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（2015）益法民二終字第93號 人身保險合同糾紛 二審 民事 益陽市中級人民法院 2015-06-01

上訴人（原審被告）某保險公司。
負(fù)責(zé)人李德生，該公司經(jīng)理。
委托代理人熊新前，該公司職工，代理權(quán)限為特別授權(quán)。
委托代理人李亮，湖南理定明律師事務(wù)所律師，代理權(quán)限為一般代理。
被上訴人（原審原告）王XX。
委托代理人陳石平，安化縣騰飛法律服務(wù)所法律工作者，代理權(quán)限為特別授權(quán)。
上訴人因與被上訴人王XX人身保險合同糾紛一案，不服湖南省安化縣人民法院（2014）安法民二初字第470號民事判決，向本院提起上訴，本院受理后，依法組成合議庭，于2015年5月21日公開開庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托代理人李亮、被上訴人王XX的委托代理人陳石平到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院認(rèn)定：原告于2014年5月21日在被告處為其配偶廖柳元購買“吉祥如意無憂激活卡”，卡號為144352379658，已于2014年5月21日激活，生效時間為2014年5月22日，保險期限為2014年5月22日至2015年5月21日。保險卡記載，保險費為100元，意外傷害保險金額為100000元，意外醫(yī)療保險金額為10000元。隨卡附有《中華吉祥如意無憂激活卡說明書》（以下簡稱說明書）一份，說明書特別提示中載明：2、保險金額的確定，本公司將按照本保險卡約定的保險金額，與被保險人出險時實際從事工作的職業(yè)類別設(shè)定系數(shù)的乘積作為被保險人實際保險金額來計算……。保險卡基本內(nèi)容與產(chǎn)品介紹（含特別提示）、保險條款在同一頁面即說明書中，在特別提示部份，采用了和其他部份一致的字體，無區(qū)別于其他部份的特別標(biāo)識。
2014年8月19日8時許，被保險人廖柳元在自家三樓未下樓吃飯，電話無人接聽，家屬破門進入房中后發(fā)現(xiàn)其仰臥在地，呼之不應(yīng)，心跳、呼吸均已停止。原告發(fā)現(xiàn)后向被告報案，被告委托益陽市萸江司法鑒定所對死者廖柳元死亡原因進行檢驗，檢驗意見為因未進行尸體解剖，無法檢查組織器官并取組織臟器進行病理檢查，單憑尸表檢驗，不能確定真正的死亡原因。
被保險人廖柳元在投保時未確定受益人。廖柳元與本案原告王XX系夫妻關(guān)系，原告夫婦有兒子廖往、女兒廖芳、廖瓊，除此之外，廖柳元無其他繼承人。在審理過程中，廖柳元兒女均已放棄繼承，并已提供書面承諾。
原審法院認(rèn)為：原、被告對雙方存在的保險合同關(guān)系均無異議，本院予以確認(rèn)。故本案的焦點為：廖柳元之死是否屬意外傷害的理賠范圍；保險金額是否應(yīng)按職業(yè)類別所對應(yīng)的比例計算。
一、本案保險事故是否應(yīng)屬意外傷害險的理賠范圍。本案原告已提供證據(jù)證實被保險人廖柳元在毫無預(yù)兆的情況下死亡，且被告所提供的證據(jù)也能體現(xiàn)這一客觀事實。在審理過程中，被告辯稱經(jīng)尸表檢驗不能確定廖柳元死亡的真正原因，原告不同意進行尸體解剖，被告對是否進行尸體解剖雖然征求了死者家屬的意見，但未向其說明相關(guān)法律后果，且尸體解剖并非保險事故賠償?shù)谋亟?jīng)程序，現(xiàn)廖柳元已土葬，已不能查明廖柳元死亡的真正原因。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條規(guī)定：“當(dāng)事人……反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實有責(zé)任提供證據(jù)加以證明。沒有證據(jù)或證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果”。按照舉證規(guī)則，投保人或受益人需舉證證實發(fā)生了保險事故，保險公司主張不予賠付，應(yīng)就存在免責(zé)事由進行舉證證明。在本案中被告未提供任何證據(jù)證明廖柳元死亡的保險事故屬于中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司中華吉祥如意無憂激活卡適用條款《個人人身意外傷害保險條款》第六條規(guī)定的責(zé)任免除的十種情形。故被告對廖柳元的死亡理賠不能免責(zé)，應(yīng)在人身意外傷害險的理賠范圍承擔(dān)民事責(zé)任。
