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（2016）皖11民終350號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 滁州市中級(jí)人民法院 2016-03-18

上訴人(原審原告)：王XX。
委托代理人：李XX，安徽知秋律師事務(wù)所律師。
被上訴人(原審被告)：某保險(xiǎn)公司，住所地安徽省滁州市。
負(fù)責(zé)人：呂XX，該支公司總經(jīng)理。
委托代理人：黃XX，系該公司員工。
上訴人王XX因人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服安徽省全椒縣人民法院作出的（2015）全民二初字第00517號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭，于2016年3月14日公開(kāi)開(kāi)庭審理了本案。上訴人王XX的委托代理人李XX，被上訴人的委托代理人黃XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院查明：2014年11月24日，安徽太禾林業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司為包括王XX在內(nèi)的公司員工，在某保險(xiǎn)公司處投保了意外傷害險(xiǎn)（主險(xiǎn)）、法定十級(jí)傷殘險(xiǎn)、意外醫(yī)療險(xiǎn)（附加險(xiǎn)），保險(xiǎn)期間自2014年11月25日至2015年11月25日止，保險(xiǎn)金額分別為10萬(wàn)元、10萬(wàn)元、2萬(wàn)元。投保單上免賠設(shè)定為，意外醫(yī)療：每人每次事故免賠100元后按80%給付。保險(xiǎn)單黑色加粗字體載明，保險(xiǎn)公司提示：請(qǐng)仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款…，視同已經(jīng)對(duì)條款內(nèi)容完全理解并無(wú)異議；投保人聲明：本人已知悉并仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，尤其是黑體字部分的條款內(nèi)容，并對(duì)保險(xiǎn)公司就保險(xiǎn)條款內(nèi)容的說(shuō)明和提示完全理解。安徽太禾林業(yè)有限公司蓋章確認(rèn)。
《中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)（2013版）條款》載明，第十一條保險(xiǎn)責(zé)任：二、××賠償責(zé)任：被保險(xiǎn)人自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次傷害為直接原因致本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》（中保發(fā)【2013】88號(hào)）所列××之一的，保險(xiǎn)人按本保險(xiǎn)合同所載的該被保險(xiǎn)人意外傷害保險(xiǎn)金額及該項(xiàng)××所對(duì)應(yīng)的給付比例給付××保險(xiǎn)金。如被保險(xiǎn)人的××程度不在《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》之列，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付××保險(xiǎn)金責(zé)任（以黑體字標(biāo)注）?！吨袊?guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)（2013版）條款》載明，第二條保險(xiǎn)責(zé)任:在本保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)期間內(nèi)，保險(xiǎn)人依照主險(xiǎn)合同約定應(yīng)承擔(dān)意外傷害××保險(xiǎn)金給付責(zé)任的，對(duì)應(yīng)××程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)以保險(xiǎn)單約定的《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病××等級(jí)》或者《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》為準(zhǔn)，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同所附《××程度與保險(xiǎn)金給付比例表》對(duì)應(yīng)的給付比例或雙方約定的給付比例給付××保險(xiǎn)金。比例表九級(jí)給付比例為5%。《中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)（2013版）條款》第五條保險(xiǎn)責(zé)任：一、保險(xiǎn)人對(duì)于每次事故的醫(yī)療費(fèi)用，在扣除100元免賠額后按80%的給付比例、或按保險(xiǎn)單約定免賠額及給付比例，在保險(xiǎn)金額內(nèi)給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金。二、若被保險(xiǎn)人除本保險(xiǎn)合同外還可從其他保險(xiǎn)計(jì)劃獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，保險(xiǎn)人以意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額為限，對(duì)被保險(xiǎn)人獲得補(bǔ)償后的醫(yī)療費(fèi)用的余額按照合同約定給付保險(xiǎn)金。
