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（2017）蘇0682民初11749號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 如皋市人民法院 2017-12-06

原告:張X甲，男，漢族，住如皋市。
委托訴訟代理人：居X(jué)X，如皋市東陳法律服務(wù)所法律工作者。
被告：某保險(xiǎn)公司，住所地：鄭州市金水區(qū)、16層及東配樓1層。
負(fù)責(zé)人：張X乙。
委托訴訟代理人：萬(wàn)XX，河南元慧律師事務(wù)所律師。
原告張X甲與被告人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2017年10月27日立案，依法適用簡(jiǎn)易程序，公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告張X甲及其委托訴訟代理人居X(jué)X、被告某保險(xiǎn)公司委托訴訟代理人萬(wàn)XX到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告張X甲向本院提出的訴訟請(qǐng)求：1、請(qǐng)求判令被告給付原告人身傷害險(xiǎn)理賠金合計(jì)10850.00元;2、請(qǐng)求判令被告給付訴訟費(fèi)。事實(shí)和理由：2017年4月4日原告張X甲在被告人壽財(cái)報(bào)鄭州公司投保人身意外傷害險(xiǎn)。在2017年4月24日上午7時(shí)30分左右，原告在上班途中不幸發(fā)生交通事故與一輛電動(dòng)三輪車相撞，導(dǎo)致原告受傷，左髕骨開(kāi)放、粉碎性骨折，該事故認(rèn)定原告負(fù)責(zé)該事故的次要責(zé)任，承擔(dān)事故的百分之三十損失。但是在2017年10月13日，被告某保險(xiǎn)公司發(fā)出人身傷害保險(xiǎn)拒賠通知書(shū)一份，理由為事故責(zé)任方一次性支付原告因交通事故的各項(xiàng)費(fèi)用，傷者所有損失已由責(zé)任方全部承擔(dān)。這與事實(shí)不符，責(zé)任方只給付原告事故的百分之70%費(fèi)用，原告承擔(dān)10850.00元費(fèi)用，且有原告與責(zé)任方的協(xié)議書(shū)一份為證。綜上所訴，被告的行為是一種違反誠(chéng)實(shí)守信的原則，應(yīng)受到法律的論處，故原告具狀貴院，請(qǐng)求貴院支持原告訴請(qǐng)。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱，原告張X甲為案涉團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人，事故也發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)；案涉保險(xiǎn)金理賠應(yīng)當(dāng)適用附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)條款的約定，扣除非醫(yī)保用藥部分再根據(jù)原告在本次事故中的責(zé)任比例承擔(dān)給付醫(yī)療保險(xiǎn)金的責(zé)任，但醫(yī)療保險(xiǎn)金的給付原則是補(bǔ)償原則，根據(jù)原告和對(duì)方駕駛員陳勇達(dá)成的賠償協(xié)議，原告的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)當(dāng)已經(jīng)從對(duì)方獲得全額賠償，原告實(shí)際未有醫(yī)療費(fèi)支出，故而我公司不應(yīng)當(dāng)再給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。此外，
原告的病歷顯示原告住院15天，而非其所稱的17天，且住院日津貼應(yīng)當(dāng)扣除絕對(duì)免賠的三天，然后根據(jù)實(shí)際住院天數(shù)承擔(dān)給付住院津貼的保險(xiǎn)責(zé)任。請(qǐng)求法院依法裁判。
經(jīng)本院審理查明，2017年4月，上海皓為商務(wù)咨詢有限公司（以下簡(jiǎn)稱皓為公司）為包括原告張X甲在內(nèi)的員工在被告某保險(xiǎn)公司投保團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間自2017年4月7日起至2018年4月6日止，被告某保險(xiǎn)公司給每位被保險(xiǎn)人發(fā)放了保險(xiǎn)卡，保險(xiǎn)卡載明保險(xiǎn)責(zé)任范圍：意外傷害醫(yī)療的保險(xiǎn)責(zé)任為“被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，在二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)院診療的，對(duì)于符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按單次免賠額100元，賠付比例100%”，保險(xiǎn)金額為1萬(wàn)元。意外住院補(bǔ)貼的保險(xiǎn)責(zé)任為“被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并因該意外傷害在二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)院或本公司認(rèn)可的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，按住院日定額給付金額乘以實(shí)際住院日數(shù)給付保險(xiǎn)金，且每個(gè)保單年度與前次住院原因相同，并且前次出院與本次入院間隔不超過(guò)三十日，則本次住院與前次住院視為同一次住院，意外住院定額單次絕對(duì)免賠為三天，單次住院最多給付30天”，保險(xiǎn)金額為每天50元。
