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（2017）川民再319號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 再審 民事 四川省高級(jí)人民法院 2017-08-23

再審申請(qǐng)人（一審被告、二審上訴人）：某保險(xiǎn)公司，住所地四川省攀枝花市東區(qū).財(cái)智中心。
負(fù)責(zé)人：謝XX，經(jīng)理。
委托訴訟代理人：葉XX，女，中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司四川分公司工作人員。
委托訴訟代理人：蔣XX，四川君合律師事務(wù)所律師。
被申請(qǐng)人（一審原告、二審被上訴人）：方XX，男，漢族，住四川省會(huì)東縣。
委托訴訟代理人：陳XX（方XX之妻），女，漢族，住四川省會(huì)東縣。
再審申請(qǐng)人因與被申請(qǐng)人方XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服四川省攀枝花市中級(jí)人民法院（2016）川04民終41號(hào)民事判決，向本院申請(qǐng)?jiān)賹彙１驹河?016年12月19日作出（2016）川民申3118號(hào)民事裁定，提審本案。本院依法組成合議庭，開(kāi)庭審理了本案，再審申請(qǐng)人某保險(xiǎn)公司的委托代理人蔣XX，被申請(qǐng)人方XX及其委托代理人陳XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)?jiān)賹彿Q，本案有新證據(jù)足以推翻原判決，原審適用法律有誤，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百條第一項(xiàng)、第六項(xiàng)的規(guī)定，請(qǐng)求再審撤銷(xiāo)原判，改判駁回方XX的訴訟請(qǐng)求。事實(shí)和理由：一、本案有新證據(jù)足以推翻原判：2016年2月24日，攀枝花市中級(jí)人民法院作出(2016)川04民終41號(hào)民事判決。2016年3月18日，四川求實(shí)司法鑒定所就方XX的傷病關(guān)系進(jìn)行審查，作出了川求實(shí)鑒(2016)文審字第1827號(hào)法醫(yī)學(xué)文證審查意見(jiàn)書(shū)，該鑒定審查意見(jiàn)為：傷者方XX本身患有高血壓病，在工作時(shí)勞動(dòng)過(guò)程中導(dǎo)致血壓升高，致腦血管破裂、腦出血，其腦出血的主要原因是其自身疾病，勞動(dòng)是其發(fā)病的誘因，其誘因參與度為20％一30％。川求實(shí)鑒(2016)文審字第1827號(hào)法醫(yī)學(xué)文證審查意見(jiàn)書(shū)于二審判決之后產(chǎn)生，屬于新證據(jù)。該審查意見(jiàn)書(shū)科學(xué)分析了方XX的傷病關(guān)系，表明方XX雖臨床診斷左側(cè)丘腦出血破入腦室、雙下肺感染；外在表現(xiàn)癥狀右側(cè)肢體偏癱，但方XX上述癥狀并非單獨(dú)由2014年7月1日從鋼架上摔下這一因素直接導(dǎo)致，而是從鋼架上摔下與其自身疾病共同作用導(dǎo)致方XX的傷害后果。根據(jù)《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)單》、《團(tuán)體建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》，保險(xiǎn)責(zé)任是指以外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因使身體受到的傷害。由此可知，導(dǎo)致“意外傷害”事故發(fā)生的客觀事件，必須符合“外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的”四個(gè)特征，同時(shí)該客觀事件“直接且單獨(dú)”造成傷害后果。某保險(xiǎn)公司在一、二審中均提出方XX“右側(cè)偏癱”的后果不符合保險(xiǎn)合同約定，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，但一、二審均以某保險(xiǎn)公司的辯解無(wú)事實(shí)和法律依據(jù)為由不予支持。川求實(shí)鑒(2016)文審字第1827號(hào)法醫(yī)學(xué)文證審查意見(jiàn)書(shū)作為新證據(jù)，足以推翻原判。二、二審判決適用法律確有錯(cuò)誤：原審在適用舉證規(guī)則及證據(jù)認(rèn)定上存在明顯錯(cuò)誤。1.方XX未能舉證證明丘腦出血系意外傷害導(dǎo)致的結(jié)果，但一、二審卻以某保險(xiǎn)公司的辯解無(wú)事實(shí)及法律依據(jù)為由，采信方XX的主張。本案所涉《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)單》、《團(tuán)體建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》約定，保險(xiǎn)責(zé)任是指以外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因使身體受到的傷害。