(guī)定：“當事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實，應當提供證據(jù)加以證明，但法律另有規(guī)定的除外。在作出判決前，當事人未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實主張的，由負有舉證證明責任的當事人承擔不利后果。”本案中，雙方當事人所簽訂的醫(yī)療責任保險合同意思表示真實，且不違反法律、行政法規(guī)的禁止性規(guī)定，應認定為合法有效，雙方當事人均應依約履行義務。一審法院根據(jù)案涉生效判決和調(diào)解書，判令上訴人給付被上訴人保險金933204.43元理據(jù)充分，論述清楚，結論正確，本院予以確認?，F(xiàn)上訴人上訴稱不應承擔給付保險金的義務，其理由之一，被上訴人未向其報案，經(jīng)查，雙方當事人在保險單中以特別約定的方式載明“出險后請在條款規(guī)定時限內(nèi)報案”，但因上訴人未能提交其與被上訴人之間的保險合同，故對于規(guī)定時限屬約定不明，本院對于上訴人該項主張不予采納；其理由之二，本案涉及的法律費用事先未經(jīng)上訴人書面同意，因無法律依據(jù)，本院亦無法予以支持；其理由之三，案涉賠償項目和金額錯誤，因該五起判決和調(diào)解均已發(fā)生法律效力，上訴人若認為其確有錯誤可另行主張權利，故對上訴人該部分訴請本院不予審理。綜上，上訴人未能就其主張?zhí)峁┐_實充分的證據(jù)予以證明，亦與一、二審查明的事實不相符合，故上訴人應按照前述司法解釋之規(guī)定承擔舉證不能的法律后果，對其上訴請求本院無法予以支持。一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應當予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》一百七十條一款（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費14030元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　任　勇
審判員　魏玉國
審判員　孫　鵬
二〇一八年三月七日
書記員　郝一凝