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（2016）贛0502民初4389號 人身保險合同糾紛 一審 民事 新余市渝水區(qū)人民法院 2017-06-06

原告莫XX，男，壯族，廣西河池市人，住廣西省河池市金城江區(qū)，
委托代理人廖琳根，江西浩坤律師事務(wù)所律師。
被告某保險公司，住所地新余市。
負(fù)責(zé)人劉禮祥，該公司總經(jīng)理。
委托代理人華敏，江西君越律師事務(wù)所律師。
原告莫XX（下稱原告）與被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司新余市城區(qū)支公司（下稱被告）人身保險合同糾紛一案，本院于2016年11月28日立案受理后，依法組成合議庭，于2017年1月11日公開開庭進行了審理。原告委托代理人廖琳根，被告委托代理人華敏到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告訴稱，原告系貨運司機，2014年1月8日，原告作為被保險人在被告處投保了機動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險一份，保險期限為2014年1月8日至2015年1月7日。2014年2月14日，原告在工作時發(fā)生意外被鐵絲插傷眼睛。被告賠付了醫(yī)療費等費用，2015年2月2日，原告因受傷的左眼復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離住院治療，原告為此支付醫(yī)療費41585.12元，但被告以保單已到期為由拒絕賠付，為維護原告的合法權(quán)益，特向法院提起訴訟，請求法院判令：1、被告向原告支付保險賠償款共41585.12元；2、本案訴訟費用由被告承擔(dān)。
被告辯稱：1、本案中被告的保險責(zé)任截止到2015年1月7日，根據(jù)保險條款約定，保險期屆滿時，被保險人治療結(jié)束的，保險公司不再承擔(dān)保險責(zé)任；2、原、被告就本次事故已經(jīng)達成了保險終結(jié)協(xié)議，原告再次要求賠付沒有事實依據(jù)；3、原告的門診限額為500元，住院費用首先要扣除非醫(yī)保，再減去100元的免賠額，最后乘以80%，如果被告有賠付責(zé)任的，也應(yīng)該按上述原則處理。
原告為證明其訴請，向本院提供證據(jù)如下：
一、企業(yè)信息，擬證明：被告的訴訟主體資格。
經(jīng)質(zhì)證，被告對該組證據(jù)沒有提出異議，本院對該組證據(jù)予以認(rèn)定。
二、保險單一份（二頁）（復(fù)印件），擬證明：1、原、被告存在保險合同關(guān)系；2、被告應(yīng)該向原告支付保險賠償款。
經(jīng)質(zhì)證，被告表示對投保的真實性沒有異議，但保單已經(jīng)反應(yīng)保險截止期限為2015年1月7日，反映醫(yī)療費的門診限額為500元，免賠額為100元，最后乘以80%，投保人為彭遠(yuǎn)明。
本院認(rèn)為，被告對該組證據(jù)沒有提出異議，本院對該組證據(jù)予以認(rèn)定。
三、中山大學(xué)附屬眼科醫(yī)院出院小結(jié)、疾病證明書各一份，擬證明：1、原告因左眼復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離住院治療5天；2、原告在保險合同期間發(fā)生保險合同約定的保險事故。
經(jīng)質(zhì)證，被告提出二次治療都是在保險期限屆滿之后，根據(jù)保險合同規(guī)定，被告不再承擔(dān)保險責(zé)任。
本院認(rèn)為，被告未對該組證據(jù)真實性提出異議，本院對該組證據(jù)予以認(rèn)定。
四、收費票據(jù)14小張，擬證明：原告花去醫(yī)療費41585.12元。
經(jīng)質(zhì)證，被告提出該組證據(jù)不能證明和保險事故的傷情有關(guān)聯(lián)性，對二次住院發(fā)生的費用，如果屬于保險責(zé)任也應(yīng)扣除非醫(yī)保費用，門診賠償限額為500元。
本院認(rèn)為，原告提供的該組證據(jù)中的所有醫(yī)療票據(jù)發(fā)生于2015年2月至2015年9月期間，雖然不是在保險期間內(nèi)，但是結(jié)合原告提供的第三組證據(jù)可證明原告在此期間所花費的醫(yī)療費用是用于左眼復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離、左眼陳舊性角膜穿通傷等左眼產(chǎn)生的問題，這與原告在保險期間發(fā)生的鋼絲戳入左眼事故屬于同一部位，被告雖然對該收費票據(jù)與保險事故的傷情的關(guān)聯(lián)性提出了異議，但是在本院詢問是否要對本案發(fā)生的醫(yī)療費與保險期間發(fā)生的事故之間關(guān)聯(lián)性進行鑒定時，被告予以否定，故本院對該組證據(jù)予以認(rèn)定，可證明原告在2015年2月至2015年9月期間因保險事故產(chǎn)生醫(yī)療費41585.12元。
