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（2015）益法民二終字第60號 保險糾紛 二審 民事 益陽市中級人民法院 2015-04-27

上訴人（原審被告）甲保險公司。
公司負責人周中輝，該公司總經(jīng)理。
委托代理人寧素潔，湖南海川律師事務所律師，代理權(quán)限為一般代理。
委托代理人方小波，湖南海川律師事務所律師，代理權(quán)限為一般代理。
被上訴人（原審原告）李X。
被上訴人（原審被告）乙保險公司。
公司負責人張玉華，該公司總經(jīng)理。
委托代理人吳望清，該公司員工，代理權(quán)限特別授權(quán)。
上訴人中國太平洋財產(chǎn)股份有限公司湖南分公司營業(yè)部（下稱太平洋保險公司湖南營業(yè)部）與被上訴人李X、保險合同糾紛一案，益陽市赫山區(qū)人民法院于2014年9月4日作出（2014）益赫民二初字第599號民事判決。宣判后，太平洋保險公司湖南營業(yè)部不服，向本院提起上訴，本院受理后，依法組成合議庭，于2015年4月20日公開開庭進行了審理。上訴人太平洋保險公司湖南營業(yè)部的委托代理人寧素潔、被上訴人李X、被上訴人乙保險公司的委托代理人吳望清到庭參加了訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院認定：李X系湘HXXX29的車主，該車輛類型為重型吊裝車，2013年5月22日，該車輛在太平洋保險公司湖南營業(yè)部投保了機動車第三者責任險，如遇保險事故，保險金額為30萬元，并向原告提供了保險條款和保險單，機動車第三者責任險第十四條規(guī)定，保險事故發(fā)生后，保險人按照國家有關法律、法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項目和標準以及本保險合同的約定，在保險單載明的賠償限額內(nèi)核定賠償金額。保險事故造成第三者人身傷亡的，保險人按照《交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險的標準核定醫(yī)療費用。太平洋保險公司湖南營業(yè)部對機動車第三者責任保險第十四條未作出明確解釋和說明。2013年7月19日，湘HXXX29在華安保險東莞支公司購買了交強險，有效期從2013年7月20至2014年7月19日，醫(yī)療保險金額1萬元。2013年7月23日，李X駕駛該車在貴陽市金陽新區(qū)一工地裝卸鋼筋時，因操作不當，起動機升壁晃動，把下面工人唐晚卿擠壓到墻壁上，導致唐晚卿多處骨折的人身意外事故。事故發(fā)生后，當?shù)毓矙C關及保險公司派員到事故現(xiàn)場堪查，因不屬交通事故，無交警部門鑒定文書。唐晚卿于當日被送往貴陽市第二人民醫(yī)院心臟外科住院治療，2013年8月21日出院，共計29天，共花費醫(yī)藥費28615.53元。唐晚卿出院后，在貴陽市公安局南明區(qū)分局太慈橋派出所主持下，達成賠償協(xié)議，李X一次性賠償唐晚卿誤工費、陪護費、住院伙食費、差旅費20627.10元。糾紛處理完畢后，李X為此次事故共計支付費用49242.63元。李X持唐晚卿住院發(fā)票、治療清單、賠償協(xié)議書遞給太平洋保險公司湖南營業(yè)部理賠，太平洋保險公司湖南營業(yè)部受理李X的理賠申請后認為：一、唐晚卿的受傷是屬交通事故，對唐晚卿的誤工費、陪護費、伙食費、差旅費20627.1元和醫(yī)藥費10000元，共計30627.10元，應在交強險中予以理賠；二、唐晚卿住院用藥中有超湖南省醫(yī)保用藥名錄范圍的用藥應予以剔除，故太平洋保險公司湖南省營業(yè)部核減了7126.84元。太平洋保險公司湖南營業(yè)部給付了李X保險金11488.69元，李X將太平洋保險公司湖南營業(yè)部未賠償?shù)?7753.94元交華安保險公司東莞分公司理賠遭拒賠，訴至原審法院。