2015年6月25日19時(shí)40分許，樂(lè)慶國(guó)駕駛四輪電動(dòng)車行駛至全椒縣石沛鎮(zhèn)大季村高井組一拐彎處時(shí)，不慎翻入路邊的農(nóng)田中，造成坐在副駕駛室的王XX受傷。王XX當(dāng)天入全椒縣人民醫(yī)院住院治療至7月7日出院，支付醫(yī)療費(fèi)18682.20元。2015年10月28日，安徽同德司法鑒定所接受王XX的委托，作出司法鑒定意見(jiàn)書，鑒定意見(jiàn)：王XX右上肢喪失功能25%以上，屬九級(jí)傷殘；后續(xù)醫(yī)療費(fèi)約8000元；誤工期以自受傷之日起至傷殘?jiān)u定前一日止、護(hù)理期以傷后90日、營(yíng)養(yǎng)期以傷后90日為宜。王XX支付鑒定費(fèi)3250元。王XX遂訴至法院，要求某保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)限額內(nèi)向其支付22萬(wàn)元。
原審法院認(rèn)為：保險(xiǎn)單是當(dāng)事人雙方真實(shí)意思表示，對(duì)合同當(dāng)事人具有法律約束力。被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間發(fā)生保險(xiǎn)事故，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定和法律規(guī)定予以賠付。
意外傷害險(xiǎn)××保險(xiǎn)責(zé)任，根據(jù)條款約定，意外傷害致本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》所列××之一的方能賠償，如被保險(xiǎn)人的××程度不在所附該標(biāo)準(zhǔn)之列，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付××保險(xiǎn)金責(zé)任。安徽太禾林業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司投保時(shí)某保險(xiǎn)公司已在投保單上對(duì)免除責(zé)任條款進(jìn)行提示，上述免責(zé)條款也以黑體字形式進(jìn)行標(biāo)注，故該條款對(duì)被保險(xiǎn)人王XX產(chǎn)生效力，因王XX傷情不在《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》所列××項(xiàng)目之內(nèi)，故某保險(xiǎn)公司此險(xiǎn)內(nèi)不予賠償符合合同約定。
法定十級(jí)傷殘保險(xiǎn)責(zé)任，根據(jù)條款約定以《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》為準(zhǔn)，某保險(xiǎn)公司在保額內(nèi)按照《××程度與保險(xiǎn)金給付比例表》對(duì)應(yīng)的給付比例給付保險(xiǎn)金。王XX經(jīng)安徽同德司法鑒定所依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)鑒定，構(gòu)成九級(jí)傷殘，對(duì)照該表某保險(xiǎn)公司應(yīng)給付××保險(xiǎn)金5000元（10萬(wàn)元×5%）。另，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第六十四條規(guī)定，保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人為查明和確定保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因和保險(xiǎn)標(biāo)的的損失程度所支付的必要的、合理的費(fèi)用，由保險(xiǎn)人承擔(dān)。王XX支付的鑒定費(fèi)3250元某保險(xiǎn)公司應(yīng)予承擔(dān)。
意外醫(yī)療險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任約定，每次事故的醫(yī)療費(fèi)用，在扣除100元免賠額后按80%在保險(xiǎn)金額內(nèi)給付,王XX已付住院醫(yī)療費(fèi)用18682.20元、后續(xù)治療費(fèi)8000元，合計(jì)26682.20元，按約定計(jì)算為21265.76元，大于保險(xiǎn)金額，故在保險(xiǎn)金額內(nèi)賠償2萬(wàn)元。
綜上，某保險(xiǎn)公司應(yīng)支付28250元，對(duì)王XX訴訟請(qǐng)求超出部分，不予支持。據(jù)此，依照《中華人民共和國(guó)合同法》第一百零七條，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條之規(guī)定，判決：一、被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)在法定十級(jí)傷殘險(xiǎn)、意外醫(yī)療險(xiǎn)內(nèi)賠付原告王XX保險(xiǎn)金28250元；二、駁回原告王XX其他訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)4600元，減半收取2300元，由原告王XX負(fù)擔(dān)2005元，被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)295元。
