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（2017）黔2725民初2665號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 甕安縣人民法院 2017-07-30

當(dāng)事人的基本情況及案件審理經(jīng)過(guò)
原告貴州建工集團(tuán)第五建筑工程有限公司，住所地貴州省貴陽(yáng)市南明區(qū)-13號(hào)鴻通城A區(qū)8樓，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼9152000021440XXXX。
法定代表人葉春，系該公司董事長(zhǎng)。
委托代理人王朝貴，系貴州省甕安縣中心法律服務(wù)所法律服務(wù)工作者，代理權(quán)限為特別授權(quán)。
委托代理人張仕剛，系貴州省甕安縣中心法律服務(wù)所法律服務(wù)工作者，代理權(quán)限為特別授權(quán)。
被告某保險(xiǎn)公司，住所地貴州省黔南布依族苗族自治州甕安縣、十一號(hào)商鋪，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91522725090322XXXX。
法定代表人蔣泰恒，系該公司經(jīng)理。
委托代理人劉成勇，系該公司理賠部訴訟崗工作人員，代理權(quán)限為特別授權(quán)。
本院于2017年7月7日立案受理原告貴州建工集團(tuán)第五建筑工程有限公司訴被告某保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，依法適用簡(jiǎn)易程序由審判員余家靜于2017年7月17日公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理，原告貴州建工集團(tuán)第五建筑工程有限公司的委托代理人王朝貴與被告某保險(xiǎn)公司的委托代理人劉成勇均到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
當(dāng)事人的訴辯內(nèi)容
原告貴州建工集團(tuán)第五建筑工程有限公司的訴訟請(qǐng)求：1、請(qǐng)求法院判令被告在保險(xiǎn)賠償范圍內(nèi)立即支付原告代為墊賠因李某受到意外傷害的賠償金42000元、醫(yī)療費(fèi)22461.96元，合計(jì)64461.96元；2、本案訴訟費(fèi)由被告方承擔(dān)。
被告答辯意見(jiàn)：對(duì)李某受到意外傷害的事實(shí)無(wú)異議，但是對(duì)李某的身份不認(rèn)可，李某受到意外傷害是在簽訂勞務(wù)合同之前，對(duì)原告主張李某系2016年4月開(kāi)始在原告公司做工的事實(shí)亦不認(rèn)可，故不認(rèn)可李某是原、被告之間的保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人，故李某受傷的損失不在被告的承保范圍內(nèi)。原告訴稱李某構(gòu)成十級(jí)傷殘，但被告對(duì)該鑒定意見(jiàn)的鑒定標(biāo)準(zhǔn)不認(rèn)可，與保險(xiǎn)合同約定的鑒定標(biāo)準(zhǔn)不符。對(duì)李某的醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)按保險(xiǎn)合同約定進(jìn)行計(jì)算，須先扣除非醫(yī)保用藥（丙類）的費(fèi)用，若未能區(qū)分甲、乙、丙類，則按醫(yī)療總金額的10扣除，再按保險(xiǎn)合同約定免賠200元，再按保險(xiǎn)范圍內(nèi)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用的80%進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)金的賠付。綜上，被告對(duì)李某的各項(xiàng)損失，應(yīng)該是完全免除賠償責(zé)任的。
審理查明的事實(shí)
經(jīng)審理查明：原告于2016年4月21日,原告就甕安縣麒龍城市廣場(chǎng)工程在被告處投保了建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，并投保了附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)限額分別為80萬(wàn)元和8萬(wàn)元，保險(xiǎn)期間自2016年4月27日至2017年7月26日止，約定被保險(xiǎn)人數(shù)為30人；原告在2016年4月27日前交納了全部保險(xiǎn)費(fèi)48000元，保險(xiǎn)合同成立并生效。李某系在原告甕安縣麒龍城市廣場(chǎng)工程工地做工的工人，實(shí)際于2016年4月3日開(kāi)始到該工地做工，后于2016年5月13日與原告簽訂書面勞動(dòng)合同；李某在2016年5月8日做工時(shí)，右手中指不慎被重物砸傷，后即到貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬南華醫(yī)院進(jìn)行住院治療，于2016年6月9日治愈出院，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用22461.96元。