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(2017)粵1971民初27554號 人身保險合同糾紛 一審 民事 東莞市第一人民法院 2017-12-04

原告趙XX，男，漢族，住貴州省遵義縣，
委托代理人薛瑩榮，系廣東芳華律師事務所律師。
被告某保險公司，住所地：廣東省東莞市南城區(qū)、六至十三層，統(tǒng)一社會信用代碼：91441900981970XXXX。
法定代表人何曉東，系該公司總經(jīng)理。
委托代理人羅海龍，系廣東君政律師事務所律師。
委托代理人王羚，系廣東君政律師事務所律師。
原告趙XX訴被告某保險公司人身保險合同糾紛一案，本院于2017年11月15日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告趙XX及其委托代理人薛瑩榮，被告的委托代理人王羚到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
原告向本院提出訴訟請求：1.判令被告支付原告保險金29910元及鑒定費2440元，共計32350元；2.判令被告承擔本案的訴訟費。事實和理由：原告于2017年3月24日因不慎摔傷導致右腕部受傷，原告立即就近到東莞仁康醫(yī)院治療，經(jīng)初步診斷為右橈骨遠端粉碎性骨折后，醫(yī)院便告知原告應到更大型醫(yī)院進行治療，于是原告便前往東莞市××街醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院確診后，原告便在厚街醫(yī)院進行住院治療，住院時間從2017年3月24日至4月2日共計9天，住院期間醫(yī)生對原告進行了“右橈骨遠端骨折切開復位鎖定接骨板內(nèi)固定術”。2017年4月2日出院，醫(yī)囑“出院后休息一年，住院期間陪護一人，出院后繼續(xù)陪護一個月；出院后定期門診復查X線片(1/2/3/5/7月），每次400元；根據(jù)門診醫(yī)師意見進行功能性鍛煉及右上肢持重；骨折愈合后需要手術取出內(nèi)固定物，費用6000元?！痹嫦禆|莞市××街雅發(fā)鞋樣設計部職工，在職期間，東莞市××街雅發(fā)鞋樣設計部向被告處投保了團體人身意外傷害險及相應附加險，被保險人為設計部的員工包括原告，保險單號為DNXXX8E0116B000023N，保險期間為一年，從2016年4月18日至2017年4月18日。然而，在原告受傷后，被告卻拒絕依法依約向原告支付足額保險金。原告當庭明確訴請的保險金29910元包括：意外醫(yī)療險包括7860元（自費住院費用7781.15元+門診費用68.81元+10元）的醫(yī)療費票據(jù)、6000元的后續(xù)治療費以及2000元門診費（400元/次*5次），合計15860元；意外傷害險九級傷殘金額為200000元*5%=10000元，營養(yǎng)費3000元、交通費600元；意外住院津貼險50元/天*9天=450元。
被告辯稱，一、原告訴請的保險金金額過高，計算有誤。1、關于團體人身意外傷害保險項下殘疾保險金的數(shù)額應為l萬元。根據(jù)廣東路通司法鑒定所出具的“司法鑒定意見書”顯示，依據(jù)GB/T16180-2014《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》標準鑒定原告?zhèn)麣埖燃墳榫偶?，同時按照本保險合同所附《殘疾程度與保險給付比例表》對應的給付比例，九級殘疾給付比例為5%，即被告所應承擔的保險金為20萬元／人×5%=1萬元。2、附加意外傷害醫(yī)療保險項下保險金數(shù)額應為5054.5元。根據(jù)《附加意外傷害醫(yī)療保險（2013版）條款》第五條約定，醫(yī)療費用需扣減非社保用藥及其他不合保險條款約定的醫(yī)療費支出，依據(jù)原告提供的證據(jù)“東莞市社會基本醫(yī)療保險個人支付清單”，非社保用藥金額為382.65元，超社保合理必要費用2244元（包括I級護理費57.6元、金屬碎丁接骨板釘系統(tǒng)2127元、住院診查費59.4元），扣除該等不符合保險合同約定的費用，應賠付的醫(yī)療費用保險金為5154.5元。