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（2014）寧民初字第03758號 人身保險合同糾紛 一審 民事 寧鄉(xiāng)縣人民法院 2015-02-09

原告易X，男，漢族，學生。
法定代理人易志冬，男，漢族，農(nóng)民。
法定代理人龔商，女，漢族，農(nóng)民。
委托代理人張旭仁，湖南清源律師事務所律師。（特別授權）
被告某保險公司，住所地寧鄉(xiāng)縣。
代表人劉芳，系該支公司總經(jīng)理。
委托代理人彭云松，男，漢族，系該公司法律顧問。
委托代理人馮東，湖南綱維律師事務所律師。
原告易X與被告人身保險合同糾紛一案，本院于2014年8月19日立案受理后，由于案情復雜，于2014年11月18日轉(zhuǎn)入普通程序。本案依法由代理審判員李歡擔任審判長，與人民陪審員洪玉蘭、蔡愛妃組成合議庭，公開開庭進行了審理。原告的法定代理人易志冬、委托代理人張旭仁、被告的委托代理人馮東到庭參加了第一次庭審，原告的法定代理人易志冬、委托代理人張旭仁參加了第二次庭審，被告經(jīng)本院傳票傳喚無正當理由拒不到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告訴稱：原告系寧鄉(xiāng)縣巷子口鎮(zhèn)中心學校柳河完小學生，2013年購買了被告的《學生、幼兒安康保險》，保險期限從2013年9月1日至2014年8月31日止，保險費60元／年，由學校統(tǒng)一辦理。根據(jù)被告的“學生幼兒安康保險事項說明”：保險費每人每年60元，總保額155000元，其中意外事故、殘疾身故（含燒傷、傷殘險種）保險金額25000元，附加意外門診保險金額10000元，附加意外傷害、疾病住院保險金額20000元，附加重大疾病保險的保險金額100000元。2013年12月29日，原告因病在中南大學湘雅醫(yī)院住院治療，至2014年7月15日出院，花費住院治療費321101.91元，扣除城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險兌付120000元，自己承擔201101.91元，另外門診費用9309.30元。原告根據(jù)保險合同要求被告支付保險金，被告卻以“既往病史”為由拒絕理賠。2009年原告曾因“急性淋巴細胞白血病”得到過被告兩次理賠共計1.5萬余元，此后原告連續(xù)幾年與被告訂立了《學生、幼兒安康保險》保險合同，說明自2009年以后，被告明知原告有“既往病史”仍愿意接受投保。原告不清楚“既往病史”為何物，被告也從未予以說明。“急性淋巴細胞白血病”屬于重大疾病范疇，被告應支付附加重大疾病保險和附加住院保險金額共計120000元。原告為維護自身合法權益，特訴至法院，請求判令：被告支付保險金120000元。
被告辯稱：該保險的被保險人并非原告而是寧鄉(xiāng)縣巷子口中心學校，該險種是由學校統(tǒng)一向答辯人公司進行承保及連續(xù)幾年進行投保，匯交申請單上也加蓋了該學校的財務專用章，并作出了聲明，學校自動做出了相關約定，而原告在首次病發(fā)答辯人公司已進行正常理賠，而本次病發(fā)屬于既往病史，根據(jù)合同相關條款答辯人公司有權拒賠。
在舉證期限內(nèi)，原、被告圍繞自己的主張，進行了舉證、質(zhì)證，現(xiàn)分列如下：
（一）原告易X提交的證據(jù)：
證據(jù)1、《常住人口登記卡》，擬證明原告及其法定代理人的身份狀況及相互關系的事實；
證據(jù)2、《企業(yè)注冊登記資料》，擬證明被告主體資格的事實；
證據(jù)3、寧鄉(xiāng)縣巷子口鎮(zhèn)中心學校柳河完小《證明》及《被告險人花名冊》，擬證明①原告系寧鄉(xiāng)縣巷子口鎮(zhèn)中心學校柳河完小四年級學生，②原告自2008年開始至2014年上半年每年購買了《學生、幼兒安康保險》，本案所涉保險事故發(fā)生在保險合同期內(nèi)，③原告在2009年曾因“急性淋巴細胞白血病”得到過被告兩次理賠共計1.5萬余元，此后原告繼續(xù)投保時被告明知原告有“既往病史”的事實；
證據(jù)4、中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司《致學生家長的一封信》，擬證明①2013年的《學生、幼兒安康保險》，保險期限從2013年9月1日至2014年8月31日止，由學校統(tǒng)一辦理，②保險費每人每年60元，總保額155000元，其中意外身故、殘疾身故（含燒傷、傷殘險種）保險金額25000元，附加意外門診保險金額10000元，附加意外傷害、疾病住院保險金額20000元，附加重大疾病保險的保險金額100000元的事實；
證據(jù)5、中南大學湘雅醫(yī)院《出院診斷書》及《出院記錄》，擬證明①原告因“急性淋巴細胞白血病”入住湘雅醫(yī)院治療，出院診斷為“敗血癥，眼眶蜂窩織炎，肺部感染，結(jié)核性胸膜炎，急性淋巴細胞白血?。˙系復發(fā)S2），全血細胞減少癥，小兒腸炎，口腔粘膜潰瘍，藥物性肝損傷，低蛋白血癥”的事實，②原告所患“急性淋巴細胞白血病”實質(zhì)是血液惡性腫瘤，屬重大疾病范疇，被告應支付附加重大疾病保險金額的事實；
