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（2017）京7101民初1240號 人身保險合同糾紛 一審 民事 北京鐵路運輸法院 2017-12-11

原告：王XX，男，住江蘇省濱?？h。
委托訴訟代理人：梁XX，江蘇劉義國律師事務(wù)所律師。
被告：某保險公司，住所地北京市東城區(qū)。
負責人：郭XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：張XX，北京市逢時律師事務(wù)所律師。
原告王XX與被告某保險公司（以下簡稱某保險公司）人身保險合同糾紛一案，本院于2017年9月26日立案后，依法適用簡易程序公開開庭進行了審理。原告委托訴訟代理人梁XX，被告某保險公司委托訴訟代理人張XX到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告王XX向本院提出訴訟請求：1、判令被告支付原告保險金161.36萬元（其中殘疾保險金150萬元、意外醫(yī)療費用補償8萬元、意外住院津貼3.36萬元）；2、被告承擔本案訴訟費。事實和理由：2016年4月15日，原告所屬北京中鐵電梯工程有限公司（以下簡稱電梯公司）為原告在被告處投保了一份團體意外傷害險，保單號為×××，保險期限為2016年4月18日0時起至2017年4月17日24時止，該保單約定了原告發(fā)生意外傷害時應(yīng)享受的保障內(nèi)容（詳見保險單）。2016年7月27日上午6點40分左右，原告在天津市河北區(qū)中鐵國際城工地工作時不慎從三樓墜落到二樓，臀部著地，隨后送往天津市第四中心醫(yī)院進行搶救治療。2016年9月21日出院，診斷為：1、胸12椎體爆裂骨折；2、骨髓損傷截癱；3、骨盆多發(fā)骨折；4、腰1、2右側(cè)橫突骨折；5、右側(cè)12肋骨骨折。2016年9月27日至2016年11月20日，原告兩次在江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院住院康復(fù)治療，2017年2月23日，原告在鹽城市第一人民醫(yī)院司法鑒定所鑒定為二級傷殘。事故發(fā)生后原告公司就立即通知被告，被告隨后派人來現(xiàn)場進行了調(diào)查。2017年5月27日，原告按照被告的要求準備好各項理賠材料，被告卻于2017年6月27日作出拒賠通知書，認為原告和原告公司在投保時和事故發(fā)生后未履行如實告知義務(wù)，原告屬于無證作業(yè)。原告認為，原告在工地上主要從事材料搬運工作，并非電梯安裝工人，不需要任何作業(yè)資質(zhì)，被告拒賠沒有事實和法律依據(jù)，為維護原告的合法權(quán)益，特訴至法院，請求依法支持原告的訴訟請求。
被告某保險公司辯稱：對保單真實性認可，原被告之間存在保險合同關(guān)系。但認為：1、保單有附表，即被保險人名單，記載原告身份為操作員（不包括礦使用者），根據(jù)投保人和被保險人之間的約定，以及國家安全特種行業(yè)的規(guī)定，結(jié)合原告單位性質(zhì)，確定原告的職業(yè)崗位為操作員，實際應(yīng)為電梯安裝工。且原告只提交了團體意外保險和附加意外保險條款，未提交住院補貼相關(guān)條款；2、對原告提供的勞動合同和事故報告真實性不認可，認為原告方為搬運工的事實是虛假的，工傷事故報告中描述的當時意外事件與當時客觀真實情況不相符合；3、對原告提交的司法鑒定結(jié)論不認可；4、按照《保險法》第16條第4款規(guī)定，投保人故意不履行如實告知義務(wù)，保險人對合同解除前發(fā)生的保險事故，某保險公司不承擔保險賠償責任。綜上，請求法院駁回原告訴訟請求。
本院經(jīng)審理認定事實如下：2016年4月，電梯公司與本案被告某保險公司簽訂團體意外傷害保險單，投保人為電梯公司，被保險人共計140人，見《被保險人及受益人名單》，其中第七頁第98項記載：姓名王XX，證件號×××，年齡48歲，性別男性，職業(yè)崗位操作員（不包括礦使用者）。保障內(nèi)容為：第1組被保險人人數(shù)140人，其中：1、按照《團體意外傷害保險條款》，保障項目：意外身故、殘疾給付，每人保險金額2000000元；2、按照《附加意外傷害醫(yī)療保險條款（2009版）》，保障項目：意外醫(yī)療費用補償，每人保險金額80000元，每次事故門、急診限額80000元，給付比例100%；3、按照《附加意外傷害住院津貼保險條款（2009版）》，保障項目：意外住院津貼，每人保險金額54000元，每人每日津貼給付標準300元，每次最高給付津貼日數(shù)為60日，總給付日數(shù)180日。保險期間自2016年4月18日0時起至2017年4月17日24時止。
