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（2016）皖11民終359號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 滁州市中級(jí)人民法院 2016-03-17

上訴人（原審原告）：陶XX。
委托代理人：陳X，安徽陳X律師事務(wù)所律師。
上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地安徽省滁州市。
負(fù)責(zé)人：呂XX，該公司總經(jīng)理。
委托代理人：黃XX，系該公司員工。
上訴人因人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服安徽省天長(zhǎng)市人民法院于2015年11月18日作出的(2015)天民二初字第00778號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭，于2016年3月2日公開開庭審理了本案。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托代理人黃XX，被上訴人陶XX的委托代理人陳X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院查明：2014年6月30日，安徽金達(dá)機(jī)械有限公司（以下簡(jiǎn)稱金達(dá)公司）為陶XX等員工在某保險(xiǎn)公司投保了團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)和意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)。其中陶XX（被保險(xiǎn)人）作為三類職業(yè)人員意外醫(yī)療保額為50000元、意外傷害保額20萬(wàn)元、法定十級(jí)傷殘保額20萬(wàn)元，保險(xiǎn)單注明意外醫(yī)療保障為每人每次事故扣除100元免賠額后按80%比例給付，保險(xiǎn)期間為2014年7月1日至2015年7月1日。金達(dá)公司在投保單中投保人聲明欄蓋章，聲明內(nèi)容為“本人已經(jīng)收悉并仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，尤其是黑體字部分的條款內(nèi)容，并對(duì)保險(xiǎn)公司就保險(xiǎn)條款內(nèi)容的說(shuō)明和提示完全理解，沒(méi)有異議，并已取得被保險(xiǎn)人或其法定監(jiān)護(hù)人同意，申請(qǐng)投保?！?015年3月21日，陶XX在工作中摔倒受傷，經(jīng)天長(zhǎng)市人民醫(yī)院診斷傷情為“左股骨頸骨折”，住院治療26天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)24398.27元。另外，疾病診斷證明書建議二次手術(shù)費(fèi)用8000元。庭審中，陶XX和某保險(xiǎn)公司對(duì)陶XX的傷情構(gòu)成九級(jí)傷殘無(wú)異議。
原審另查明：團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款第十一條保險(xiǎn)責(zé)任規(guī)定：“被保險(xiǎn)人自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次意外傷害為直接原因致本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》（中保協(xié)發(fā)88號(hào)）所列××之一的，保險(xiǎn)人按本保險(xiǎn)合同所載的該被保險(xiǎn)人意外傷害保險(xiǎn)金額或該項(xiàng)××所對(duì)應(yīng)的給付比例給付××保險(xiǎn)金。…如被保險(xiǎn)人的××程度不在所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》之列，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付××保險(xiǎn)金責(zé)任?！逼渲?，“如被保險(xiǎn)人的××程度不在所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》之列，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付××保險(xiǎn)金責(zé)任?！币院隗w字標(biāo)注。該保險(xiǎn)條款所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)人體神經(jīng)系統(tǒng)等8個(gè)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和精神功能的損傷進(jìn)行了分類和分級(jí)，其中第7項(xiàng)“神經(jīng)肌肉骨骼和運(yùn)動(dòng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能”中不包含陶XX的傷情。
附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)條款第二條保險(xiǎn)責(zé)任規(guī)定：“在本保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)期間內(nèi)，保險(xiǎn)人依照主險(xiǎn)合同約定應(yīng)承擔(dān)意外傷害××保險(xiǎn)金給付責(zé)任的，對(duì)應(yīng)××程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)以保險(xiǎn)單約定的《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》（中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)批準(zhǔn)發(fā)布2006年10號(hào)GB∕T16180-2006）或者《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（國(guó)家質(zhì)量檢驗(yàn)檢疫總局發(fā)布GBXXX67-2002）為準(zhǔn)，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同所附《××程度與保險(xiǎn)金給付比例表》對(duì)應(yīng)的給付比例或雙方約定的給付比例給付××保險(xiǎn)金”。該條款中《××程度與保險(xiǎn)金給付比例表》約定××程度為九級(jí)的給付比例為5%。庭審中，陶XX和太平洋保險(xiǎn)公司對(duì)陶XX傷情構(gòu)成法定九級(jí)傷殘無(wú)異議。