被告某保險(xiǎn)公司《意外傷害保險(xiǎn)附加意外醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)條款》保險(xiǎn)責(zé)任部分約定：“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因遭受主險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的意外傷害事故，且自意外傷害事故發(fā)生之日起90天內(nèi)，在中華人民共和國(guó)境內(nèi)（不包括香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)）二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)院或者保險(xiǎn)人指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，保險(xiǎn)人按下列約定賠償保險(xiǎn)金：（一）訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，被保險(xiǎn)人未投保社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的，對(duì)被保險(xiǎn)人所指出的必要、合理的且屬于當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人每次扣除本附加險(xiǎn)條款中約定的免賠后，在本附加險(xiǎn)保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)，按保險(xiǎn)合同雙方約定的賠付比例賠償醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金?！ㄋ模┍靖郊与U(xiǎn)適用醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則。若保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，被保險(xiǎn)人可以從其他醫(yī)療保障制度或保險(xiǎn)計(jì)劃（包括但不限于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、任何商業(yè)保險(xiǎn)合同）獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，則被保險(xiǎn)人不得就可以補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用再次向保險(xiǎn)人索賠醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金”。
2017年4月24日，案外人陳勇持D類駕駛證駕駛電動(dòng)三輪車，沿如皋市新王石線由北向南行至上述路口左拐彎時(shí)，與對(duì)向由原告張X甲持E類駕駛證駕駛的蘇Ｆ×××××號(hào)二輪摩托車相碰，致張X甲受傷、輛車損壞。經(jīng)如皋市公安局交通巡邏警察大隊(duì)認(rèn)定，陳勇承擔(dān)該事故主要責(zé)任，原告張X甲承擔(dān)該事故次要責(zé)任。事故當(dāng)日，原告張X甲被送至如皋市人民院住院治療，入院診斷為左髕骨開(kāi)放、粉碎性骨折；左胸部軟組織損傷，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)于2017年5月8日出院。住院期間，原告張X甲支出醫(yī)療費(fèi)合計(jì)19211.49元。
2017年7月16日，陳勇與原告張X甲達(dá)成協(xié)議書(shū)，就本起交通事故造成張X甲的損失，陳勇一次性支付張X甲30000元。
上述事故發(fā)生后，原告張X甲向被告某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，被告某保險(xiǎn)公司認(rèn)為張X甲所有損失已由責(zé)任方全部承擔(dān)，無(wú)需個(gè)人承擔(dān)其他費(fèi)用，依據(jù)保險(xiǎn)損失補(bǔ)償原則，此次事故中張X甲的損失不屬于保險(xiǎn)責(zé)任賠償范圍，故而向張X甲作出拒賠決定，并通知了原告張X甲。原告張X甲遂于2017年10月27日訴至本院，要求判如所請(qǐng)。
以上事實(shí)有原告張X甲提供的保險(xiǎn)卡、被保險(xiǎn)人名單、交通事故認(rèn)定書(shū)、住院病歷、入院記錄、出院記錄、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票3張及用藥清單、病休證明書(shū)、影像診斷報(bào)告單、張X甲賠付明細(xì)單、協(xié)議書(shū)、拒賠通知書(shū)、原、被告當(dāng)庭陳述等證據(jù)在卷予以佐證。
本院認(rèn)為，皓為公司為原告張X甲等員工在被告某保險(xiǎn)公司投保團(tuán)體意外險(xiǎn)，雙方間保險(xiǎn)合同依法成立，合法有效,被告某保險(xiǎn)公司理應(yīng)按照案涉保險(xiǎn)合同約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