證據(jù)6、住院補住結(jié)算表及醫(yī)藥費票據(jù)，擬證明原告自2013年12月29日至2014年7月15日花去住院治療費321101.91元，扣除城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險兌付120000元，原告承擔201101.91元，另門診費用9309.30元的事實；
證據(jù)7、保險單一份，擬證明①2012年8月31日原告與被告簽訂了《學生、幼兒安康保險》，②證明保險單的保險人是易X；
證據(jù)8、學生、幼兒安康保險匯交承保確認書兩份、保險單一份，擬證明原告通過學校自2012年至2014年均在被告處投保且被告均承保的事實。
被告對原告提交的證據(jù)1、2、3、4、5無異議；對證據(jù)6真實性、關聯(lián)性無異議，對合法性有異議，原告必須提供醫(yī)藥費原件進行理賠，否則保險公司有權懷疑原告騙取保險金；對證據(jù)7真實性、合法性無異議，對關聯(lián)性有異議，跟本案沒有關聯(lián)。由于被告方未到庭參加第二次庭審，視為其對證據(jù)8質(zhì)證權利的放棄。
（二）某保險公司提交的證據(jù)：
證據(jù)1、學幼險匯交申請單，擬證明該險種是由學校統(tǒng)一向我公司進行承保及連續(xù)幾年進行投保，并且匯交申請單上也加蓋了該學校的財務專用章，并作出了聲明，學校自動做出了相關約定。
原告對被告提交的證據(jù)1合法性、真實性無異議，對關聯(lián)性有異議，此證據(jù)不能證明有學校統(tǒng)一承保，這只是一個付款的證明。
對原、被告提交的上述證據(jù)，本院綜合認證如下：對原告提交的證據(jù)1、2、3、4、5、6、7、8，本院認為來源合法，內(nèi)容真實，與本案相關聯(lián)，依法予以采信；對被告提交的證據(jù)1真實性予以確認，但無法達到被告證明目的。
根據(jù)采信的證據(jù)及到庭當事人在庭審中的陳述，本院確認如下案件事實：
原告易X系寧鄉(xiāng)縣巷子口鎮(zhèn)中心學校柳河完小的學生，自2008年9月1日開始至2013年9月1日連續(xù)五學年度通過寧鄉(xiāng)縣巷子口鎮(zhèn)中心學校在被告某保險公司處均投保了《學生、幼兒安康保險》，由原告每學年度繳納60元保險費。其中2013年9月1日投保的保險期間為2013年9月1日至2014年8月31日止。
中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司致學生家長的一封信（客戶告知書）保險費及保障金額一項中寫明：“投保學生每年每生交保險費60元，總保額：155000元，其中意外身故、疾病身故（含燒傷、傷殘險種）保險金額25000元，附加意外醫(yī)療門診保險金額10000元，附加意外傷害、疾病住院保險金額20000元。已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合的學生，發(fā)生醫(yī)療費用在扣除國家規(guī)定的自費部分后，對屬于醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費用由醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)療先賠付，剩余部分承保公司按100%賠付。附加重大疾病的保險金額為10萬元?！痹凇叮ㄒ唬W生、幼兒安康保險條款》責任免除第一項中寫明：“被保險人因下列原因而導致身故、殘疾或燒傷的，保險人不承擔給付保險金責任：（10）既往病癥及其并發(fā)癥”。在《（三）附加學生、幼兒住院醫(yī)療保險條款》2特約保險責任-（2）限定重大疾病醫(yī)療保險給付限額中，寫明：“在保險期間內(nèi)，被保險人遭遇主險合同約定的意外傷害并因該意外傷害造成重大疾病首次發(fā)??；或者被保險人在本保險合同約定的等待期后（續(xù)保者不受等待期的限制），首次發(fā)病并被?？漆t(yī)生確診為重大疾病，并且被保險人因患該重大疾病發(fā)生本附加合同約定的醫(yī)療費用，采用以下方式：其中約定的給付方式為定額給付型的，保險人按照保險單約定的給付限額給付重大疾病醫(yī)療保險金；約定的給付方式為費用補償型的，保險人按照3的保險金給付標準，給付重大疾病醫(yī)療保險金。”《（三）附加學生、幼兒住院醫(yī)療保險條款》4補償原則中寫明：“除2-（2）中重大疾病保險金給付方式為定額給付型的，采用保險單中約定的給付限額以外，本附加保險合同中的其他保險金給付使用補償原則?！痹凇叮ㄋ模└郊訉W生、幼兒重大疾病保險條款》寫明保險責任：在保險期間，被保險人遭遇意外傷害并因該意外傷害造成本附加合同約定的重大疾病首次發(fā)??