原審法院認(rèn)為：金達(dá)公司與某保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)合同關(guān)系合法有效，某保險(xiǎn)公司對(duì)陶XX發(fā)生保險(xiǎn)事故無(wú)異議，應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同約定支付相應(yīng)的保險(xiǎn)金。一、團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)部分，因陶XX傷情不在保險(xiǎn)條款所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》范圍內(nèi)，保險(xiǎn)條款第二條約定“如被保險(xiǎn)人的××程度不在所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》之列，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付××保險(xiǎn)金責(zé)任”，且太平洋保險(xiǎn)公司已就該條款履行了提示和明確說(shuō)明義務(wù)，故按該條約定，太平洋保險(xiǎn)公司不負(fù)有支付該險(xiǎn)種××保險(xiǎn)金的義務(wù)。二、附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)部分，該險(xiǎn)種條款第二條雖約定“保險(xiǎn)人依照主險(xiǎn)合同約定應(yīng)承擔(dān)意外傷害××保險(xiǎn)金給付責(zé)任的”才支付××程度對(duì)應(yīng)比例的法定傷殘保險(xiǎn)金，但該條款未以醒目字體予以提示，且限制了被保險(xiǎn)人的權(quán)利，應(yīng)當(dāng)按照通常理解，即被保險(xiǎn)人達(dá)到法定傷殘等級(jí)即應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)比例的保險(xiǎn)金。雙方均認(rèn)可陶XX傷情構(gòu)成九級(jí)法定傷殘，根據(jù)保險(xiǎn)條款約定，應(yīng)當(dāng)支付法定傷殘保險(xiǎn)金10000元（200000×5%）。三、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)部分，某保險(xiǎn)公司對(duì)陶XX的醫(yī)療費(fèi)24398.27元和二次手續(xù)費(fèi)8000元無(wú)異議，同意扣除100元免賠額后按80%比例賠付保險(xiǎn)金，經(jīng)計(jì)算，太平洋保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)支付醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金25838.6元〔（24398.27+8000-100）×80%〕。綜上，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二條、第十七條，《中華人民共和國(guó)合同法》第四十條之規(guī)定，判決：一、被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起五日內(nèi)支付原告陶XX保險(xiǎn)金35838.60元。
二、駁回原告陶XX其他訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)1696元，減半收取848元，由原告陶XX承擔(dān)448元，由被告某保險(xiǎn)公司承擔(dān)400元。
陶XX上訴稱：原審?fù)徶校潮ｋU(xiǎn)公司已經(jīng)認(rèn)可陶XX的傷情構(gòu)成九級(jí)傷殘，但原審法院卻認(rèn)為陶XX的傷情在“團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)（2013版）條款”中不構(gòu)成傷殘，顯然違背了雙方關(guān)于傷殘等級(jí)當(dāng)庭達(dá)成的合意，直接導(dǎo)致陶XX減少了在“團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)（2013版）條款”中應(yīng)獲得的保險(xiǎn)賠款40000元。綜上，原審判決錯(cuò)誤，請(qǐng)求撤銷原判，改判某保險(xiǎn)公司在一審判決金額35838.60元的基礎(chǔ)上再賠償陶XX團(tuán)體人身意外保險(xiǎn)金40000元。
某保險(xiǎn)公司在庭審中辯稱：某保險(xiǎn)公司與金達(dá)公司簽訂團(tuán)體人身意外保險(xiǎn)時(shí)，已對(duì)賠償標(biāo)準(zhǔn)及免責(zé)條款履行了提示和明確說(shuō)明義務(wù)。陶XX的傷殘等級(jí)并未達(dá)到雙方在保險(xiǎn)條款中約定的人身保險(xiǎn)傷殘范圍，故不應(yīng)賠償。綜上，原審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求駁回上訴，維持原判。
雙方當(dāng)事人所舉證據(jù)與原審相同，相對(duì)方的質(zhì)證意見(jiàn)也同于原審。
本院二審查明的案件事實(shí)與原審一致，對(duì)原審查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
綜合雙方當(dāng)事人的訴辯意見(jiàn)，本院確定本案二審的爭(zhēng)議焦點(diǎn)是：某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)當(dāng)在團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)中賠償陶XX40000元保險(xiǎn)金。
本院認(rèn)為：陶XX所在的金達(dá)公司為其在滁州市太平洋保險(xiǎn)公司投保了團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，雙方簽訂了保險(xiǎn)合同，該合同是雙方真實(shí)意思表示，不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，應(yīng)為合法有效。雙方均應(yīng)按照合同約定履行各自的義務(wù)。金達(dá)公司為陶XX投保的團(tuán)體人身意外傷害險(xiǎn)的保險(xiǎn)限額是200000元，該保險(xiǎn)合同約定：與人身保險(xiǎn)傷殘程度等級(jí)相對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100%，傷殘程度第十級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10%，每級(jí)相差10%。一審?fù)徶?，某保險(xiǎn)公司認(rèn)可陶XX的傷情構(gòu)成九級(jí)傷殘，即某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)中賠付陶XX40000元（200000元×20%）保險(xiǎn)金。某保險(xiǎn)公司辯稱按照合同約定其不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，但該約定屬格式條款，且嚴(yán)重?fù)p害了被保險(xiǎn)人的利益，應(yīng)為無(wú)效約定。綜上，陶XX上訴有理，本院予以支持。原審法院認(rèn)定事實(shí)基本清楚，但認(rèn)為陶XX的傷情不在《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》之列，從而不予賠償?shù)挠^點(diǎn)不當(dāng)，本院對(duì)此予以糾正。
綜上，依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
一、撤銷(2015)天民二初字第00778號(hào)民事判決第一項(xiàng)，即駁回原告陶XX其他訴訟請(qǐng)求；
二、變更(2015)天民二初字第00778號(hào)民事判決第二項(xiàng)“被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起五日內(nèi)支付原告陶XX保險(xiǎn)金35838.60元”為“被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起五日內(nèi)支付原告陶XX保險(xiǎn)金75839元”。
一審案件受理費(fèi)1696元，減半收取848元；二審案件受理費(fèi)800元；合計(jì)1648元，由被上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長(zhǎng)　　陶繼航
代理審判員　　王　鋮
代理審判員　　王娟娟
二〇一六年三月十七日
書　記　員　　潘　潔