中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司《團體意外傷害保險條款（2009版）》中關(guān)于人身保險殘疾程度與保險金給付比例表，第二級，最高給付比例75%。
中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司《附加意外傷害住院津貼保險條款（2009版）》2.1保險責任第三段載明：若被保險人因同一原因多次住院，前次出院與后次住院日期間隔未達到九十天的，則視為同一次住院。
一、電梯公司出具王XX工傷事故報告，載明：我單位職工王XX，男，身份證號×××，2016年3月1日起在我單位天津中鐵國際城工地工作，從事工地搬運工的崗位。2016年7月27日早上6點40分左右，王XX在工地三樓搬運材料，途徑三樓遮蓋板時，遮蓋板斷裂導(dǎo)致王XX從三樓墜落到二樓，立即被送往天津市第四中心醫(yī)院治療，醫(yī)院確診為：1、胸12椎體爆裂骨折；2、骨髓損傷-截癱；3、骨盆多發(fā)骨折；4、腰1、2右側(cè)橫突骨折；5、右側(cè)12肋骨骨折。經(jīng)單位調(diào)查研究認為，王XX是在工作中因公受傷，屬于工傷事故，特此證明。某保險公司對該工傷事故報告真實性不認可，認為工傷事故報告描述的當時發(fā)生意外事件與當時的客觀真實情況不相符合，但未提供相應(yīng)證據(jù)予以證明。
二、原告王XX提供勞動合同，載明甲方電梯公司，乙方王XX，合同簽訂日期2016年3月1日，其中第四條：乙方同意根據(jù)甲方工作需要，擔任搬運工崗位工作，甲方因工作需要可以調(diào)整乙方的工作崗位。被告某保險公司對該勞動合同不予認可，認為合同中描述的原告王XX是搬運工的事實是虛假的。但未提供相應(yīng)證據(jù)予以證明。
三、天津市第四中心醫(yī)院住院病案首頁載明：入院時間為2016年7月27日8時38分，出院時間為2016年9月21日10時，出院診斷：胸12椎體爆裂骨折、脊髓損傷后遺癥、骨盆多發(fā)骨折、腰1.2右側(cè)橫突骨折、右側(cè)第12肋骨骨折。該院入院記錄載明：王XX，住院號361926，入科日期2016-07-2709:04，現(xiàn)病史：患者2小時前不慎從高處墜落，臀部著地，即感腰背部及右髖部疼痛，無法站立行走，急來我院急診就診。于急診行腹部CT提示：胸12椎體爆裂骨折，骨盆骨折，盆腔少量積液……該院手術(shù)記錄載明：2016年8月2日，手術(shù)名稱：椎體后路胸12椎板切除減壓，骨折復(fù)位釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。
四、天津市急救中心醫(yī)療門診收費票據(jù)載明：王XX院前搶救費220元，救護車費50元、擔架費40元，共計310元；天津市第四中心醫(yī)院醫(yī)療門診收費票據(jù)載明：放射費1104元；天津市第四中心醫(yī)院醫(yī)療住院收費票據(jù)載明：治療費、西藥費、檢查費等共計122486.34元；江蘇鹽城市第一人民醫(yī)院出院記錄載明：王XX入院日期2016-9-27，出院日期2016-10-27。診療經(jīng)過為：給予電動起立床站立訓練、電刺激防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)被動活動、良肢位擺放、踏車訓練、肌力訓練、輪椅使用訓練等綜合康復(fù)訓練，產(chǎn)生西藥費、檢查費、診療費等費用共計21297.03元。鹽城市第一人民醫(yī)院的另一份出院記錄載明：王XX，入院日期2016年10月27日，出院日期2016年11月20日，診療經(jīng)過同上，產(chǎn)生西藥費、治療費等費用共計17482.36元。該院2016年11月22日疾病診療證明載明：脊髓損傷（L1,C），T12椎體骨折。醫(yī)囑：繼續(xù)康復(fù)訓練，可視情況佩戴支具。