關(guān)于原告張X甲要求被告某保險(xiǎn)公司給付其意外醫(yī)療保險(xiǎn)金人民幣10000元的請(qǐng)求，本院認(rèn)為：第一，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金的賠付原則應(yīng)當(dāng)不適用補(bǔ)償原則。理由：《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第四十六條規(guī)定，被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者請(qǐng)求賠償。該條確認(rèn)了被保險(xiǎn)人在發(fā)生人身保險(xiǎn)事故時(shí)，有權(quán)向第三人和保險(xiǎn)人分別主張賠償，這兩種請(qǐng)求權(quán)基于不同的法律關(guān)系而產(chǎn)生，并非競(jìng)合關(guān)系，通常不適用財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的補(bǔ)償性原則。雖然意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)以被保險(xiǎn)人所受意外傷害的治療行為作為保險(xiǎn)標(biāo)的，具有財(cái)產(chǎn)利益的特征，但是其以被保險(xiǎn)人身體受到意外傷害為條件，涵蓋于意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)之中，是意外傷害保險(xiǎn)的附加險(xiǎn)種，仍屬于保險(xiǎn)法規(guī)定的人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，故而不適用補(bǔ)償原則；第二，被告某保險(xiǎn)公司辯稱，意外醫(yī)療保險(xiǎn)金賠付時(shí)應(yīng)當(dāng)扣除單次絕對(duì)免賠額100元及非醫(yī)保用藥部分，再根據(jù)原告張X甲在本次事故中的責(zé)任比例給付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金。首先，關(guān)于應(yīng)當(dāng)扣除單次絕對(duì)免賠額100元的抗辯意見(jiàn)，被告某保險(xiǎn)公司提供有保險(xiǎn)卡為證。保險(xiǎn)卡上就此的約定雖屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，但該條款明確記載在原告張X甲持有的保險(xiǎn)卡上，意思明確，內(nèi)容不產(chǎn)生歧義，該免責(zé)條款應(yīng)當(dāng)對(duì)被保險(xiǎn)人生效，故該抗辯主張，本院予以支持；其次，關(guān)于扣除非醫(yī)保用藥部分的抗辯意見(jiàn)，被告某保險(xiǎn)公司雖提交了保險(xiǎn)條款為證，但保險(xiǎn)條款就此的約定也屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人履行提示和明確說(shuō)明義務(wù)，否則此類條款不產(chǎn)生效力。本案中，被告某保險(xiǎn)公司并未舉證證明其公司在投保人投保時(shí)向投保人出示過(guò)案涉保險(xiǎn)條款全文，且針對(duì)相關(guān)條款對(duì)投保人履行提示及明確說(shuō)明義務(wù)，故應(yīng)認(rèn)定該條款對(duì)原告張X甲不生效；最后，關(guān)于保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照原告張X甲在本次事故中的責(zé)任比例給付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金的抗辯意見(jiàn)，沒(méi)有任何事實(shí)和法律依據(jù)，且與保險(xiǎn)卡上關(guān)于“對(duì)于符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按單次面噢誒額100元，賠付比例100%”的約定相互矛盾，對(duì)該抗辯意見(jiàn)不予支持。綜上，原告張X甲因案涉意外事故支出醫(yī)療費(fèi)19211.49元，已經(jīng)超過(guò)案涉意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金的限額，按照保險(xiǎn)卡上載明的賠償方式，扣除100元單次免賠額后的醫(yī)療費(fèi)金額仍然超過(guò)保險(xiǎn)金額，故被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)支付原告張X甲意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金人民幣10000元。
關(guān)于原告張X甲主張的意外住院補(bǔ)貼保險(xiǎn)金850元，其提供有病歷、入院記錄、出院記錄等證據(jù)予以佐證，依據(jù)保險(xiǎn)卡上意外住院補(bǔ)貼保險(xiǎn)金賠付的計(jì)算方法為，原告張X甲住院治療15天（2017年4月24日至2017年5月8日），單次絕對(duì)免賠3天，則被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)支付的意外住院補(bǔ)貼保險(xiǎn)金為600元[（15-3）*50元]。
綜上，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十三條、第四十六條之規(guī)定，判決如下：
被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效后十日內(nèi)支付原告張X甲保險(xiǎn)金人民幣10600元。
如被告未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)70元，減半收取35元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于南通市中級(jí)人民法院，同時(shí)向該院預(yù)交上訴案件受理費(fèi)70元（戶名：江蘇省南通市中級(jí)人民法院；賬號(hào)：46×××65；開(kāi)戶行：中國(guó)銀行南通市濠南路支行）。
審判員　　崔小蘭
二〇一七年十二月六日
書(shū)記員　　劉　敏