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（2017）鄂02民終1837號 人身保險合同糾紛 二審 民事 黃石市中級人民法院 2017-12-28

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地黃石市，統(tǒng)一社會信用代碼91420200878425XXXX。
代表人：劉城勝，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：祝XX，湖北人本律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：梁XX，男，漢族，住陽新縣，
委托訴訟代理人：饒XX，湖北群力律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人梁XX人身保險合同糾紛一案，不服黃石港區(qū)人民法院（2017）鄂0202民初1263號民事判決，向本院提起上訴。本院于2017年11月27日立案后，依法組成合議庭，對該案材料進(jìn)行了閱卷、并調(diào)查和詢問當(dāng)事人，不開庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：1、撤銷原審判決第一項，依法改判其不承擔(dān)賠償責(zé)任。2、一、二審費用由梁XX承擔(dān)。事實與理由：1、超過《附加意外傷害醫(yī)療保險條款（2009）》規(guī)定的最長90日期限，醫(yī)療費不屬于保險責(zé)任范圍，不承擔(dān)賠償責(zé)任；2、該條款屬于通用條款，險種為意外傷害保險，與機動車第三者責(zé)任險有區(qū)別；3、即使判決承擔(dān)賠償責(zé)任，在計算賠償責(zé)任時應(yīng)扣除第三人賠償?shù)馁M用。
梁XX辯稱，1、保險公司不得以未向第三方主張賠償來進(jìn)行抗辯，推脫責(zé)任，應(yīng)由保險公司進(jìn)行賠償。第三方在其責(zé)任范圍內(nèi)賠償，只是雙方進(jìn)行和解，具體明目不清，無法計算；2、從保險合同的條款來看，保險公司應(yīng)賠償，其屬于需要第二次手術(shù)，不能以間隔時間長短來判斷能否賠償，違背保險設(shè)立的期待利益原則，違反公序良俗，其受傷因意外事故造成，應(yīng)由保險公司進(jìn)行賠償；3、保險條款沒有對有關(guān)條款進(jìn)行詳細(xì)說明，免責(zé)條款未告知相關(guān)具體情況；4、醫(yī)療費用賠償仍然是壽險性質(zhì)。
梁XX向原審法院起訴請求：判令某保險公司立即賠付意外醫(yī)療費用補償保險金34510.56元，并承擔(dān)本案訴訟費用。
原審法院認(rèn)定事實：投保人黃石安興物流有限公司于2015年5月27日與某保險公司簽訂一份團體機動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險合同，梁XX為該保險的被保險人及受益人，該保險的保障項目為：意外身故、殘疾給付，每人保險金額350000元；意外醫(yī)療費用補償，每人保險金額70000元，每次事故門、急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%。保險期間從2015年5月28日起至2016年5月27日止。保險費為46500.93元。合同簽訂后，雙方均按約履行了合同義務(wù)。2016年3月10日凌晨3點半左右，案外人涂克發(fā)駕駛無號牌正三輪摩托車由西塞向上窯方向行駛，行至黃石大道一門路段時與從右至左橫過道路的梁XX發(fā)生碰撞，造成梁XX受傷，經(jīng)交警部門認(rèn)定，涂克發(fā)承擔(dān)此次交通事故的主要責(zé)任，梁XX承擔(dān)此次事故的次要責(zé)任。梁XX受傷后住院治療花費醫(yī)療費99773.6元，出院后經(jīng)鑒定傷殘等級程度為九級。梁XX在事故發(fā)生后向某保險公司申請賠償，因某保險公司拒絕賠償，于2016年7月4日向原審法院提起訴訟，要求某保險公司賠償醫(yī)療費及殘疾賠償金。經(jīng)原審法院主持調(diào)解于2016年12月15日作出（2016）鄂0202民初1205號民事調(diào)解書，某保險公司賠償梁XX醫(yī)療費19385元、殘疾賠償金70000元，共計89385元。該款已賠付到位。因梁XX受傷害后需要做顱骨修補手術(shù)，梁XX遂于2017年1月9日在黃石市中心醫(yī)院進(jìn)行顱骨修補術(shù)，住院治療17天于2017年1月26日出院，該次住院花費醫(yī)療費43138.2元。
原審法院認(rèn)為，投保人黃石安興物流有限公司與某保險公司簽訂的團體意外傷害保險合同系雙方真實意思表示，內(nèi)容沒有違反法律、行政法規(guī)效力性、禁止性規(guī)定，是合法有效的。梁XX作為該份保險合同的被保險人，享有保險合同確定的保險利益。對于某保險公司是否應(yīng)當(dāng)履行給付保險金的義務(wù)。根據(jù)保險合同的約定，合同保障的項目為意外身故、殘疾給付，每人給付的保險金額為350000元。因梁XX屬意外受傷，符合保險合同約定的賠付標(biāo)準(zhǔn)。某保險公司認(rèn)為根據(jù)其提供的團體意外傷害保險條款（2009版）的約定，“保險期間屆滿被保險人治療仍未結(jié)束的，保險人所負(fù)保險責(zé)任期限可按下列約定延長：門診治療費，自保險期間屆滿次日起結(jié)算，以15日為限；保險期間屆滿被保險人仍在住院治療的，自保險期間屆滿次日起計算，至出險之日止，最長以90日為限?！