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（2015）鄂隨州中民二終字第00030號(hào) 合同糾紛 二審 民事 隨州市中級(jí)人民法院 2015-05-19

上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司。
代表人王明剛，經(jīng)理。
委托代理人王艷（代理權(quán)限：一般代理），湖北神農(nóng)律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）周XX，女，漢族，廣水市人。
委托代理人賴(lài)建平（代理權(quán)限：代為承認(rèn)、放棄、變更訴訟請(qǐng)求，代為調(diào)解，代收法律文書(shū)），廣水市應(yīng)山法律服務(wù)所法律工作者。
上訴人因與被上訴人周XX學(xué)生平安保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服廣水市人民法院（2014）鄂廣水民初字第02842號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成由審判員袁濤擔(dān)任審判長(zhǎng)，審判員呂丹丹、代理審判員李小輝組成的合議庭，公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托代理人王艷，被上訴人周XX的委托代理人賴(lài)建平到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
一審原告訴稱(chēng)
原審原告周XX訴稱(chēng)：我在廣水市第一高級(jí)中學(xué)讀書(shū)期間，2010年9月1日至2011年8月31日，廣水市第一高級(jí)中學(xué)組織我們向某保險(xiǎn)公司集體投保了學(xué)生、幼兒意外傷害綜合保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱(chēng)學(xué)平險(xiǎn)），我交納保險(xiǎn)費(fèi)50元。2011年7月17日至7月29日，我因病住院，支出醫(yī)療費(fèi)21058.06元。2012年3月21日，某保險(xiǎn)公司惡意隱瞞我所在的學(xué)校于2010年9月1日至2011年8月31日組織學(xué)生在其公司投保學(xué)平險(xiǎn)的事實(shí)，導(dǎo)致我在該學(xué)年的醫(yī)療保險(xiǎn)金沒(méi)有獲得賠償。請(qǐng)求法院判令：一、某保險(xiǎn)公司賠償保險(xiǎn)金21058.06元；二、某保險(xiǎn)公司賠償護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)合計(jì)2676.50元；三、某保險(xiǎn)公司賠償自2012年3月21日起至本案判決生效之日止上述保險(xiǎn)金的同期銀行貸款利息；四、某保險(xiǎn)公司承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。
一審被告辯稱(chēng)
原審被告某保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)：一、周XX是否在我公司投保學(xué)平險(xiǎn)要依法核實(shí)；二、醫(yī)療費(fèi)賠償標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)按約定比例賠償；三、醫(yī)保已報(bào)銷(xiāo)的部分應(yīng)當(dāng)扣減。
原審查明：2010年9月1日至2011年8月31日，周XX在廣水市第一高級(jí)中學(xué)就讀期間，該校統(tǒng)一為其在某保險(xiǎn)公司投保了學(xué)平險(xiǎn)。2011年7月17日至8月3日，周XX先后在廣水市第一人民醫(yī)院和武漢同濟(jì)醫(yī)院住院治療，共支出醫(yī)療費(fèi)21058.06元。后周XX家人多次要求某保險(xiǎn)公司按保險(xiǎn)合同的約定賠付。某保險(xiǎn)公司的工作人員隱瞞2010年9月1日至2011年8月31日周XX在其公司投保學(xué)平險(xiǎn)的事實(shí)，導(dǎo)致該年度的醫(yī)療費(fèi)未予理賠。周XX在2011年9月1日以后的醫(yī)療費(fèi)用，某保險(xiǎn)公司已全部按學(xué)平險(xiǎn)條款的約定及廣水市人民法院（2013）鄂廣水民初字第02566號(hào)民事判決確定的賠付義務(wù)進(jìn)行了賠償。按《隨州市2010師生保險(xiǎn)理賠工作實(shí)施細(xì)則》第六條的規(guī)定，對(duì)投保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用某保險(xiǎn)公司在理賠時(shí)“一律不考慮醫(yī)保賠付差額，仍按規(guī)定比例給予正常賠付”，第十一條規(guī)定賠付金額的計(jì)算方法按分級(jí)累進(jìn)的方式計(jì)算賠付，1000元（含1000元）以下部分按50%比例賠付，1000元至5000元（含5000元）按60%比例賠付，5000元至10000元（含10000元）按70%比例賠付，10000元至30000元（含30000元）按80%比例賠付，30000元以上部分按90%比例賠付。