原告方已于2016年5月8日將李某受傷的事故向被告報(bào)案，被告未對(duì)李某受傷的事故進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)。2016年7月8日經(jīng)黔南州人民醫(yī)院法醫(yī)司法所鑒定：被鑒定人李某因重物砸傷致右手中指完全離斷傷，右中指部分缺失，構(gòu)成勞動(dòng)能力傷殘十級(jí)，誤工期評(píng)定為60-90日，護(hù)理期評(píng)定為30-90日，營(yíng)養(yǎng)期評(píng)定為30-60日。2016年8月26日，原告與李某簽訂《協(xié)議書》，確定由原告一次性賠償原告?zhèn)麣堎r償金、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、康復(fù)費(fèi)及停工留薪期工資等所有費(fèi)用一共人民幣48000元，李某收到該賠償款后向原告出具收據(jù)為憑。后原告向被告索賠，被告以李某進(jìn)行傷殘鑒定的鑒定標(biāo)準(zhǔn)不符雙方保險(xiǎn)合同約定等理由拒賠，遂原告訴至本院，要求前述所請(qǐng)。
本院確認(rèn)上述事實(shí)，有原告提供的《勞務(wù)用工合同》、《工資表》、《保險(xiǎn)單》、《病歷》、《醫(yī)療清單》、《疾病證明書》、《醫(yī)療發(fā)票》、《法醫(yī)司法鑒定意見(jiàn)書》、《協(xié)議書》、《收據(jù)》以及被告提供的《保單抄件》、《保險(xiǎn)條款》在卷為憑，并經(jīng)雙方開(kāi)庭質(zhì)證和本院審查，可以確認(rèn)。
判決理由和結(jié)果
本院認(rèn)為：原、被告之間簽訂人身保險(xiǎn)合同，系雙方真實(shí)意思表示，保險(xiǎn)合同依法成立并生效，原告已經(jīng)履行了交納保險(xiǎn)費(fèi)的合同義務(wù)，被告自2016年4月27日起至2017年7月26日期間應(yīng)履行保險(xiǎn)責(zé)任。原告方的工人李某于2016年4月3日起開(kāi)始在其工地做工，于2016年5月8日做工時(shí)右手中指被重物砸傷，李某受傷在原、被告保險(xiǎn)合同期間內(nèi)，被告應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任；雖被告主張李某實(shí)際簽訂《勞務(wù)用工合同》的時(shí)間（2016年5月13日）系在受傷之后，故不愿意承擔(dān)賠償責(zé)任，但原告提供的2016年4月、5月的《工資表》中，均有李某的工資記錄，故本院對(duì)李某實(shí)際于2016年4月開(kāi)始在原告處做工的事實(shí)予以采信；且原、被告雙方并未在保險(xiǎn)合同中約定被保險(xiǎn)人必須與原告簽訂書面《勞務(wù)用工合同》，故對(duì)被告基于此理由拒絕賠償?shù)闹鲝埍驹翰挥璨杉{。
關(guān)于原告訴請(qǐng)的金額是否合理的問(wèn)題，李某經(jīng)住院治療花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)22461.96元，未超過(guò)原、被告保險(xiǎn)合同約定的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)限額8萬(wàn)元，原告要求被告全額賠償，被告則主張只能在醫(yī)療費(fèi)用總金額扣除10%的基礎(chǔ)上（10%用以折抵非醫(yī)保用藥費(fèi)用），再扣除200元后，按80%的比例進(jìn)行賠償，被告的該項(xiàng)主張為免責(zé)條款，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力”之規(guī)定，被告應(yīng)當(dāng)在原告投保時(shí)對(duì)該免責(zé)條款的內(nèi)容對(duì)原告進(jìn)行提示，但被告并未舉證證明其已就該免責(zé)條款內(nèi)容對(duì)原告方進(jìn)行提示和明確的說(shuō)明，故該免責(zé)格式條款本院不予采納，本院對(duì)原告主張的醫(yī)療費(fèi)用予以支持。
關(guān)于原告主張的意外傷害的賠償金48000元的問(wèn)題，被告主張李某進(jìn)行傷殘鑒定的鑒定標(biāo)準(zhǔn)不符合雙方合同約定《傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)李某的傷殘等級(jí)不予認(rèn)可，原告認(rèn)為李某的傷殘鑒定系合法的，其基于該合法的鑒定結(jié)論對(duì)李某受傷進(jìn)行賠償，且在與李某協(xié)商的過(guò)程中，實(shí)際賠償金額比應(yīng)賠償金額少，對(duì)此被告應(yīng)全額賠償原告。