同時按保險單約定，保險人對于每次事故的醫(yī)療費用需扣除100元免賠額，即本案事故，被告所應承擔的醫(yī)療費用保險金為5054.5元。并且，超過180天期限的醫(yī)療費用即后續(xù)治療費用不屬于保險金支付范圍，被告依法不承擔后續(xù)治療費的給付責任。3.對于附加意外傷害住院津貼保險項下的住院津貼金額為450元。保險合同約定的住院津貼保額為每人每天50元，原告住院共計9天，則住院津貼為450元。二、原告請求鑒定費無事實及法律依據(jù)，鑒定費不屬于保險責任范圍，不應由被告承擔。三、原告主張的后續(xù)治療費及2000元門診費不屬于保險合同約定的保險責任范圍，且該費用未實際發(fā)生，不應支持。對于原告主張的營養(yǎng)費及交通費也不屬于保險責任范圍，保險人只按照保險合同的約定賠付相應的保險金。對于原告主張的醫(yī)療費用，需扣除非社保用藥及超出社保范圍的非必要費用。
本院經(jīng)審理認定事實如下：
東莞市××街伊格錦鞋樣設計部在被告處投保了團體人身意外傷害保險（13版）、附加法定傷殘鑒定標準保險（2015版）、附加意外傷害醫(yī)療保險（2013版）和附加意外傷害住院津貼保險。投保人聲明及銷售確認書中顯示：第1條“本投保人已經(jīng)收悉并仔細閱讀保險條款，尤其是加黑突出標注的、免除保險人責任的條款內(nèi)容。保險公司業(yè)務人員已就本合同所涉及的所有免除保險人責任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果向本投保人做出了通俗的、本投保人能夠理解的解釋和明確說明，本投保人對其真實含義和法律后果完全理解，沒有異議，特簽字、蓋章予以確認并申請投保?！保煌侗Ｈ撕炞郑ㄉw章）處加蓋了“東莞市××街伊格錦鞋樣設計部”的印章。被告于2016年3月29日出具案涉保險單，單號為ADNXXX8E0116B000023N，該保險單顯示：意外醫(yī)療保障每人每次事故扣100元，保險期間自2016年4月18日0時起至2017年4月18日0時止；特別約定第2條“投保人已經(jīng)收悉并仔細閱讀主險和附加險條款、并對保險公司就主險和附加險傷殘評定標準差異的說明和提示完全理解，對附加險條款效力大于主險條款沒有異議?！?；被保險人清單中第57-60為原告，保障包括意外住院津貼、意外醫(yī)療、意外傷害和法定十級傷殘，保額分別為50元、20000元、200000元、包含。該保險單于2016年12月6日變更投保人名稱，從東莞市××街伊格錦鞋樣設計部變更為東莞市××街雅發(fā)鞋樣設計部?！秷F體人身意外傷害保險(2013版)條款》第二部分保險責任和責任免除第十一條保險責任“本保險合同的保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害，保險人按下列約定給付保險金。本保險合同所稱意外傷害，指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。……二、殘疾保險責任被保險人自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次意外傷害為直接原因致本保險合同所附《人身保險傷殘評定標準》[中保協(xié)發(fā)（2013）88號]所列殘疾之一的，保險人按本保險合同所載的該被保險人意外傷害保險金額及該項殘疾所對應的給付比例給付殘疾保險金。如自意外傷害發(fā)生之日起第180日時治療仍未結束，按第180日的身體情況進行鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險金。如被保險人的殘疾程度不在所附《人身保險傷殘評定標準》之列，保險人不承擔給付殘疾保險金責任?！??！