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(2018)魯09民終495號 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 泰安市中級人民法院 2018-04-10

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。住所地：新泰市。
負(fù)責(zé)人：王XX，經(jīng)理。
委托訴訟代理人：徐XX，山東魯岳律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：劉XX，男，漢族，該公司職工，住新泰市。
被上訴人（原審原告）：吳XX，男，漢族，住新泰市。
委托訴訟代理人：萬XX，山東慧當(dāng)律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人吳XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服新泰市人民法院（2017）魯0982民初5491號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請求：一、撤銷一審判決，改判上訴人按照合同約定比例即20%承擔(dān)賠償責(zé)任；二、二審訴訟費(fèi)用由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)和理由：1、一審法院認(rèn)定事實(shí)不清，適用法律不當(dāng)。上訴人提交的附加法定十級傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)條款為單獨(dú)一頁，且傷殘等級及賠付比例以表格的形式在該頁中體現(xiàn)，足以引起投保人的注意，且西濤鉆探隊(duì)在該頁蓋章確認(rèn)，應(yīng)認(rèn)定上訴人盡到了書面提示義務(wù)。同時，一審?fù)徶?，原告申請被告的業(yè)務(wù)員作為證人出庭作證，以證實(shí)是否盡到提示說明義務(wù)時，而因?yàn)樵娣脚月犎藛T當(dāng)庭威脅證人導(dǎo)致證人無法客觀陳述事實(shí)而回避的事實(shí)也能推斷出保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)人員盡到了提示說明義務(wù)，故一審法院認(rèn)定上訴人未盡到提示說明義務(wù)，與事實(shí)不符。且被上訴人所作的傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)與判決認(rèn)定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)并不一致。2、一審法院判決上訴人承擔(dān)利息沒有依據(jù)，上訴人與被上訴人之間是因?yàn)橘r償依據(jù)及比例無法達(dá)成一致意見而導(dǎo)致的訴訟，上訴人同意按照雙方簽訂合同中條款約定的20%的比例賠付，是被上訴人不接受該標(biāo)準(zhǔn)未賠償，不存在上訴人拖欠賠償款的問題，故上訴人不應(yīng)支付利息。
吳XX辯稱：一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。事實(shí)和理由：1、上訴人主張的20%的標(biāo)準(zhǔn)是上訴人自己制定的，與中保協(xié)發(fā)（2013）第88號文規(guī)定的賠償標(biāo)準(zhǔn)不符，該文件規(guī)定的五級賠償比例是50%，該標(biāo)準(zhǔn)是國家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；2、上訴人應(yīng)當(dāng)按照國家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)來支付保險(xiǎn)理賠金，但其拒絕支付，應(yīng)當(dāng)支付利息；3、上訴人從未告知西濤鉆探隊(duì)適用的是2015條款，西濤鉆探隊(duì)與上訴人多年合作，適用的條款均是2013版，對于五級傷殘只賠償20%的標(biāo)準(zhǔn)即2015條款，上訴人只適用了一年即2016年，2017年及2018年均恢復(fù)2013版本條款，上訴人對于2015條款的適用，未告知其業(yè)務(wù)員，其業(yè)務(wù)員未告知西濤鉆探隊(duì)，故上訴人沒有盡到提示說明義務(wù)，該免責(zé)條款無效。
吳XX向一審法院起訴請求：1、依法判令被告支付人身保險(xiǎn)合同的規(guī)定賠付原告意外傷害保險(xiǎn)金300000元和逾期付款的利息損失。２、訴訟費(fèi)用由被告負(fù)擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：原告吳XX系新泰市泉溝鎮(zhèn)西濤鉆探隊(duì)職工。2016年2月19日，該公司為吳XX等175人向某保險(xiǎn)公司投保團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)（13版）、附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)（2015版）、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)（2013版）、附加意外傷害住院津貼保險(xiǎn)，其中意外傷害保險(xiǎn)金額及保險(xiǎn)責(zé)任基本保障（意外傷害）每人600000元，保險(xiǎn)期間自2016年2月19日至2017年2月19日。2014年3月4日、2015年2月25日，新泰市泉溝鎮(zhèn)西濤鉆探隊(duì)在被告處分別投保了團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)（13版）、附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)（2013版）、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)（2013版）、附加意外傷害住院津貼保險(xiǎn)。在2014年3月4日、2015年2月25日、2016年2月19日三份保險(xiǎn)的人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)(行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))中的說明內(nèi)容為：本標(biāo)準(zhǔn)對功能和殘疾進(jìn)行了分類和分級，將人身保險(xiǎn)傷殘程度劃分為一至十級，最重為第一級，最輕為第十級，與人身保險(xiǎn)傷殘程度等級相對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10%，每級相差10%。人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)(行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))第7.6條規(guī)定一肢缺失（上肢在肘關(guān)節(jié)以上，下肢在膝關(guān)節(jié)以上）為五級傷殘。在2016年2月19日的保險(xiǎn)中附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)（2015版）又同時規(guī)定五級傷殘給付比例為20%，新泰市泉溝鎮(zhèn)西濤鉆探隊(duì)在附加法定十級傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)條款右上角蓋章，并未在殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表上蓋章確認(rèn)。