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（2017）鄂03民終2519號 人身保險合同糾紛 二審 民事 十堰市中級人民法院 2017-11-15

上訴人（原審被告）甲保險公司。住所地：湖北省十堰市。
代表人：羅保林，系該單位經(jīng)理。
被上訴人（原審原告）黃X，男，漢族，住湖北省丹江口市。
上訴人因與被上訴人黃X人身保險合同糾紛一案，不服湖北省十堰市茅箭區(qū)人民法院（2016）鄂0302民初3514號民事判決，向本院提起上訴。本院于2017年11月6日立案后，依法組成合議庭。合議庭經(jīng)閱卷調查認為事實已核對清楚，決定不開庭審理。本案現(xiàn)已審理終結。
上訴人人保茅箭顧家崗營業(yè)部向本院上訴請求：1、撤銷原審判決，改判駁回被上訴人黃X的訴訟請求；2、上訴費由被上訴人黃X負擔。事實和理由：1、原判決認定事實錯誤。被上訴人黃X所受損傷并非合同雙方約定的團體意外傷害保險中的保險責任范圍。上訴人甲保險公司是否承擔保險責任應依據(jù)2009年版團體意外傷害保險條款第2.1.2載明的保險責任范圍和《人身保險傷殘程度與保險金給付比例表》中列明的傷殘程度，被上訴人黃X因交通事故導致雙上肢近端肌力約4級并不在本合同約定的傷殘程度之中，不屬于保險賠付范圍。一審法院未采納保險合同中關于保險責任的約定，認定錯誤。2、“附加意外傷害醫(yī)療保險”是伴隨“團體意外傷害保險”而使用，被上訴人黃X所受損傷不屬于主險賠付范圍，附加險亦不應賠付。3、上訴人人保十堰茅箭顧家崗營業(yè)部已經(jīng)依照（2015）十仲裁字031號裁決書將105000元支付給被上訴人黃X。雖然該裁決書被撤銷，但撤銷的理由是被上訴人黃X在仲裁時將上訴人名稱列舉錯誤，裁決書并不存在程序違法和實體上的不公正。
被上訴人黃X在法定期間內未提交答辯狀。
被上訴人黃X向一審法院起訴請求：1.判令甲保險公司向黃X賠付保險金65000元；2.甲保險公司承擔本案的全部訴訟費用。
一審法院認定：2011年10月27日，十堰兆泰工貿(mào)公司為黃X在甲保險公司處投保團體意外傷害保險，保險金額每人15萬元；附加意外傷害醫(yī)療保險，每人保險金額2萬元，門急診500元，醫(yī)療費用免賠額100元，醫(yī)療費用給付比例80﹪。2011年11月17日，黃X駕車被他人撞傷，花費醫(yī)療費并遺留四級傷殘。黃X向十堰市仲裁委申請仲裁。2015年5月13日，仲裁委裁決甲保險公司支付黃X保險金105000元，甲保險公司支已實際支付。黃X不服，申請撤銷該裁決，十堰市中級人民法院已撤銷該裁決。黃X主張甲保險公司支付剩余保險金65000元。
一審法院認為：十堰兆泰工貿(mào)公司以黃X等員工為被保險人，在甲保險公司處投保團體意外傷害保險和附加意外傷害醫(yī)療保險，并已交納了相應的保險費，甲保險公司亦同意承保，并向十堰兆泰工貿(mào)公司出具了相應的保險單，雙方之間已形成保險合同關系，該保險合同系雙方當事人真實意思表示，亦不違反法律規(guī)定，其保險合同關系合法、有效，雙方當事人應當按照合同約定履行各自的義務。黃X在保險期間發(fā)生意外傷害事故，身體受到傷害所產(chǎn)生的費用，甲保險公司理應在合同約定的保險責任限額范圍內予以理賠。甲保險公司提出“被告已按保險合同約定履行完畢，仲裁裁決不存在其他程序上及實體上的瑕疵”的抗辯理由，與事實不符，不予采納。經(jīng)生效法律文書確認黃X產(chǎn)生醫(yī)療費180220.99元、住院伙食補助費2535元、營養(yǎng)費4500元、誤工費40456元、后續(xù)醫(yī)療費12000元、護理費19686.7元、殘疾賠償金291760元、法醫(yī)鑒定費3300元、交通費676元、精神撫慰金15000元，共計損失570134.69元。綜上，黃X的剩余損失65000元，甲保險公司在團體意外傷害保險和附加意外傷害醫(yī)療保險17萬元內予以賠付。一審法院依據(jù)《中華人民共和國合同法》第四十四條第一款、第六十條，《中華人民共和國保險法》第二條、第十二條、第十四條、第十六條第七款、第十七條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條，最高人民法院《關于適用若干問題的解釋（二）》第十三條第一款規(guī)定，判決：甲保險公司自本判決生效后十日內向黃X賠付保險金65000元。訴訟費425元，由甲保險公司負擔。
二審中當事人未提交新證據(jù)。根據(jù)當事人在一審陳述及一審庭審認定證據(jù)，本院對一審法院查明認定的事實予以確認。
本院認為，根據(jù)上訴人甲保險公司的上訴理由本案的爭議焦點為：一、被上訴人黃X所受傷害是否屬于團體意外傷害保險及附加意外傷害醫(yī)療保險的保險責任范圍；二、十堰仲裁委（2015）十仲裁字031號裁決書是否對雙方有約束力。針對上述焦點，本院評議如下：第一，十堰兆泰工貿(mào)有限公司為黃X所投保的團體意外傷害保險及附加團體意外傷害醫(yī)療保險，保險條款中關于保險責任的約定明顯縮小了保險人的賠償范圍、減輕保險人的賠償責任，屬于《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款規(guī)定的“免除保險人責任”的條款，上訴人對此負有提示及說明義務。上訴人甲保險公司無證據(jù)證明向投保人送達了保險條款并明確保險責任范圍，故本院對于其據(jù)此主張不負賠償責任的理由不予采信。黃X在駕駛中被他人撞傷應該屬于通常意義上的“意外傷害”，甲保險公司應當在團體意外傷害保險及附加團體意外傷害醫(yī)療保險責任范圍內承擔保險責任。第二，雙方因保險糾紛發(fā)生爭議后申請仲裁，十堰仲裁委雖作出了裁決書，但該裁決已被人民法院依法裁定撤銷，對雙方已無約束力。黃X因意外受傷而產(chǎn)生的傷殘賠償金及醫(yī)療費遠大于十堰兆泰工貿(mào)有限公司為黃X所投保的團體意外傷害保險及附加團體意外傷害醫(yī)療保險金額，甲保險公司應予以賠付，扣除已經(jīng)支付的105000元，尚應支付65000元。
綜上所述，上訴人人保十堰茅箭顧家崗營業(yè)部的上訴請求不能成立；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1425元，由上訴人甲保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　向斌
審判員　　熊品
審判員　　劉煜
二〇一七年十一月十五日
書記員沈雯婷