陡郊臃ǘ▊麣堣b定標準保險(2015版)條款》第二條保險責任“在本保險合同的保險期間內(nèi)，保險人依照主險合同約定應承擔意外傷害殘疾保險金給付責任的，對應殘疾程度鑒定標準以保險單約定的《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》(國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局、國家標準化管理委員會批準發(fā)布GB/T16180-2014)或者《道路交通事故受傷人員傷殘評定》(國家質(zhì)量檢驗檢疫總局發(fā)布GBXXX67-2002)為準，保險人按照本保險合同所附《殘疾程度與保險金給付比例表》對應的給付比例或雙方約定的給付比例給付殘疾保險金。主險合同的殘疾程度鑒定標準失效?！薄稓埣渤潭扰c保險金給付比例表》顯示：殘疾程度為九級的給付比例為5%?！陡郊右馔鈧︶t(yī)療保險(2013版)條款》第五條保險責任“在本保險合同的保險期間內(nèi)，被保險人遭受主險合同責任范圍內(nèi)的意外傷害，在中華人民共和國境內(nèi)（不含港、澳、臺地區(qū)）二級以上（含二級）或保險人認可的醫(yī)療機構治療所支出的符合本保險單簽發(fā)地政府社會醫(yī)療保險主管部門規(guī)定可以報銷的合理且必要的醫(yī)療費用，保險人按下列約定承擔保險金給付責任：―、保險人對于每次事故的醫(yī)療費用，在扣除100元免賠額后按80%的給付比例、或按保險單約定的免賠額及給付比例，在保險金額內(nèi)給付意外傷害醫(yī)療保險金。保險期間屆滿被保險人治療仍未結束的，保險人繼續(xù)承擔保險金給付保險責任，除另有約定外，住院治療者最長至意外傷害發(fā)生之日起第一百八十日止，門診治療者最長至意外傷害發(fā)生之日起第十五日止。……三、本保險合同為費用補償型保險合同，適用醫(yī)療費用補償原則。若被保險人除本保險合同外還可從其它保險計劃（包括農(nóng)村合作醫(yī)療保險、社會基本醫(yī)療保險、工作單位、本公司在內(nèi)的任何商業(yè)保險機構等）獲得醫(yī)療費用補償，保險人以意外傷害醫(yī)療保險金額為限，對被保險人獲得補償后的醫(yī)療費用的余額按照合同約定給付保險金?！?，第六條責任免除“―、主險合同中列明的“責任免除”事項，也適用于本保險合同。二、下列情形或者下列費用，保險人不負任何給付保險金責任：……．（五）交通費、食宿費、生活補助費，及被保險人的誤工補貼費?！?，第十條釋義“合理且必要的醫(yī)療費用：指意外傷害治療期間發(fā)生的符合保單簽發(fā)地政府當時適用的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施項目范圍》及相關規(guī)定的醫(yī)療費用，不含以下費用：―、按規(guī)定使用某些藥品、進行特殊檢查和特殊治療時，需個人先行自付一定比例的醫(yī)療費用；二、按規(guī)定轉外就醫(yī)需個人提高自負一定比例的醫(yī)療費用；三、基本醫(yī)療保險制度規(guī)定以外的個人自費的醫(yī)療費用。”
原告主張2017年3月24日8時左右，在厚街汴康路不小心摔跤受傷，后自己去了東莞市××街鎮(zhèn)沙溪社區(qū)衛(wèi)生服務站，開了轉診單后去了東莞仁康醫(yī)院，由于保險公司說東莞仁康醫(yī)院做不了保險，所以又轉到東莞市××街醫(yī)院。原告在東莞市××街鎮(zhèn)沙溪社區(qū)衛(wèi)生服務站產(chǎn)生診查費10元，其中個人繳費4.4元；在東莞仁康醫(yī)院產(chǎn)生治療費136.63元，其中個人繳費68.81元；于2017年3月24日至2017年4月2日在東莞市××街醫(yī)院住院治療，產(chǎn)生住院費用21394.19元，其中個人繳費7781.15元。東莞市××街醫(yī)院的出院小結顯示：出院診斷為右橈骨遠端粉碎性骨折；出院醫(yī)囑包括出院后定期門診復查X線片(1/2/3/5/7月)，每次400元，骨折愈合后需手術取出內(nèi)固定物，費用6000元。原被告于2017年7月5日共同委托廣東路通司法鑒定所就原告?zhèn)麣埖燃夁M行法醫(yī)學評定，該鑒定所于2017年7月7日評定原告的傷殘等級為9級，原告為此花費鑒定費1000元。原告于2017年7月18日委托廣東路通司法鑒定所就后續(xù)治療費用、誤工期、營養(yǎng)期、護理期等進行法醫(yī)學評定，該鑒定所于2017年7月20日評定后續(xù)治療費9000元、誤工期為傷后180日、營養(yǎng)期為傷后90日、護理期為傷后60日，原告為此花費鑒定費1440元。原告主張出院后的門診費用2000元已實際發(fā)生，但是沒有相應的票據(jù)。原告確認后續(xù)治療費尚未實際發(fā)生。