被告方對(duì)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題并未對(duì)原告履行提示義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力”之規(guī)定，被告應(yīng)當(dāng)在原告投保時(shí)對(duì)該免責(zé)條款的內(nèi)容對(duì)原告進(jìn)行提示，但被告并未舉證證明其已就該免責(zé)條款內(nèi)容對(duì)原告方進(jìn)行提示和明確的說(shuō)明，故該免責(zé)格式條款本院不予采納；李某受傷后進(jìn)行傷殘?jiān)u定，系在有合法鑒定資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行的，故對(duì)其鑒定結(jié)論本院依法予以認(rèn)定，根據(jù)最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十九條、第二十條、第二十一條、第二十三條、第二十四條、第二十五條之規(guī)定，計(jì)算李某受傷的各項(xiàng)損失如下：
殘疾賠償金：以2016年全省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入26742.62元/年為計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)，26742.62元/年×20年×0.1=53485.24元。
誤工費(fèi)：李某受傷其誤工期評(píng)定為60-90日，本院酌情折中按75日計(jì)算，以2015年貴州省建筑業(yè)平均工資標(biāo)準(zhǔn)47665元計(jì)算，47665元/年÷365天×75天=9794元。
護(hù)理費(fèi)：李某受傷其護(hù)理期評(píng)定為30-90日，本院酌情折中按60日計(jì)算，以2015年貴州省居民服務(wù)、修理和其他服務(wù)業(yè)工資標(biāo)準(zhǔn)37339元/年計(jì)算，37339元/年÷365天×60天=6138元。
住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：李某受傷住院32天，按每天100元計(jì)算，32天×100元/天=3200元。
營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：李某受傷其營(yíng)養(yǎng)期評(píng)定為30-60日，本院酌情按每天30元計(jì)算，并按李某住院天數(shù)32天計(jì)算營(yíng)養(yǎng)費(fèi)，30元/天×32天=960元。
以上各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)73577.24元，原告已與李某達(dá)成和解協(xié)議，賠償李某各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)48000元且已向李某支付該款，未超出以上各項(xiàng)費(fèi)用的總額，亦未超過(guò)保險(xiǎn)限額，故原告現(xiàn)要求被告賠償48000元的理由充分，本院予以支持。另李某住院治療花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)22461.96元，該費(fèi)用系原告支付，故被告亦應(yīng)賠償原告。綜上，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條和最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十九條、第二十條、第二十一條、第二十三條、第二十四條、第二十五條之規(guī)定，判決如下：
限被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效后五日內(nèi)賠償原告貴州建工集團(tuán)第五建筑工程有限公司因李賢利受傷的各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣64461.96元。
案件受理費(fèi)1410元，減半收取705元，由被告某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
權(quán)利義務(wù)告知
若義務(wù)人未按本判決指定的期限履行義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條和最高人民法院《關(guān)于執(zhí)行程序中計(jì)算遲延履行期間的債務(wù)利息適用法律若干問(wèn)題的解釋》的規(guī)定另行支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
如不服本判決，可在本判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，還應(yīng)在上訴期滿后的七日內(nèi)通過(guò)本院向貴州省黔南布依族苗族自治州中級(jí)人民法院預(yù)交上訴費(fèi)（按不服判決部分的金額交納），上訴于貴州省黔南布依族苗族自治州中級(jí)人民法院，逾期本判決則發(fā)生法律效力。
如義務(wù)人未按本判決指定的期限履行義務(wù)，權(quán)利人可在履行期限屆滿后兩年內(nèi)向法院申請(qǐng)執(zhí)行。
審判員　　余家靜
二〇一七年七月三十一日
書記員　　毛佳怡