原審法院認為，李X與乙保險公司、太平洋保險公司湖南營業(yè)部簽訂的保險合同是雙方真實意思表示，保險合同合法有效。李X投保的湘HXXX29汽車在2013年7月23日原地作業(yè)時將唐晚卿擠壓受傷，不屬于道路交通事故，李X要求華安保險公司東莞分公司在交強險范圍內(nèi)給付保險金的訴訟請求，本院不予支持。太平洋保險公司湖南營業(yè)部根據(jù)保險條款第十四條的規(guī)定剔除唐晚卿非醫(yī)保用藥7126.84元，要求原告負擔，因太平洋保險公司湖南營業(yè)部提供的是格式條款，在李X提供的保險單，特別聲明條款中，對非醫(yī)保用藥由李X負擔沒有履行告知義務，故對李X要求太平洋保險公司湖南營業(yè)部賠償扣除的7126.84元的訴訟請求，本院予以支持。據(jù)此，本院依照《中華人民共和國保險法》第十七條第二款、第二十三條之規(guī)定，判決：一、中國太平洋保險股份有限公司湖南分公司營業(yè)部自本判決生效后十日內(nèi)向李X給付保險金7126.84元。二、駁回李X對乙保險公司的訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費50元，減半收取375元，由李X負擔325元，中國太平洋保險公司湖南分公司營業(yè)部負擔50元。
上訴人訴稱
上訴人太平洋保險公司湖南營業(yè)部上訴稱：原審判決認定事實和適用法律均錯誤，請求：1、撤銷一審判決第一、二項并依法改判；2、由被上訴人承擔一、二審訴訟費用。事實與理由：一、原審判決認定事實錯誤。上訴人向一審法院提交了由被上訴人李X填寫的的投保單，在該投保單上的投保特別聲明處，李X明確表示已經(jīng)知曉、理解保險條款的所有內(nèi)容，包括免責條款，并且沒有異議，且在此簽字。這一事實充分證明，李X在投保時確認了保險條款的內(nèi)容，整份保險條款是合法有效的。保險條款中關于非醫(yī)保用藥不屬于三責險的賠償責任約定，合同雙方當事人應當遵守。所以上訴人在理賠時剔除非醫(yī)保用藥的7126.84元，應由李X自行承擔，是有事實和法律依據(jù)的。原審法院判決要求上訴人承擔非醫(yī)保用藥7126.84元的賠償責任，系認定事實錯誤的結(jié)果。二、原審判決適用法律錯誤。涉案的湘HXXX29號車是特種作業(yè)車，具有行駛與作業(yè)兩種功能，且主要功能是作業(yè)，交強險保險條款第八條約定，交強險的保險責任是指車輛在使用過程中發(fā)生的意外事故，致使受害人遭受人身傷亡或者財產(chǎn)損失的，依法應當由被保險人承擔損害賠償責任。據(jù)此約定，只要是在車輛使用過程中發(fā)生的意外事故，而不限于行駛過程中發(fā)生的意外事故，均屬于交強險保險責任的范圍。如果將交強險賠償范圍限定在交通事故上，且又收取較其它車輛要高的保費，對被保險人來說是不公平的。本案事故發(fā)生時，涉案的湘HXXX29號特種作業(yè)車正在作業(yè)，處于使用狀態(tài)，符合交強險保險條款中約定的保險責任的條件，因此，本案雖非通常意義上的交通事故，但也應視為交通事故，交強險應當賠償。同時，《中華人民共和國交強險條例》第四十四條規(guī)定，機動車在道路以外的地方通行時發(fā)生事故，造成人身傷亡、財產(chǎn)損失的賠償，比照適用本條例。也就是說，除開交通事故以外的，機動車造成的其它意外事故，交強險也應當賠償，故原審法院將交強險的賠償范圍局限于交通事故，違背了立法意圖，系適用法律錯誤。
被上訴人李X答辯稱：1、李X與乙保險公司簽訂的保險合同合法有效。乙保險公司提出該事故不屬于交強險陪償范圍的主張沒有法律依據(jù)。因為交強險制度本身具有保險性救濟的重要價值意義，以保險人或者受害人能及時從保險公司獲得經(jīng)濟賠償為首要的目的。本案中，被保險車輛為特種車輛，其主要用途是特種作業(yè)而非道路行駛，乙保險公司應該知曉，既然已同意投保，而在理賠時，將賠償范圍限定在公共道路上行駛，有違公平原則、誠實信用原則和投保人投保的初衷，也違反了交強險制度的設立宗旨。本案的投保車輛在施工工地內(nèi)發(fā)生事故與通常意義上的交通事故并無本質(zhì)區(qū)別，乙保險公司應比照《機動車交通事故責任強制保險條例》的規(guī)定，在保險責任限額內(nèi)賠償李X30627.01元。退一步講，因李X已給受害人合理的賠付，乙保險公司不予理賠此30627.1元，則應由太平洋保險公司湖南營業(yè)部在第三者責任險中賠付，二者必居其一。2、太平洋保險公司湖南營業(yè)部與李X簽訂的第三者責任保險合同合法有效，但太平洋保險公司湖南營業(yè)部根據(jù)保險合同的第十四條的規(guī)定，剔除7126.84元非醫(yī)保用藥，沒有法律依據(jù)。