2016年9月23日，原告吳XX在臨沂工地干活時不慎滑倒，右手碰到鉆機(jī)被卷入機(jī)器，右手臂擠掉，后被送往臨沂市人民醫(yī)院住院治療，右上肢肘關(guān)節(jié)以上缺失，經(jīng)泰安魯新司法鑒定所鑒定為五級傷殘。事故發(fā)生后，原告向被告申請理賠意外傷害保險(xiǎn)金額，要求按照人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)(行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))對應(yīng)的殘疾等級給付保險(xiǎn)金額600000元的50%即300000元，被告辯稱應(yīng)按照附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)（2015版）規(guī)定五級傷殘給付比例為600000元的20%即120000元，雙方協(xié)商未果，原告訴至一審法院。另查明，庭審中被告認(rèn)可附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)（2015版）是2016年施行的，在新泰市泉溝鎮(zhèn)西濤鉆探隊(duì)向被告投保的2014年、2015年未施行，并且對該標(biāo)準(zhǔn)被告業(yè)務(wù)員并未對新泰市泉溝鎮(zhèn)西濤鉆探隊(duì)進(jìn)行過單獨(dú)書面解釋，只是口頭解釋，被告對口頭解釋未提交證據(jù)予以證實(shí)；庭審中原告主張利息損失自起訴之日即2017年7月12日起按年利率6%計(jì)算。
一審法院認(rèn)為，新泰市泉溝鎮(zhèn)西濤鉆探隊(duì)為原告吳XX等人向被告某保險(xiǎn)公司投保團(tuán)體人身意外保險(xiǎn)，吳XX在保險(xiǎn)期間發(fā)生意外傷害構(gòu)成五級傷殘，被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)向原告理賠。本案爭議的焦點(diǎn)為理賠數(shù)額系原告主張的600000元的50%即300000元還是被告主張的600000元的20%即120000元。本案中，被告認(rèn)可附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)（2015版）是2016年施行的，在新泰市泉溝鎮(zhèn)西濤鉆探隊(duì)向被告投保的2014年、2015年未施行，被告主張對該標(biāo)準(zhǔn)被告業(yè)務(wù)員并未對新泰市泉溝鎮(zhèn)西濤鉆探隊(duì)進(jìn)行過單獨(dú)書面解釋，只是口頭解釋，被告對口頭解釋未提交證據(jù)予以證實(shí)，被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)對其不利的法律后果，且新泰市泉溝鎮(zhèn)西濤鉆探隊(duì)在附加法定十級傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)條款右上角蓋章，并未在殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表上蓋章。因此，一審法院認(rèn)定被告對免除自己責(zé)任的條款未向新泰市泉溝鎮(zhèn)西濤鉆探隊(duì)作出明確說明，該條款不產(chǎn)生效力，被告應(yīng)當(dāng)按照人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)(行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))中的規(guī)定即五級傷殘應(yīng)當(dāng)賠付600000元的50%即300000元向原告賠付。原告主張利息損失自起訴之日即2017年7月12日起按年利率6%計(jì)算不違背法律規(guī)定，一審法院予以支持。判決：一、被告某保險(xiǎn)公司于判決生效后十日內(nèi)支付原告吳XX保險(xiǎn)金300000元；二、被告某保險(xiǎn)公司于判決生效后十日內(nèi)賠償原告吳XX利息損失（本金300000元，自2017年7月12日起按照年利率6%計(jì)算至生效判決確定的履行期限屆滿之日止）。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)5800元，減半收取計(jì)2900元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
二審中，雙方當(dāng)事人均未提交新證據(jù)。本院經(jīng)審理查明，《團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)（2013版）條款》第十一條第二款規(guī)定“被保險(xiǎn)人自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次意外傷害為直接原因致本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》（中保協(xié)發(fā)[2013]88號）所列殘疾之一的，保險(xiǎn)人按本保險(xiǎn)合同所載的該被保險(xiǎn)人意外傷害保險(xiǎn)金額及該項(xiàng)殘疾所對應(yīng)的給付比例給付殘疾保險(xiǎn)金”。根據(jù)中保協(xié)發(fā)[2013]88號人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)，吳XX的傷情屬五級傷殘，且五級傷殘的保險(xiǎn)金給付比例為50%。本院對一審查明的其他事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定，對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用﹤中華人民共和國保險(xiǎn)法﹥?nèi)舾蓡栴}的解釋（二）》第九條規(guī)定，保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。本案《附加法定十級傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)條款》，系對保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠償責(zé)任的比例作出限定，屬于責(zé)任免除條款。某保險(xiǎn)公司未提供充分證據(jù)證明其向投保人就該比例表的概念、內(nèi)容及法律后果作出常人能夠理解的解釋說明，故該保險(xiǎn)條款不產(chǎn)生效力。原審依據(jù)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》（中保協(xié)發(fā)[2013]88號）的規(guī)定計(jì)算本案的保險(xiǎn)賠償金，符合相關(guān)法律規(guī)定。由于上訴人未依法及時支付給被上訴人相應(yīng)的保險(xiǎn)金，原審判令上訴人自2017年7月12日即起訴之日起賠償被上訴人相應(yīng)的利息損失正確。綜上，原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)5800元由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　李興文
審判員　　魏　軍
審判員　　朱　峰
二〇一八年四月十日
書記員　　張?zhí)鹛?