王XX上訴稱：《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》、《××程度與保險(xiǎn)金給付比例表》均為格式條款，某保險(xiǎn)公司未盡到提示告知義務(wù)，為無(wú)效條款。請(qǐng)求撤銷原審判決，改判某保險(xiǎn)公司在意外傷害險(xiǎn)范圍內(nèi)賠償其2萬(wàn)元。
某保險(xiǎn)公司的委托代理人在庭審中答辯稱：其已對(duì)賠償標(biāo)準(zhǔn)及免責(zé)條款向安徽太禾林業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司履行了提示和明確說(shuō)明義務(wù)。王XX的傷殘等級(jí)并未達(dá)到雙方在保險(xiǎn)條款中約定的人身保險(xiǎn)傷殘范圍，故不應(yīng)賠償。原審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確。請(qǐng)求駁回上訴，維持原判。
雙方當(dāng)事人所舉證其他證據(jù)與原審相同，相對(duì)方質(zhì)證意見(jiàn)同于原審。
本院二審查明的事實(shí)與原審一致，對(duì)原審查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
綜合雙方當(dāng)事人的訴辯意見(jiàn)，本院確定本案二審的爭(zhēng)議焦點(diǎn)是：某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)當(dāng)在團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)中賠償王XX2萬(wàn)元。
本院認(rèn)為：安徽太禾林業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司為王XX在某保險(xiǎn)公司投保了團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，兩公司簽訂了保險(xiǎn)合同，該合同是雙方真實(shí)意思表示，不違反法律、行政法規(guī)的禁止性規(guī)定，合法有效，雙方均應(yīng)按照合同約定履行各自的義務(wù)。安徽太禾林業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司為王XX投保的團(tuán)體人身意外傷害險(xiǎn)的保險(xiǎn)限額是10萬(wàn)元。該保險(xiǎn)條款載明：與人身保險(xiǎn)傷殘程度等級(jí)相對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100%，傷殘程度第十級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10%，每級(jí)相差10%。本案中，王XX的傷殘經(jīng)鑒定為九級(jí)，某保險(xiǎn)公司對(duì)原審判決其按九級(jí)標(biāo)準(zhǔn)支付××保險(xiǎn)金亦未提出異議，可以認(rèn)定某保險(xiǎn)公司認(rèn)可王XX的傷情構(gòu)成九級(jí)傷殘。王XX上訴主張，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)中,賠付王XX2萬(wàn)元。本院審查認(rèn)為，按保險(xiǎn)條款約定，九級(jí)傷殘應(yīng)當(dāng)?shù)玫?萬(wàn)元（100000元×20%）保險(xiǎn)金，對(duì)王XX的上訴請(qǐng)求，本院予以支持。某保險(xiǎn)公司辯稱，應(yīng)當(dāng)按保險(xiǎn)條款中約定的人身保險(xiǎn)傷殘范圍確定傷殘等級(jí)，但與事實(shí)不符，本院不予支持。
綜上，原審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，但部分判項(xiàng)不當(dāng)，本院依法予以糾正。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
一、維持(2015)全民二初字第00517號(hào)民事判決第一項(xiàng)，即“駁回原告王XX的其他訴訟請(qǐng)求”；
二、變更(2015)全民二初字第00517號(hào)民事判決第二項(xiàng)“被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)在法定十級(jí)傷殘險(xiǎn)、意外醫(yī)療險(xiǎn)內(nèi)賠付原告王XX保險(xiǎn)金28250元”為“被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)，賠付原告王XX48250元”。
一審案件受理費(fèi)按原判執(zhí)行；二審案件受理費(fèi)300元，由被上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長(zhǎng)　　陶繼航
代理審判員　　王娟娟
代理審判員　　王　鋮
二〇一六年三月十八日
書　記　員　　朱婧靚