五、拒賠通知書一份，擬證明：被告拒絕支付賠償款的事實。
經(jīng)質(zhì)證，被告對該組證據(jù)真實性沒有異議，因為原告對本次事故賠償?shù)臈l款存在理解錯誤，如果原告在保險期內(nèi)發(fā)生保險事故，在保險期屆滿時仍然在住院治療的，保險責(zé)任才可以相應(yīng)的延長，但延長時間最多是90天。
本院認(rèn)為，被告對該組證據(jù)真實性未提出異議，本院對該組證據(jù)予以認(rèn)定。
被告向本院提供證據(jù)如下：
一、投保單及條款（復(fù)印件），擬證明：投保人為彭遠(yuǎn)明，投保單有彭遠(yuǎn)明本人簽字確認(rèn)，保險公司在投保時已向其提供并介紹條款，對免責(zé)條款也履行了告知和說明義務(wù)。根據(jù)保險條款2.1.4的規(guī)定，保險期間屆滿被保險人仍在治療的才可以相應(yīng)延長，門診的延長時間為15天，住院的延長時間為90天。對醫(yī)療費用只承擔(dān)基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的費用。
經(jīng)質(zhì)證，原告提出：1、該證據(jù)為復(fù)印件，對真實性有異議；2、是被告的格式條款，2.1.4條款的合法性有異議，該條款違反了國家的保險法。
本院認(rèn)為，被告該份證據(jù)雖然沒有提供原件，但是被告庭后向本院提供原件予以核實，原告在庭審中同意法院核實為準(zhǔn)，故對該組證據(jù)的真實性予以認(rèn)定。
二、原告于2014年8月22日在中山大學(xué)附屬眼科醫(yī)院的出院小結(jié)，擬證明：原告在2014年8月26日已經(jīng)治療結(jié)束，并辦理了出院，出院醫(yī)囑沒有繼續(xù)住院的建議。
經(jīng)質(zhì)證，原告對該組證據(jù)對真實性、合法性沒有異議，但是原告的第二次治療是視網(wǎng)膜脫離，并不需要醫(yī)院繼續(xù)住院的建議。
本院認(rèn)為，原告對該組證據(jù)未提出異議，本院對該組證據(jù)予以認(rèn)定。
三、醫(yī)療審核表，擬證明：原告本案主張的醫(yī)療費用中不屬于國家基本醫(yī)療的范圍為7178.92元。
經(jīng)質(zhì)證，原告對真實性、合法性有異議，是被告單方制作的審核表。
本院認(rèn)為，該審核表為被告單方制作，且原告對真實性、合法性提出異議，故本院對該份醫(yī)療審核表不予認(rèn)定。
四、賠付結(jié)案協(xié)議書、保險金給付通知書、保險標(biāo)的損失清單各一份，擬證明：對于原告在保險期限內(nèi)進行治療的費用，保險公司已經(jīng)進行了賠付，而且原告、彭遠(yuǎn)明均確認(rèn)，保險人已經(jīng)按保險條款規(guī)定賠付結(jié)案，保險方對本次事故賠償責(zé)任已經(jīng)履行完畢。
經(jīng)質(zhì)證，原告表示對真實性沒有異議，對證明內(nèi)容有異議，但不能免除被告對原告意外傷害的二次傷害的賠償責(zé)任。
本院認(rèn)為，原告對該組證據(jù)沒有提出異議，本院對該組證據(jù)予以認(rèn)定。
根據(jù)上述已認(rèn)定的證據(jù)及庭審筆錄，可以認(rèn)定如下事實：
2014年1月7日，彭遠(yuǎn)明為原告等六人投保了《團體機動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險》，保險期間為2014年1月8日至2015年1月7日，受益人為被保險人，保障項目：意外身故、殘疾給付、意外醫(yī)療費用補償，每人保險金額300000元，每次事故門、急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%，投保的人員每人保額為30萬元/人（其中含20%醫(yī)療費），醫(yī)療費每人每次事故免賠100元再按80%賠付。中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司機動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險條款（2009）“2.1保險責(zé)任在保險期間內(nèi)被保險人遭受意外傷害，并因該意外傷害導(dǎo)致其身故、殘疾、燒傷或支出醫(yī)療費用的，保險人依照下列約定給付保險金，且給付各項保險金之和不超過保險金額。2.1.4（1）對于被保險人在每次意外傷害中所支出的必要且合理的，符合本保險合同簽發(fā)地政府頒布的基本醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費用，保險人在扣除社會基本醫(yī)療保險或任何第三方（包括任何醫(yī)療保險）已經(jīng)補償或給付部分以及本保險合同約定的免賠額后，對其余額按本保險合同約定的給付比例和門、急診限額給付意外醫(yī)療保險金。