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（2017）浙0382民初7076號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 樂清市人民法院 2017-11-24

原告：劉X甲，男，漢族，住河南省鄲城縣。
法定代理人：劉X乙（系原告劉X甲兒子），男，住河南省鄲城縣。
委托訴訟代理人：朱X甲，樂清市七里港法律服務(wù)所法律工作者。
被告：某保險(xiǎn)公司，住所地：浙江省樂清市。
法定代表人：屠X，該支公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：朱X乙，女，該公司工作人員。
原告劉X甲與被告人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2017年7月4日立案后，依法適用簡易程序，于2017年11月4日公開開庭進(jìn)行了審理。原告劉X甲的委托訴訟代理人朱X甲、被告某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人朱X乙、證人楊方柱、向松、張安杰到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告劉X甲向本院提出訴訟請(qǐng)求：依法判令被告某保險(xiǎn)公司賠償原告劉X甲意外傷害保險(xiǎn)金270000元、意外住院補(bǔ)貼保險(xiǎn)金14400元、意外醫(yī)療保險(xiǎn)金30000元，共計(jì)314400元。事實(shí)和理由：原告劉X甲于2016年5月11日下午19時(shí)30分許下班后，在樂清市柳市鎮(zhèn)柳白路1-199號(hào)浙江長榮物流有限公司的閣樓上準(zhǔn)備取自帶的面包不慎摔傷，被同事發(fā)現(xiàn)后送往樂清市第三人民醫(yī)院治療，后至樂清市人民醫(yī)院、河南省鄲城縣人民醫(yī)院治療，至今傷勢(shì)沒有好轉(zhuǎn)，一直處于昏迷狀態(tài)。2017年3月19日，經(jīng)周口豫丹法醫(yī)臨床鑒定所鑒定，原告劉X甲的損傷程度屬于二級(jí)傷殘，誤工期、護(hù)理期、營養(yǎng)期為長期。原告劉X甲發(fā)生意外保險(xiǎn)事故，被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)在意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)范圍內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱：1.浙江長榮物流有限公司為包括原告劉X甲在內(nèi)的55人在該公司投保大地團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)（B款）、大地附加意外傷害住院補(bǔ)貼醫(yī)療保險(xiǎn)、大地附加團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間自2015年6月14日至2016年6月13日止；2.原告劉X甲系搬貨期間因高血壓暈倒，并非其所稱的摔傷；3.原告劉X甲所投保的意外傷害保險(xiǎn)，而其傷殘系因自身疾病所引發(fā)，并非保險(xiǎn)事故，不屬于該公司的賠付范圍；4.投保人在投保時(shí)未如實(shí)告知，否認(rèn)了原告劉X甲有高血壓二期以上的病史。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下：浙江長榮物流有限公司為包括原告劉X甲在內(nèi)的55名員工投保了大地團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)（B款）（主險(xiǎn)），以及大地附加意外傷害住院補(bǔ)貼醫(yī)療保險(xiǎn)、大地附加團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)（附加險(xiǎn)），保險(xiǎn)金額分別為每人300000元、14400元、30000元，保險(xiǎn)期間自2015年6月14日至2016年6月13日止。浙江長榮物流有限公司已繳納保險(xiǎn)費(fèi)，并在保險(xiǎn)合同送達(dá)書上蓋章確認(rèn)收到了保險(xiǎn)單、被保險(xiǎn)人清單、保險(xiǎn)條款等資料。保險(xiǎn)單載明本保險(xiǎn)適用條款為大地團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款（B款）、大地附加團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款、大地附加意外傷害住院補(bǔ)貼醫(yī)療保險(xiǎn)條款。其中大地團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款（B款）第五條約定：“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外，并且以該意外為直接、完全原因而身故或者殘疾的，保險(xiǎn)人按下列約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任：……”，大地附加團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款第五條約定：“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人每次遭受意外并在社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療由該次意外導(dǎo)致的人身傷害，……”，大地附加意外傷害住院補(bǔ)貼醫(yī)療保險(xiǎn)條款第四條約定：“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外并直接、完全因該意外而經(jīng)保險(xiǎn)人指定或者認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生診斷必須住院接受治療的，……”。且大地附加意外傷害住院補(bǔ)貼醫(yī)療保險(xiǎn)、大地附加團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款均約定，本附加保險(xiǎn)合同附加于主險(xiǎn)合同，凡主險(xiǎn)合同內(nèi)容與本附加合同相關(guān)者及本保險(xiǎn)條款，均為本附加合同的組成部分。上述三份保險(xiǎn)條款均在“釋義”部分載明：“意外：指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件”。