；或者被保險人自保險期間起始日起在本附加險合同項下約定的等待期后（續(xù)保者不受等待期的限制），首次發(fā)病并被?？漆t(yī)生確診為本附加險合同所約定的重大疾病，保險人依照本附加險合同項下該被保險人的保險金額給付重大疾病保險金，對該被保險人的保險責任終止。并列舉了十五種重大疾病：（1）惡性腫瘤（2）重大器官移植手術或造血干細胞移植術（3）終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）（4）急性或亞急性重癥肝炎（5）良性腦腫瘤（6）腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥（7）深度昏迷（8）雙耳失聰（9）雙目失明（10）癱瘓（11）嚴重腦損傷（12）嚴重Ⅲ度燒傷（13）重型再生障礙性貧血（14）重癥心肌炎伴充血性心力衰竭（15）脊髓灰質(zhì)炎。
2009年，原告易X因急性淋巴細胞白血病向被告理賠過兩次，理賠金額共計15000多元。2013年12月，原告因急性淋巴白血病復發(fā)，再次住院治療。至2014年7月15日，原告出院，在此期間共花費住院費321102.33元，門診費用9309.30元，城鄉(xiāng)合作醫(yī)療報銷12萬元。原告找被告進行理賠，但被告拒絕理賠。
本院認為，本案的爭議焦點為：1、本案的被保險人主體確認；2、被告是否應當承擔保險責任。
依法成立的合同受法律保護。保險合同，系雙方當事人的真實意思表示，且不違反法律規(guī)定，應屬有效合同，雙方均應全面履行合同義務。關于本案被保險人主體問題，原告主張本案被保險人為易X，被告主張本案被保險人為寧鄉(xiāng)縣巷子口鎮(zhèn)中心學校，被告提交的《學幼險匯交申請單》只是證明由寧鄉(xiāng)縣巷子口鎮(zhèn)中心學校代為匯交保險費，并不能證明學校系被保險人，且寧鄉(xiāng)縣巷子口鎮(zhèn)中心學校也出具證明證實該保險由原告易X購買，保險費實際由學生易X繳納，《被保險人花名冊》上顯示易X系被保險人，故本案中被保險人為學生易X。
被告是否應當承擔保險責任。第一，關于被告是否應當支付原告附加重大疾病保險金10萬元的問題，本案中，在《（四）附加學生、幼兒重大疾病保險條款》中，只列舉了十五種疾病為重大疾病，遠遠小于一般人所理解的重大疾病范圍。本案中，易X因患急性淋巴白血病住院治療，為治療此病已支付住院費321102.33元，門診費用9309.30元，從易X患病后的癥狀、治療及支出的情況來看，應當屬于保險合同約定的重大疾病。在保險條款中規(guī)定被保險人首次發(fā)病并被?？漆t(yī)生確診為本附加險合同項下所約定的重大疾病進行賠付，這應當理解為隱含了既往病史不賠的免責情形，被告抗辯原告屬于既往病癥，應當免除保險責任，但被告應當向原告明確告知并解釋保險條款，被告并未提交證據(jù)證實其已明確履行告知義務，故該條款對原告不發(fā)生效力。且被告雖對原告曾患病進行過賠付，但這是按照一般疾病的標準賠付一萬五千余元，并未按照重大疾病的標準進行賠付，故本次屬于以重大疾病的標準進行首次賠付。原告在保險期間共花費住院費321102.33元，城鄉(xiāng)合作醫(yī)療報銷12萬元，門診費用9309.30元，根據(jù)保險條款規(guī)定，在醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)療先賠付后，剩余部分承保公司按100%賠付，原告在扣除新農(nóng)合醫(yī)療賠付12萬元后，還有201102.33元住院費未賠付。附加重大疾病保險的保險金額為10萬元，故被告應當賠付原告附加重大疾病保險金10萬元；第二，關于被告是否應當向原告支付附加疾病住院保險金2萬元的問題，從《附加學生、幼兒住院醫(yī)療保險條款》中，重大疾病保險金給付方式為定額給付型的，即按照保險單約定的給付限額給付重大疾病醫(yī)療保險金，不適用補償原則，故本案中附加疾病住院保險金不能得到賠付，對原告要求被告賠付附加疾病住院保險金2萬元的訴訟請求不予支持。
據(jù)此，依據(jù)《中華人民共和國保險法》第五條、第十七條、《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十四條之規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險公司在本判決生效之日起十日內(nèi)向原告易X支付附加重大疾病保險金100000元。
二、駁回原告易X的其它訴訟請求。
如未按本判決指定的期限履行給付金錢義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費2700元，由原告易X負擔450元，被告某保險公司負擔2250元。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀，并按對方當事人人數(shù)提出副本，上訴于湖南省長沙市中級人民法院。
審判長李歡
人民陪審員洪玉蘭
人民陪審員蔡愛妃
二０一五年二月九日
書記員管斌香