五、2017年2月23日，電梯公司委托鹽城市第一人民醫(yī)院司法鑒定所對王XX傷殘等級進行鑒定。該所出具鹽一醫(yī)司鑒所【2017】理賠鑒字第27號關(guān)于傷殘等級的司法鑒定意見書，鑒定意見為：王XX因外傷致“胸12椎體爆裂骨折；脊髓損傷”等遺有雙下肢截癱（肌力2級）已構(gòu)成二級殘疾（保險理賠）。被告某保險公司不認可該鑒定結(jié)論，但經(jīng)本院釋明舉證責任后，被告某保險公司不申請對王XX傷殘等級鑒定。
六、被告某保險公司出具拒賠/拒付通知書，載明：1、中鐵電梯工程有限公司投保時及其員工王XX發(fā)生意外后均未履行如實告知義務(wù)，存在虛假陳述賠案事實的情形；2、事故發(fā)生時，王XX實際為電梯安裝工人，并未取得相應(yīng)的特種作業(yè)資質(zhì)，系無證作業(yè)。依據(jù)《保險法》第二十七條，《特種設(shè)備安全法》第十四條及《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓考核管理規(guī)定》第五條的規(guī)定，某保險公司對本次事故不應(yīng)承擔保險賠償責任。原、被告雙方庭審中認可出具通知書的日期為2017年5月25日。
七、庭審中，被告某保險公司提供詢問筆錄一份共二頁，時間為2017年6月6日，地點王XX家，詢問人處空白，被詢問人王XX。其中，問題1你是什么時候到的工地您屬于哪個公司您的工作王XX回答為我是受傷前三個月到的河北區(qū)中鐵國際城工地，我屬于中鐵電梯工程有限公司工人，我是跟我村老板（王兵）到電梯公司施工的，我的工作是安裝電梯工作人員，平常工作是電梯到了負責安裝。結(jié)尾處，以上記錄仔細看過，均屬事實，上述如有任何問題，均由我個人承擔。被詢問人簽名王XX，見證人:張正玉、王正躍。原告對該詢問筆錄真實性及合法性不認可。認為詢問人身份不能確定，筆錄中記載“我的身份是電梯安裝工作人員”不能說明原告自認是電梯安裝工，筆錄中“以上記錄仔細看過，均屬事實”這句話不是王XX本人所寫，內(nèi)容王XX并不清楚，王XX幾乎是文盲，只會寫自己的名字。
八、庭審中，被告某保險公司提供《附加意外傷害住院津貼保險條款》，主張原告王XX住院津貼應(yīng)按照60日，每日300元標準計算，原告無意見。
上述事實有原告提供的團體意外傷害保險單及被保險人、受益人名單、團體意外傷害保險條款（2009版）、附加意外傷害醫(yī)療保險條款（2009版）、勞動合同書、工傷事故報告、司法鑒定意見書、診斷證明書、住院病歷、治療費等票據(jù)及費用清單、拒賠通知書，被告提供的詢問筆錄及附加意外傷害住院津貼保險條款（2009版）及當事人陳述等證據(jù)在案佐證。
本院認為，本案所涉團體意外傷害保險單及相關(guān)條款，不違反相關(guān)法律法規(guī)的強制性規(guī)定，本院確認有效。本案爭議的焦點是本案所涉被保險人王XX的職業(yè)工種及某保險公司是否承擔保險責任，現(xiàn)本院就上述爭議闡述如下：
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條的規(guī)定，當事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實有責任提供證據(jù)加以證明。沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果。對被告某保險公司陳述王XX實際上是電梯安裝工，某保險公司也是按照電梯安裝工進行承保的意見，本院認為，團體意外傷害保險被保險人及受益人名單中，王XX的職業(yè)崗位為操作員（不包括礦使用者），并未明確指明王XX的工作性質(zhì)為電梯安裝工，而勞動合同書載明王XX為搬運工，工傷事故報告中也記載王XX從事工地搬運工作。雖然被告某保險公司提供詢問筆錄用以證明王XX為電梯安裝工，但經(jīng)本院審查該筆錄并無明確詢問人，且該詢問筆錄問題1中王XX回答內(nèi)容為“我屬于中鐵電梯工程有限公司工人”，而結(jié)合本案團體意外傷害保險單及勞動合同，王XX為北京中鐵電梯工程有限公司員工，并非“中鐵電梯工程有限公司”的員工，故該詢問筆錄在形式及內(nèi)容均存在瑕疵，本院對其證明內(nèi)容不予采信。庭審中本院對舉證責任釋明后，被告某保險公司并無證據(jù)證明王XX勞動合同書及電梯公司工傷事故報告是虛假的，故被告某保險公司應(yīng)對舉證不能承擔相關(guān)的不利后果。因此，本院認定原告王XX的工作性質(zhì)為搬運工。庭審中被告某保險公司不申請對原告王XX的傷殘等級進行鑒定，且無相反證據(jù)證明鹽城市第一人民醫(yī)院司法鑒定所出具的司法鑒定意見書的不合理性，亦應(yīng)承擔舉證不能的不利后果。