該保險(xiǎn)條款內(nèi)容約定清晰明了，不存在歧義，且依合同條款約定，保險(xiǎn)金申請(qǐng)人在申請(qǐng)保險(xiǎn)金時(shí)應(yīng)提供與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。意外傷害保險(xiǎn)所承保的風(fēng)險(xiǎn)是意外傷害，被保險(xiǎn)人或受益人向保險(xiǎn)人主張給付保險(xiǎn)金，需要就權(quán)利產(chǎn)生的要件事實(shí)，即意外傷害的存在、傷殘或死亡等損害后果及意外傷害與損害后果之間的因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任。雖方XX稱其于2014年7月1日在四川中宇建設(shè)工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱中宇建設(shè)公司）的工地摔倒，后經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為左側(cè)腦丘出血。但方XX的數(shù)次病歷均無(wú)外傷史，且方XX的摔倒與左側(cè)腦丘出血之間的因果關(guān)系如何，方XX未予證明。某保險(xiǎn)公司已提供相關(guān)醫(yī)學(xué)資料，證明腦出血的發(fā)病先兆癥狀包括感到頭昏，出現(xiàn)昏迷。方XX應(yīng)當(dāng)就其傷害后果屬于保險(xiǎn)責(zé)任繼續(xù)舉證，如其舉證不能，將承擔(dān)不利后果。原審判決卻將舉證責(zé)任分配至某保險(xiǎn)公司，顯然適用舉證規(guī)則錯(cuò)誤。2.方XX雖經(jīng)涼山定音司法鑒定中心鑒定傷殘等級(jí)三級(jí)，但該鑒定僅僅依據(jù)被申請(qǐng)人左側(cè)丘腦出血破入腦室這一病情診斷結(jié)論所作，而無(wú)方XX左側(cè)丘腦出血破入腦室與摔倒之間的因果關(guān)系分析認(rèn)定，該鑒定結(jié)論明顯依據(jù)不足，缺乏科學(xué)性，不能作為定案依據(jù)。
被申請(qǐng)人方XX辯稱，原審認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求駁回某保險(xiǎn)公司的再審申請(qǐng)，維持原判。
一審原告方XX向一審法院起訴請(qǐng)求：判令某保險(xiǎn)公司向方XX支付殘疾保險(xiǎn)賠償金30萬(wàn)元、醫(yī)療保險(xiǎn)賠償金3萬(wàn)元，合計(jì)33萬(wàn)元；并承擔(dān)本案的全部訴訟費(fèi)用。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：方XX就職于中宇建設(shè)公司。2014年4月9日，中宇建設(shè)公司與某保險(xiǎn)公司簽訂《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)單》約定，某保險(xiǎn)公司根據(jù)《團(tuán)體建筑施工人員意外傷害保險(xiǎn)條款（2012版）》、《附加建筑施工人員意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2012版）》對(duì)中宇建設(shè)公司承建的四川會(huì)東大梁礦業(yè)有限公司66萬(wàn)t/a采選工程的建筑工程項(xiàng)目施工人員人身意外身故、殘疾給付及意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)（意外身故、殘疾給付保險(xiǎn)金額為每人300000元，附加醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)金額為每人30000元）。保險(xiǎn)期間：從2014年4月10日零時(shí)起至2014年9月9日二十四時(shí)止。中宇建設(shè)公司按約定繳納了保險(xiǎn)費(fèi)。2014年7月1日17時(shí)許，方XX在該工程所屬尾礦管線土建與安裝工程W1—W12之間的管道吊裝工作時(shí)從鋼架上摔下，造成頭部受傷。方XX先后經(jīng)會(huì)東縣人民醫(yī)院、攀枝花市中心醫(yī)院治療，診斷為左側(cè)丘腦出血破入腦室、雙下肺感染。方XX的傷情經(jīng)涼山定音司法鑒定中心（2014）臨鑒字第2570號(hào)《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》鑒定為傷殘等級(jí)三級(jí)（按《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》）。方XX產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)108414.9元、交通費(fèi)280元、鑒定費(fèi)700元。該事故發(fā)生后，方XX向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，但某保險(xiǎn)公司以“腦出血屬于疾病范疇”為由拒賠。
另查明，方XX的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保已報(bào)銷(xiāo)81000元。