一是保險合同的第十四條沒有加黑突出標注引起投保人的注意，也未以口頭或者書面形式作出明確說明，該條款不產(chǎn)生法律效力。二是該條款免除了太平洋保險公司湖南營業(yè)部依法應當承擔的賠償責任，而加重了保險人李X的責任，根據(jù)保險法第十九條的規(guī)定，應為無效條款。三是太平洋保險公司湖南營業(yè)部不是醫(yī)療機構(gòu)，也不是社會醫(yī)療保險的管理機構(gòu)，未經(jīng)法律授權(quán)，沒有作出扣除非醫(yī)保用藥決定的資格和權(quán)力。
被上訴人華安保險公司東莞分公司答辯稱：1、本案非通常意義上的交通事故，視為交通事故處理缺乏法律依據(jù)。2、本案事故發(fā)生在工地，不是因機動車通行時所發(fā)生的交通事故，而是在吊運貨物的過程中被貨物砸傷，不能適用交強險保險條例第四十四條和道交法第一百一十九條的規(guī)定，原審法院適用法律正確。3、保險公司沒有任何過錯，不需承擔賠償責任。
二審查明的事實與一審查明的事實一致，本院予以確認。另查明，李X與乙保險公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險條款》第五條約定：交強險合同中的受害人是指因被保險機動車發(fā)生交通事故遭受人員傷亡或者財產(chǎn)損失的人，但不包括被保險機動車上人員、被保險人。第八條約定：被保險人在使用機動車過程中發(fā)生交通事故，致使受害人遭受人身傷亡或者財產(chǎn)損失，依法應當由被保險人承擔損害賠償責任。
本院認為：李X與乙保險公司簽訂的機動車強制保險合同，和與太平洋保險公司湖南營業(yè)部簽訂的第三者責任保險合同，均是雙方真實意思表示，保險合同合法有效，應受法律保護。根據(jù)《機動車交通事故責任強制保險條款》的約定，只有在發(fā)生交通事故后，造成他人人身傷亡或者財產(chǎn)損失，被保險人才承擔損害賠償責任。而本案的受害人是湘HXXX29吊裝車在作業(yè)時，因操作不慎，將唐晚卿擠壓受傷，不屬于交通事故，與保險合同約定情形不符，華安保險公司東莞分公司不應承擔賠償責任。故上訴人太平洋保險公司湖南營業(yè)部的“湘HXXX29特種車輛在作業(yè)狀態(tài)下發(fā)生的意外事故，應在交強險的限額內(nèi)予以賠償”的上訴理由不能成立，本院不予以支持。被上訴人乙保險公司“本案非通常意義上的交通事故、比照交通事故處理缺乏法律依據(jù)；乙保險公司沒有任何過錯，不承擔賠償責任”的答辯意見，本院予以采信。《最高人民法院﹤關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋﹥》第十九條的規(guī)定，醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關證據(jù)確定。它并沒有將醫(yī)療費的范圍限定在醫(yī)保用藥范圍內(nèi)；為了治療受傷害者所采取必要措施所發(fā)生的必要的、合理的、全部醫(yī)療費，保險公司應當理賠。李X與太平洋保險公司湖南營業(yè)部簽訂的第三者責任保險合同系格式合同，該保險合同的第十四條，未用黑體標注引起投保人的注意，太平洋保險公司湖南營業(yè)部亦無證據(jù)證實已盡了明確說明義務，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條的規(guī)定，該條款不產(chǎn)生效力。同時，該條款也未明確非醫(yī)保用藥不屬于第三者責任險的賠付范圍。因此，上訴人太平洋保險公司湖南營業(yè)部的“該案的7126.84元非醫(yī)保用藥應予剔除，應由李X自行負擔”的上訴理由，本院不予支持。被上訴人李X“第三者責任險保險合同第十四條不產(chǎn)生法律效力”的答辯意見，本院予以采信。
綜上所述，上訴人上訴理由不能成立，本院不予支持。原審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費750元，由甲保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長孟令球
審判員郭柏奎
審判員周佑明
二〇一五年四月二十七日
書記員肖錦云