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(2018)陜0425民初234號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 禮泉縣人民法院 2018-03-23

原告：劉X甲，女，漢族，住禮泉縣城關(guān)鎮(zhèn)長(zhǎng)富路長(zhǎng)富小區(qū)。
法定代理人：劉X乙，男，漢族，住禮泉縣城關(guān)鎮(zhèn)長(zhǎng)富路長(zhǎng)富小區(qū),系劉X甲之父。
被告：某保險(xiǎn)公司。
住所地：廣州市天河區(qū)。
負(fù)責(zé)人：石XX，任該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：賈XX，女，漢族，住西安市蓮湖區(qū)，系中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司陜西分公司員工。
原告劉X甲與被告人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2018年1月26日立案后，依法適用簡(jiǎn)易程序，公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告劉X甲法定代理人劉X乙、被告某保險(xiǎn)公司委托訴訟代理人賈XX到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告劉X甲向本院提出訴訟請(qǐng)求：要求被告依法給付保險(xiǎn)理賠金4215.28元。事實(shí)與理由：2017年9月5日原告法定代理人劉X乙經(jīng)中介機(jī)構(gòu)泛華世紀(jì)保險(xiǎn)銷售服務(wù)有限公司介紹在被告處給原告劉X甲投保了少兒意外傷害保險(xiǎn)及健康險(xiǎn)，保單號(hào)碼為****************9462。2017年12月27日，原告劉X甲因患病在咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院初診為闌尾管壁增厚，考慮炎癥。同日，在咸陽(yáng)市中心醫(yī)院檢查，診斷為慢性闌尾炎急性發(fā)作，腸系膜淋巴結(jié)炎，住院治療9天，共計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)4683.64元。2018年1月5日，原告向被告申請(qǐng)理賠，被告于同月12日委托中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司陜西分公司下發(fā)了意外險(xiǎn)及健康險(xiǎn)客戶理賠通知書(shū)，拒絕理賠。當(dāng)日，原告向被告提出異議，被告于2018年1月16日委托中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司陜西分公司回復(fù)拒絕賠償，并說(shuō)明其理由。原告認(rèn)為被告拒絕賠償?shù)睦碛刹豢陀^，訴至法院，要求依法判決。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱：原告劉X甲于2017年9月5日在被告某保險(xiǎn)公司處購(gòu)買中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間為2017年9月8日起至2018年9月7日止。2018年1月5日原告向被告申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠，被告以原告2017年12月27日病歷顯示反復(fù)腹痛三月余，屬于等待期出險(xiǎn)，且原告在購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)已患有該疾病，依照保險(xiǎn)合同特別約定內(nèi)容，拒絕理賠。原告已于2018年1月5日通過(guò)咸陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保獲賠2652.92元，即便被告向原告支付理賠款，應(yīng)在扣減2652.92元后依據(jù)合同約定按照90%賠付。
原告圍繞訴訟請(qǐng)求依法提交了證據(jù)，在庭審中進(jìn)行了舉證、質(zhì)證，被告均表示無(wú)異議，本院予以確認(rèn)并在卷佐證。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下：原告劉X甲法定代理人劉X乙2017年9月5日通過(guò)中介機(jī)構(gòu)泛華世紀(jì)保險(xiǎn)銷售服務(wù)有限公司購(gòu)買被告某保險(xiǎn)公司意外傷害保險(xiǎn)，投保人劉X乙，被保人劉X甲，保險(xiǎn)期間從2017年9月8起至2018年9月7日止，保險(xiǎn)費(fèi)298元。原告劉X甲于2017年12月27日因患病在咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院門(mén)診初診為闌尾管壁增厚，考慮炎癥，同日，原告在咸陽(yáng)市中心醫(yī)院診斷為慢性闌尾炎急性發(fā)作，腸系膜淋巴結(jié)炎，并住院治療。原告于2018年1月5日出院，共計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)4683.64元，同日通過(guò)咸陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)賠付2652.92元，并向被告申請(qǐng)理賠。被告于2018年1月12日委托中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司陜西分公司向原告下發(fā)了意外險(xiǎn)及健康險(xiǎn)客戶理賠通知書(shū)，以原告申請(qǐng)理賠屬于等待期出險(xiǎn)，不屬保險(xiǎn)責(zé)任，不予給付保險(xiǎn)金。原告提出異議，被告于2018年1月16日再次委托中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司陜西分公司以同樣的理由回復(fù)，不予給付保險(xiǎn)金。
本院認(rèn)為，原告劉X甲與被告某保險(xiǎn)公司之間所訂立的保險(xiǎn)合同合法有效，雙方應(yīng)按照合同約定履行各自義務(wù)。原告訴請(qǐng)被告理賠保險(xiǎn)金在保險(xiǎn)合同期間內(nèi)，于法有據(jù)，本院依法予以支持。被告某保險(xiǎn)公司辯稱的原告劉X甲的門(mén)診病歷顯示其就診時(shí)腹痛三月余，屬于等待期出險(xiǎn)，在購(gòu)買合同時(shí)已經(jīng)患有該疾病，不予理賠之辯解，因其未提供相關(guān)證據(jù)證明，故對(duì)其辯稱理由不予采信。被告辯稱的原告已在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)獲賠的2652.92元應(yīng)在理賠款中予以扣減，符合法律規(guī)定，本院予以采納；其辯稱依據(jù)保險(xiǎn)合同特別約定對(duì)剩余理賠款應(yīng)按照合同約定90%賠付的意見(jiàn)，因被告在合同中未向投保人作出明確說(shuō)明，于法無(wú)據(jù)，不予采信。
綜上所述，依據(jù)《中戶人民共和國(guó)合同法》第一百零七條，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條、第十三條、第十四條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條規(guī)定，判決如下：
一、由被告某保險(xiǎn)公司在判決生效后十五日內(nèi)向原告劉X甲支付保險(xiǎn)理賠金2030.72元；
二、駁回原告的其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照你《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)50元，減半收取計(jì)25元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可以在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于陜西省咸陽(yáng)市中級(jí)人民法院。
審判員　　都麗
二〇一八年三月二十三日
書(shū)記員　　楊剛