一審法院認(rèn)為，中宇建設(shè)公司與某保險(xiǎn)公司簽訂《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)單》時(shí)，雙方意思表示真實(shí)，內(nèi)容不違反國(guó)家現(xiàn)行法律、法規(guī)的規(guī)定，合法有效。保險(xiǎn)合同簽訂后，中宇建設(shè)公司依約定支付了保險(xiǎn)費(fèi)用；方XX在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生事故造成殘疾，某保險(xiǎn)公司依法應(yīng)當(dāng)按約定支付相應(yīng)的保險(xiǎn)金?！督ㄖ┕と藛T意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2012版）》笫五條約定保險(xiǎn)人按《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》所列給付比例乘以意外傷害保險(xiǎn)金額給付傷殘保險(xiǎn)金。方XX的傷情經(jīng)涼山定音司法鑒定中心（2014）臨鑒字第2570號(hào)《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》鑒定為傷殘等級(jí)三級(jí)，故某保險(xiǎn)公司應(yīng)支付方XX的殘疾保險(xiǎn)保險(xiǎn)金為240000元（300000元X80％）。方XX關(guān)于某保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付給其殘疾保險(xiǎn)保險(xiǎn)金300000元的訴訟請(qǐng)求的合法部分，予以支持。方XX的醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的81000元，依法也應(yīng)當(dāng)扣除。因此，方XX關(guān)于某保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付給其附加意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)金108414.9元的訴訟請(qǐng)求的合法部分，予以支持。方XX主張其產(chǎn)生了住院期間護(hù)理費(fèi)5940元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)1620元、交通費(fèi)280元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)1620元、誤工費(fèi)15750元，根椐《建筑施工人員意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2012版）》第八條（三）項(xiàng)約定，屬于“保險(xiǎn)人不負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)仼”范圍，不予支持。某保險(xiǎn)公司的辯解，無(wú)事實(shí)和法律依據(jù)，不予支持。一審法院判決：一、某保險(xiǎn)公司于本判決生效后十日內(nèi)一次性支付給方XX殘疾保險(xiǎn)保險(xiǎn)金24萬(wàn)元，支付附加意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)金27414.9元，支付鑒定費(fèi)用700元，合計(jì)268114.9元；二、駁回方XX的其他訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)6250元，由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
某保險(xiǎn)公司不服一審判決，上訴請(qǐng)求撤銷(xiāo)原判，依法改判。事實(shí)和理由：一審認(rèn)定事實(shí)和適用法律均存在錯(cuò)誤，導(dǎo)致判決結(jié)果錯(cuò)誤。方XX左側(cè)丘腦出血屬于疾病范疇，不符合某保險(xiǎn)公司與中宇建設(shè)公司之間的保險(xiǎn)合同關(guān)于意外傷害的約定；方XX未能舉證證明造成丘腦出血系意外傷害導(dǎo)致的結(jié)果，屬于舉證不能；司法鑒定缺乏科學(xué)性，其結(jié)論不能作為證據(jù)使用。
二審法院認(rèn)定事實(shí)與一審法院認(rèn)定事實(shí)一致。
二審法院認(rèn)為，關(guān)于某保險(xiǎn)公司提出的方XX左側(cè)丘腦出血屬于疾病范疇，方XX未能舉證證明造成丘腦出血系意外傷害導(dǎo)致的結(jié)果，司法鑒定缺乏科學(xué)性的上訴理由?！端痉ㄨb定意見(jiàn)書(shū)》第四項(xiàng)的分析說(shuō)明，根據(jù)病史材料和法醫(yī)臨床學(xué)檢查所見(jiàn)結(jié)合案情，說(shuō)明方XX在施工中從鋼架上摔下受傷，造成左側(cè)丘腦出血破入腦室，導(dǎo)致右側(cè)肢體癱瘓?！端痉ㄨb定意見(jiàn)書(shū)》系方XX的妻子向鑒定機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，鑒定機(jī)構(gòu)依法作出的，某保險(xiǎn)公司現(xiàn)無(wú)證明方XX系突發(fā)腦溢血摔下受傷的證據(jù)，也無(wú)其他足以反駁的證據(jù)推翻該鑒定意見(jiàn)。某保險(xiǎn)公司的上訴理由不能成立。二審法院判決：駁回上訴，維持原判。二審案件受理費(fèi)1741元，由平安保險(xiǎn)攀枝花