二、被告主張對保險金額的確定應(yīng)根據(jù)職業(yè)類別系數(shù)按40%的比例進行理賠。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用﹤中華人民共和國共和國保險法﹥》若干問題的解釋（二）》第九條規(guī)定，保險人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除、免賠額、免賠率比例賠付或給付免除或者減輕保險人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險法第十七條第二款合同的“免除保險人責(zé)任的條款”。本案說明書投保提示中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時，應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人作出說明，未作提示或明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力；本案中，按比例賠付內(nèi)容采用一般字體載明，無投保人簽字，不能證明被告以書面或口頭形式對該條款的真實含義和法律后果對投保人進行了明確說明，且被告對此方面未提供任何證據(jù)證實，故說明書中對關(guān)于保險金額確定應(yīng)按職業(yè)類別對應(yīng)計算的相關(guān)條款對投保人不產(chǎn)生效力，對被告按照40%系數(shù)支付保險金的答辯主張，本院不予以支持。對原告所主張的意外醫(yī)療費10000元，被告認(rèn)為死者廖柳元沒有進行醫(yī)療搶救，不存在醫(yī)療費賠付的答辯理由成立，故對意外醫(yī)療費10000元的保險金賠付請求本院不予以支持。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第四十二條規(guī)定，保險金作為被保險人的遺產(chǎn)，由保險人依照根據(jù)繼承法的規(guī)定履行給付保險金的義務(wù)，故被告應(yīng)向原告給付相應(yīng)的保險金。據(jù)此，依照《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條、第十七條、第四十二條，《最高人民法院關(guān)于適用﹤中華人民共和國共和國保險法﹥》若干問題的解釋（二）》第九條之規(guī)定，判決被告某保險公司向原告王XX支付保險金100000元；二、駁回原告王XX的其他訴訟請求。案件受理費2500元，減半收取1250元，由被告某保險公司承擔(dān)1150元，由原告王XX承擔(dān)100元。
上訴人訴稱
某保險公司不服一審判決，向本院提起上訴稱，原審判決認(rèn)定事實不清，適用法律錯誤，王XX提供的證據(jù)不能認(rèn)定廖柳元死于意外事故，原審對舉證責(zé)任認(rèn)定適用法律錯誤，請求二審法院撤銷原判，依法改判。
王XX答辯稱，原審法院認(rèn)定事實清楚，程序合法，適用法律正確，廖柳元的死亡屬于意外事故，請求二審法院駁回上訴，維持原判。
二審中，某保險公司提供了江南派出所2015年1月10日說明一份，證明原來寫的證明因重大誤解書寫的，內(nèi)容不屬實，廖柳元死因不明。
王XX質(zhì)證認(rèn)為，該證據(jù)不屬于二審期間的新證據(jù)，此說明也沒有證明不排除廖柳元系意外死亡。對證明目的有異議。
本院認(rèn)證認(rèn)為，該說明不排除廖柳元死亡系意外死亡，同意王XX的質(zhì)證意見，不予采信。
二審查明的事實與原審查明的基本事實一致，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，王XX在某保險公司于2014年5月21日為其配偶廖柳元購買的“吉祥如意無憂激活卡”是雙方真實意思表示，人身保險合同關(guān)系成立。被保險人廖柳元在保險期間內(nèi)發(fā)生意外傷害事故致死，屬于理賠范圍，某保險公司應(yīng)予賠償。本案中，某保險公司上訴提出原審法院認(rèn)定事實不清，適用法律錯誤，王XX提供的證據(jù)不能認(rèn)定廖柳元死于意外事故及原審舉證責(zé)任所認(rèn)定錯誤等問題。因為意外傷害：“指以外來的、突發(fā)的，非本意的，非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害”。2014年8月19日8時許，在廖柳元家屬破門進入廖柳元房中后發(fā)現(xiàn)其仰臥在地，呼之不應(yīng)，心跳呼吸均停止，且沒有證據(jù)證實其系他殺和疾病死亡。應(yīng)認(rèn)定廖柳元的死亡是突發(fā)的，非本意的意外死亡。原審認(rèn)定事實，適用法律均無不當(dāng)。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，王XX舉證證實發(fā)生了保險事故，廖柳元死亡屬于意外事故，某保險公司主張不賠償，應(yīng)就存在免責(zé)事由進行舉證證明，但某保險公司無任何證據(jù)證明廖柳元死亡的保險事故屬于吉祥如意無憂激活卡中的責(zé)任免除情形，對廖柳元的死亡理賠上訴人不能免責(zé)，應(yīng)在人身意外傷害險的理賠范圍內(nèi)承擔(dān)的民事賠償責(zé)任。某保險公司的上訴理由不能成立，本院不予采信。原審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，程序合法，處理恰當(dāng)，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2500元，由某保險公司承擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長夏立群
審判員徐學(xué)慶
審判員彭青
二〇一五年六月一日
書記員肖錦云