本院認為，本案為人身保險合同糾紛。原、被告均確認案涉人身保險合同及投保單的真實性，故本院予以確認。根據(jù)《最高人民法院關于適用若干問題的解釋（二）》第十一條的規(guī)定，本案投保單中的投保人已在投保確認書中蓋章確認，應當認定被告作為保險人履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的明確說明義務，故案涉的保險條款對原被告均產(chǎn)生效力。
對于原告的案涉保險金分析如下：
一、意外住院津貼：原告住院9天，按案涉保險合同約定的標準50元每天，計算為450元。
二、意外醫(yī)療：首先，就原告自費住院費用7781.15元和門診費用73.21元（68.81元+4.4元）。根據(jù)《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第十九條規(guī)定，被告并未提交相關證據(jù)證明原告支出的費用超過基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標準，因此被告以原告的醫(yī)療支出超出基本醫(yī)療保險范圍為由拒絕給付保險金的，本院不予支持。再者，就原告訴求醫(yī)囑中的2000元門診費用。雖然原告主張已實際發(fā)生，但并未提交相應的證據(jù)佐證，故原告該訴求證據(jù)不足，本院不予支持。最后，就原告訴求的后續(xù)治療費6000元。根據(jù)《附加意外傷害醫(yī)療保險(2013版)條款》第五條保險責任約定，案涉保險期間至2017年4月18日已屆滿，案涉保險事故發(fā)生在2017年3月24日，故案涉保險責任最長至意外發(fā)生之日起第一百八十日即2017年9月20日止，而原告的后續(xù)治療費截至庭審辯論終結時尚未發(fā)生，原告該訴求不符合案涉保險合同約定，故不予支持。綜上，扣除每次事故100元，被告應當向原告支付意外醫(yī)療保險金是7754.36元。
三、意外傷害（包含法定十級傷殘）：原告經(jīng)鑒定機構評定為九級傷殘，按案涉保險合同約定九級傷殘的計算比例為5%，故案涉意外傷害殘疾保險金數(shù)額為200000元／人×5%=10000元。至于原告訴求的營養(yǎng)費和交通費，不符合案涉保險合同約定，故不予支持。
四、鑒定費：根據(jù)《中華人民共和國保險法》第六十四條的規(guī)定，原告為確定自身的傷殘等級而支付的鑒定費1000元，屬于為查明損失程度所支付的必要的、合理費用，且該鑒定是原被告共同委托的，因此應當由被告承擔。至于原告就其后續(xù)治療費用、誤工期、營養(yǎng)期、護理期等進行法醫(yī)學評定，則不屬于該條規(guī)定的必要的、合理費用范圍，故對原告要求支付1440元鑒定費的訴求，本院不予支持。
綜上，被告應當向原告支付保險金合計18204.36元和鑒定費1000元。
綜上所述，依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第六十四條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條，第一百四十二條的規(guī)定，判決如下：
一、限被告某保險公司在本判決發(fā)生法律效力之日起三日內(nèi)向原告趙XX支付保險金18204.36元及鑒定費1000元；
駁回原告趙XX的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費304.38元（原告已預交），由原告趙XX負擔124元、被告某保險公司負擔180.38元。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)提出副本，上訴于廣東省東莞市中級人民法院。
審判員李惠筠
二〇一七年十二月四日
書記員陳鑫濤（代）