公司負(fù)擔(dān)。
再審?fù)徶校賹徤暾?qǐng)人某保險(xiǎn)公司提交了四川求實(shí)司法鑒定所于2016年3月18日出具的川求實(shí)鑒[2016]文審字第1827號(hào)法醫(yī)學(xué)文證審查意見(jiàn)書(shū)。其中載明“五、審查意見(jiàn)傷者方XX本身患有高血壓病，在工作時(shí)勞動(dòng)過(guò)程中導(dǎo)致血壓升高，致腦血管破裂、腦出血，其腦出血的主要原因是其自身疾病，勞動(dòng)是其發(fā)病的誘因，其誘因參與度為20%-30%”。擬證明方XX所受傷害是由其自身疾病和意外事故共同導(dǎo)致，不屬于案涉保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，故某保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)本案保險(xiǎn)責(zé)任。被申請(qǐng)人方XX對(duì)該鑒定意見(jiàn)的真實(shí)性、關(guān)聯(lián)性提出異議。本院認(rèn)證認(rèn)為，本案雙方當(dāng)事人對(duì)方XX在工作期間從施工鋼架上摔下造成頭部受傷的基本事實(shí)均不持異議。川求實(shí)鑒[2016]文審字第1827號(hào)法醫(yī)學(xué)文證審查意見(jiàn)書(shū)是鑒定機(jī)構(gòu)根據(jù)另案訴訟當(dāng)事人中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司攀枝花分公司單方提供的方XX在會(huì)東縣和攀枝花市相關(guān)醫(yī)院的就診病歷資料復(fù)印件所作出，且該法醫(yī)學(xué)文證審查意見(jiàn)書(shū)僅根據(jù)送審的病歷材料并結(jié)合方XX就診時(shí)系中年人、血壓高于正常血壓、頭面部無(wú)明顯外傷痕跡等情況，繼而作出方XX腦出血的主要原因是其自身原因所致的審查意見(jiàn)，其依據(jù)不充分，結(jié)論缺乏科學(xué)性，本院不予采信。
本院再審審理查明的事實(shí)，與原一、二審審理查明的事實(shí)一致，本院予以確認(rèn)。
本院再審認(rèn)為，根據(jù)本案雙方當(dāng)事人再審訴辯主張及理由，本案再審爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是：方XX所受傷害是否屬于某保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)理賠的范圍。本案中，中宇建設(shè)公司與某保險(xiǎn)公司簽訂的《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)單》是雙方真實(shí)意思表示，內(nèi)容不違反法律、行政法規(guī)的規(guī)定，合法有效。保險(xiǎn)合同簽訂后，投保人中宇建設(shè)公司按照約定履行了支付保險(xiǎn)費(fèi)用的義務(wù)，方XX作為該保險(xiǎn)合同被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生從施工鋼架上摔下造成頭部受傷的意外傷害事故并致身體殘疾，屬于該保險(xiǎn)合同第五條“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在指定的施工區(qū)域和生活區(qū)域（施工區(qū)域和生活區(qū)域以承保時(shí)投保人提供的施工合同和（或）施工圖楊說(shuō)明為準(zhǔn)）內(nèi)從事建筑施工與建筑施工相關(guān)的工作因遭受意外傷害事故導(dǎo)致身故、傷殘或者醫(yī)療費(fèi)用支出的，保險(xiǎn)人依照下列約定支付保險(xiǎn)金……”約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，因此，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按約定支付相應(yīng)的保險(xiǎn)金。原審判決對(duì)此認(rèn)定正確，應(yīng)予維持。某保險(xiǎn)公司提出的本案方XX所受傷害主要是由其自身疾病造成，該公司不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任及原審適用法律錯(cuò)誤等申請(qǐng)?jiān)賹徖碛桑o(wú)事實(shí)依據(jù)，不能成立，本院不予支持。
綜上，二審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)?jiān)賹彽睦碛删荒艹闪?。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百零七條第一款、第一百七十條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
維持四川省攀枝花市中級(jí)人民法院（2016）川04民終41號(hào)民事判決。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　夏　喜
審判員　廖　新
審判員　甘海濤
二〇一七年八月二十三日
書(shū)記員　劉琴容