2016年5月11日，原告劉X甲至樂清市第三人民醫(yī)院治療，CT片報(bào)告顯示：腦干出血且破入腦室。同日，原告劉X甲被送至樂清市人民醫(yī)院住院治療27天。病歷記載入院時(shí)其同事陳述病史：3小時(shí)前無誘因下出現(xiàn)頭暈，呈持續(xù)性，不能緩解，伴惡心嘔吐1次，非噴射性，無頭痛，無視物模糊等。體格檢查顯示：全身皮膚及黏膜紅潤，無水腫，無皮疹，未見皮下出血，頭顱無畸形等。原告劉X甲的傷情經(jīng)診斷為：腦干出血且破入腦室，高血壓3級(jí)，極高危組，肺部感染等。原告劉X甲于2016年6月7日出院，并于2016年6月8日至鄲城縣人民醫(yī)院住院治療119天。
2017年3月19日，周口豫丹法醫(yī)臨床司法鑒定所出具周豫丹司鑒所[2017]臨鑒字第14、15號(hào)法醫(yī)臨床司法鑒定意見書，鑒定意見分別為被鑒定人劉X甲傷殘程度屬二級(jí)傷殘，及誤工期、護(hù)理期、營養(yǎng)期為長期。
2017年10月13日，溫州天正司法鑒定所出具溫天司鑒所[2017]臨鑒字第1048號(hào)司法鑒定意見書，認(rèn)為被鑒定人劉X甲傷后及時(shí)送至樂清市人民醫(yī)院，查體未見明顯頭部外傷記錄，且樂清市人民醫(yī)院2016年5月11日CT：未見顱骨損傷、硬膜外出血及腦挫傷等影像學(xué)改變，證明被鑒定人外傷史不嚴(yán)重，不足以導(dǎo)致外傷性腦干出血，且被鑒定人系高血壓3級(jí)，屬于極高危組，長期高血壓病史導(dǎo)致其腦血管產(chǎn)生一系列病變，極易引起破裂出血。故作出鑒定意見為：被鑒定人劉X甲腦干出血破入腦室。本次外傷與其腦干出血不存在明顯因果關(guān)系。
上述事實(shí)有身份證、常住人口登記卡、工商登記信息、保險(xiǎn)費(fèi)發(fā)票、大地團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)單、人身險(xiǎn)被保險(xiǎn)人清單、住院病歷、住院收費(fèi)票據(jù)、門診收費(fèi)票據(jù)、司法鑒定意見書、團(tuán)體人身險(xiǎn)投保單、保險(xiǎn)合同送達(dá)書、保險(xiǎn)條款、鑒定費(fèi)發(fā)票及當(dāng)事人陳述為憑。
本院認(rèn)為，依法成立的合同受法律保護(hù)。浙江長榮物流有限公司與被告某保險(xiǎn)公司所簽訂的保險(xiǎn)合同意思表示真實(shí)，且不違反法律、法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合法有效，雙方應(yīng)按合同約定享受權(quán)利并承擔(dān)義務(wù)。原告劉X甲作為被保險(xiǎn)人之一，其有權(quán)要求被告某保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合同履行義務(wù)，上述保險(xiǎn)合同對(duì)原告劉X甲具有約束力。
本案中，雙方當(dāng)事人爭議的是原告劉X甲腦干出血破入腦室是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。原告劉X甲認(rèn)為其系意外摔倒引起高血壓發(fā)病造成損傷，摔倒是誘因，屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。被告某保險(xiǎn)公司認(rèn)為原告劉X甲系因自身疾病引起損傷，不屬于意外保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任范圍。本院認(rèn)為，關(guān)于原告劉X甲是否因摔倒引起高血壓發(fā)病的問題，原告劉X甲雖提供了證人楊方柱、向松、張安杰等人的證言以證實(shí)其摔倒造成損傷的事實(shí)，但三位證人均陳述未親眼看到劉X甲摔倒，是聽到二樓的聲音后上樓看到原告劉X甲趴在樓板上，而且樂清市人民醫(yī)院病歷載明原告劉X甲入院時(shí)查體未見明顯頭部外傷記錄，CT報(bào)告顯示未見顱骨損傷、硬膜外出血及腦挫傷等影像學(xué)改變，故原告劉X甲提供的證據(jù)不足以證明其系摔倒引起高血壓發(fā)病的事實(shí)。溫天司鑒所[2017]臨鑒字第1048號(hào)司法鑒定意見書來源合法，內(nèi)容客觀真實(shí)，其作出的關(guān)于原告劉X甲本次外傷與其腦干出血不存在明顯因果關(guān)系的鑒定結(jié)論，本院予以采信。原告劉X甲雖對(duì)該司法鑒定意見提出異議，但未能提供相應(yīng)的證據(jù)予以證實(shí)，該主張本院不予采信。因此，原告劉X甲本次損傷系自身疾病高血壓發(fā)病引起。根據(jù)《中華人民共和國合同法》第一百二十五條第一款規(guī)定，當(dāng)事人對(duì)合同條款的理解有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照合同所使用的詞句、合同的有關(guān)條款、合同的目的、交易習(xí)慣以及誠實(shí)信用原則，確定該條款的真實(shí)意思。根據(jù)涉案三份保險(xiǎn)條款中關(guān)于保險(xiǎn)責(zé)任的條款約定，被告某保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)范圍為被保險(xiǎn)人遭受意外傷害時(shí)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。意外指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。而疾病系被保險(xiǎn)人身體內(nèi)部的原因，不屬于意外傷害的范圍。本案中，原告劉X甲系自身疾病高血壓發(fā)病引起本次損傷，并非意外傷害所致，不屬于保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故。原告劉X甲主張上述關(guān)于保險(xiǎn)責(zé)任的條款為免責(zé)條款，與事實(shí)不符，本院不予采信。故此，原告劉X甲起訴要求被告某保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任沒有依據(jù)，本院不予支持。
綜上所述，原告劉X甲的訴訟請(qǐng)求，沒有事實(shí)和法律依據(jù)，本院不予支持。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二條、第十條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規(guī)定，判決如下：
駁回原告劉X甲的訴訟請(qǐng)求。
案件受理費(fèi)6016元，減半收取3008元，鑒定費(fèi)1885元，合計(jì)4893元，由原告劉X甲負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于溫州市中級(jí)人民法院。
審判員　盧慶前
二〇一七年十一月二十四日
代書記員　包曉青