《中華人民共和國保險法》第十六條規(guī)定，訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當如實告知。
投保人故意或因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權(quán)解除合同。
前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過兩年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當承擔賠償或給付保險金的責任。
投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但應(yīng)當退還保險費。
《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋（二）》第八條規(guī)定，保險人未行使合同解除權(quán)，直接以存在保險法第十六條第四款、第五款規(guī)定的情形為由拒絕賠償?shù)?，人民法院不予支持。但當事人就拒絕賠償事宜及保險合同存續(xù)另行達成一致的情況除外。
本案中，某保險公司認為電梯公司投保時及其員工王XX在發(fā)生意外后均未履行如實告知義務(wù)，存在虛假陳述賠案事實的情形，而做出拒賠通知書。本院認為，投保人如存在未履行如實告知義務(wù)，某保險公司應(yīng)當按照《中華人民共和國保險法》第十六條規(guī)定行使合同解除權(quán)，被告某保險公司未在法律規(guī)定的三十日內(nèi)行使合同解除權(quán)，故被告某保險公司應(yīng)當承擔給付保險金的責任。
原告主張殘疾保險金150萬元，司法鑒定意見書鑒定意見為二級殘疾，《團體意外傷害保險條款（2009版）》關(guān)于人身保險殘疾程度與保險金給付比例表中，第二級，最高給付比例75%，團體意外傷害保險保險單的保障內(nèi)容對意外身故、殘疾給付保險金額為200萬元，乘以75%等于150萬元，對原告此項主張本院予以支持；對原告主張意外醫(yī)療費用補償8萬元，團體意外傷害保險保險單對保障項目意外醫(yī)療費用補償規(guī)定每人保險金額8萬元，本案中原告多次治療的費用已經(jīng)超過醫(yī)療費用補償?shù)臉藴剩以撡M用為補償性質(zhì)，并非實報實銷，故對原告該項主張本院予以支持；對于原告主張住院津貼3.36萬元，該費用為補貼性質(zhì)，并非實報實銷，且庭審中被告某保險公司主張住院津貼按照附加意外傷害住院津貼保險條款2.1保險責任條款規(guī)定的60日，每日300元計算的標準，原告沒有意見，故本院按照60日乘以每日300元等于18000元予以認定。
綜上，依照《中華人民共和國保險法》第二條、第十六條、《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋（二）》第八條、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條,判決如下：
一、被告某保險公司于本判決生效之日起十日內(nèi)給付原告王XX殘疾保險金一百五十萬元、意外醫(yī)療費用補償八萬元、意外住院津貼一萬八千元，以上共計一百五十九萬八千元；
二、駁回原告王XX其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費九千六百六十一元，由原告王XX負擔九十四元（已繳納），被告某保險公司負擔九千五百六十七元，于本判決生效之日起七日內(nèi)向本院交納。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)提出副本，上訴于北京市第四中級人民法院。
審判員　　張亞豐
二〇一七年十二月十一日
書記員　　吳小文