（2）保險期間屆滿被保險人治療仍未結(jié)束的，保險人所負(fù)保險責(zé)任期限可按下列約定延長：門診治療者，自保險期間屆滿次日起計算，以15日為限；保險期間屆滿被保險人仍在住院（釋義見6.8）治療的，自保險期間屆滿次日起計算，至出院之日止，最長以90日為限”。2014年2月14日，原告在工作時發(fā)生意外被鐵絲插傷眼睛，送往廣東中山大學(xué)附屬眼科醫(yī)院進行治療，經(jīng)過手術(shù)，原告于2014年8月26日出院。2014年10月24日，在被告向原告賠償了傷殘賠償金及醫(yī)療費用15362.31元后，原告簽署了賠付結(jié)案協(xié)議書。2015年2月-2015年9月期間，原告因左眼舊傷復(fù)發(fā)住院治療，花費醫(yī)療費41585.1元。原告向被告提出理賠申請，被告于2016年8月25日作出《拒賠通知書》以被告已賠付此保單期限內(nèi)發(fā)生的費用及傷殘賠付，原告要求賠付2015年2月之后產(chǎn)生的醫(yī)療費因保單已到期，非此保單責(zé)任為由予以拒賠。原告收到《拒賠通知書》后于2016年11月28日訴至法院，并提出上述訴訟請求。
本院認(rèn)為，本案屬于人身保險合同糾紛。彭遠(yuǎn)明與被告于2014年1月7日簽訂的以原告等六人為被保險人的《團體機動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險》是雙方的真實意思表示，且內(nèi)容不違反法律法規(guī)規(guī)定，本院予以確認(rèn)，雙方應(yīng)按合同約定履行各自權(quán)利、義務(wù)。彭遠(yuǎn)明履行了足額支付保險費用的義務(wù)，被告應(yīng)當(dāng)在保險合同約定事故發(fā)生時按照合同條款進行理賠。原告2015年2月至2015年9月住院治療與保險期間事故具有關(guān)聯(lián)性，2015年2月至2015年9月住院治療均是治療左眼被鐵絲插傷所引發(fā)，治療是必需的，并非重復(fù)治療。被告提供的格式保險合同條款顯示保險人對保險期間發(fā)生的保險事故予以理賠，但保險條款中又以被保險人治療的時間作為界定賠付范圍的標(biāo)準(zhǔn)，不僅與保險法規(guī)定的“保險人對于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險金責(zé)任，或者當(dāng)被保險人死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、期限等條件時承擔(dān)給付保險金責(zé)任”相悖，實質(zhì)上是將醫(yī)療機構(gòu)對病情的診治水平、治療風(fēng)險等被保險人不能預(yù)知、不能控制的客觀因素導(dǎo)致的后果排除于保險理賠的責(zé)任范圍。對于發(fā)生于保險期間的保險事故被保險人不能一次治愈的，客觀上也排除了法律規(guī)定的人身損害案件中的“繼續(xù)治療”費用。該條款是排除相對方主要權(quán)利、免除自己主要義務(wù)條款，該部分約定無效。故本院認(rèn)為，對于原告在保險期間外發(fā)生的保險費用41585.1元，被告應(yīng)按合同約定進行理賠，原告經(jīng)本院詢問同意扣除訴請所有治療費用15%的非醫(yī)保治療費用，因本次醫(yī)療費用與保險期間內(nèi)左眼插傷屬于一次事故引起，無需再扣除醫(yī)療費每人每次事故絕對免賠100元，被告應(yīng)向原告賠償醫(yī)療費用（41585.1元*85%*80%=28277.87元），被告已向原告賠償15362.31元，兩次醫(yī)療費用相加為43640.18元（28277.87元+15362.31元=43640.18元），未超出投保的人員60000元（300000元*20%=60000元）的醫(yī)療費用限額，故對原告訴請要求被告向其支付賠償款28277.87元的訴請，本院予以支持，超出部分，本院不予支持。
依據(jù)《中華人民共和國合同法》第六十條、《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條之規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險公司應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)在保險金額范圍內(nèi)向原告莫XX支付保險賠償金28277.87元；
二、駁回原告莫XX的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費840元，由原告莫XX承擔(dān)270元；被告某保險公司承擔(dān)570元。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于江西省新余市中級人民法院。
審　判　長　　張　可
人民陪審員　　夏小蘭
人民陪審員　　鄒艷萍
二〇一七年六月六日
書　記　員　　胡　琴