惫誓潮ｋU公司承擔(dān)醫(yī)療費賠償責(zé)任的期間從2016年5月27日屆滿之日起最長延長90天，而梁XX主張的醫(yī)療費發(fā)生時間為2017年1月9日至1月26日，已超出某保險公司承擔(dān)保險責(zé)任的最長期間。雖然某保險公司提供的保險條款約定了保險責(zé)任的賠償時間范圍，但某保險公司在庭審中對被保險人“在保險期間屆滿仍在住院治療的”的定義未作出合理的解釋，某保險公司也未提供證據(jù)證明在訂立保險合同時向投保人明確說明了該保險條款，且該條款從文字內(nèi)容來看，其適用范圍應(yīng)指在保險期間住院治療至保險期間屆滿還未出院的。而梁XX此次住院治療是在保險期間屆滿后發(fā)生的，不符合該條款約定的情形，某保險公司以此條款來抗辯沒有事實依據(jù)，不予支持。因此，某保險公司應(yīng)當(dāng)按照保險合同的約定對梁XX進(jìn)行賠付。由于投保人在保險事故發(fā)生后及時的通知了某保險公司，故某保險公司應(yīng)按保險合同的約定全額賠付。故按合同約定計算，某保險公司因此次梁XX住院治療應(yīng)賠償?shù)谋ｋU金為43138.2元×80%－100元=34410.56元。綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條、第十六條第七款、第十七條、第四十二條之規(guī)定，判決：一、某保險公司于本判決生效后五日內(nèi)支付梁XX保險金34410.56元；二、駁回梁XX的其他訴訟請求。
二審中，雙方當(dāng)事人均未提交新證據(jù)。本院經(jīng)審理查明，原審判決認(rèn)定事實屬實。
本院認(rèn)為,本案爭議的焦點為：1、保險合同期滿90天后，被保險人需要繼續(xù)治療，保險公司是否進(jìn)行賠付；2、第三人賠償費用應(yīng)否扣除。針對焦點一，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十條：“保險合同是投保人與保險人約定保險權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。投保人是指與保險人訂立保險合同，并按照合同約定負(fù)有支付保險費義務(wù)的人。保險人是指與投保人訂立保險合同，并按照合同約定承擔(dān)賠償或者給付保險金責(zé)任的保險公司”和第十四條：“保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔(dān)保險責(zé)任”的規(guī)定，雙方簽訂的保險合同有效，梁XX享有保險合同確定的保險利益。雖然雙方簽訂的《附加意外傷害醫(yī)療保險條款（2009版）》2.1.（2）款載明：“保險期間屆滿被保險人治療仍未結(jié)束的，保險人所負(fù)保險責(zé)任期限可按下列約定延長：門診治療者，自保險期間屆滿次日起計算，以15日為限；保險期間屆滿被保險人仍在住院（釋義見4.3）治療的，自保險期間屆滿次日起計算，至出院之日止，最長以90日為限”。但該保險條款為格式條款，屬于限制保險公司責(zé)任的條款，并且對被保險人（投保人）的權(quán)利加以限制，依據(jù)《中華人民共和國合同法》第三十九條規(guī)定：“采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)，并采取合理的方式提請對方注意免除或者限制其責(zé)任的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。格式條款是當(dāng)事人為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定，并在訂立合同時未與對方協(xié)商的條款?！焙汀吨腥A人民共和國保險法》第十七條規(guī)定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！蹦潮ｋU公司未提供證據(jù)證明其已對該條款提請投保人注意并告知說明。依照公平原則，某保險公司所稱第二次治療時間超過保險條款規(guī)定的期滿后九十天，不予賠付的上訴理由不能成立，本院不予支持，故某保險公司應(yīng)按照合同約定進(jìn)行賠付。
針對焦點二，《中華人民共和國保險法》第四十六條規(guī)定：“被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償?！币螯S石安興物流公司投保的是人身保險，損失補償原則不適用于人身保險，被保險人或受益人可重復(fù)受償。交通事故發(fā)生后，梁XX雖已從第三者獲得一定賠償，但該賠償是依據(jù)梁XX與該侵權(quán)人之間發(fā)生的侵權(quán)法律關(guān)系而獲得的侵權(quán)賠償。梁XX要求某保險公司賠償保險金，是依據(jù)雙方簽訂的保險合同產(chǎn)生的合同法律關(guān)系獲得的賠償。故某保險公司提出的只賠償?shù)谌邲]有承擔(dān)的費用的上理由不能成立，本院不予支持，某保險公司應(yīng)按照合同約定予以賠償。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；原審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費662元，由某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　嚴(yán)云峰
審判員　　童　威
審判員　　曹曉燕
二〇一七年十二月二十八日
書記員彭嬌娥