原審法院認(rèn)為：周XX于2010年9月1日至2011年8月31日在某保險(xiǎn)公司投保了學(xué)平險(xiǎn)，雙方的學(xué)生平安保險(xiǎn)合同關(guān)系依法成立。對(duì)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故，某保險(xiǎn)公司應(yīng)依保險(xiǎn)條款及《隨州市2010師生保險(xiǎn)理賠工作實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定予以理賠。對(duì)周XX在2011年7月17日至8月31日發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)21058.06元，某保險(xiǎn)公司不應(yīng)計(jì)算醫(yī)保賠付差額，按分級(jí)累進(jìn)的方式計(jì)算保險(xiǎn)金，金額為1000元×50%＋（5000元-1000元）×60%＋（10000元-5000元）×70%＋（21058.06元-10000元）×80%=15246.45元。對(duì)周XX主張的護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)及住院伙食補(bǔ)助費(fèi)等不屬保險(xiǎn)責(zé)任賠付的范圍，不予支持。綜上，依照《中華人民共和國(guó)合同法》第八條、第六十條第一款，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百四十二條的規(guī)定，判決：某保險(xiǎn)公司賠付周XX保險(xiǎn)金15246.45元，款匯廣水市人民法院結(jié)算賬戶(hù)（戶(hù)名：廣水市人民法院，開(kāi)戶(hù)行：中國(guó)農(nóng)業(yè)銀行廣水金信支行，賬號(hào)：×××0108）。二、駁回周XX其他訴訟請(qǐng)求。上述判決內(nèi)容第一項(xiàng)，于判決生效之日起五日內(nèi)支付完畢。如果未按判決書(shū)確定的期間履行金錢(qián)給付義務(wù)，應(yīng)按《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。訴訟費(fèi)500元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
上訴人訴稱(chēng)
上訴人某保險(xiǎn)公司不服原審法院上述判決，向本院提起上訴稱(chēng)：1、一審判決認(rèn)定周XX的法定代理人與上訴人簽訂的協(xié)議，無(wú)上訴人蓋章系無(wú)效合同錯(cuò)誤。在本案中，上訴人提交的合同中有周XX法定代理人的簽字，且上訴人已按此協(xié)議履行了賠付義務(wù)，是雙方真實(shí)意思的表示。原審法院認(rèn)定該協(xié)議無(wú)效于法無(wú)據(jù)。2、原審判決被上訴人得到重復(fù)賠償，違反了保險(xiǎn)法的補(bǔ)償原則。本案中，被上訴人的醫(yī)療費(fèi)已得到賠償部分即在醫(yī)保局已報(bào)銷(xiāo)的部分，不得向上訴人請(qǐng)求重復(fù)賠償。3、原審判決保險(xiǎn)金的計(jì)算方式錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同約定的計(jì)算方式進(jìn)行核算。
被上訴人周XX辯稱(chēng)：原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求二審法院依法駁回上訴，維持原判。
雙方當(dāng)事人二審期間均未提交新的證據(jù)。
經(jīng)審理查明：原審判決認(rèn)定事實(shí)屬實(shí)。另查明，2012年3月31日，被上訴人周XX的法定代理人與上訴人簽訂《保險(xiǎn)賠付協(xié)議書(shū)》一份，該協(xié)議約定的主要內(nèi)容為：“被保險(xiǎn)人周XX因患系統(tǒng)性紅斑狼瘡于2011年7月19日至2011年9月21日在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院和北京大學(xué)人民醫(yī)院住院治療，支出醫(yī)療費(fèi)共計(jì)29674.94元。周XX2011年9月1日至2012年8月31日在某保險(xiǎn)公司投?！秾W(xué)生平安保險(xiǎn)》及其附加險(xiǎn)，保期一年。與周XX法定代理人協(xié)商，對(duì)目前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)具體達(dá)成通融賠付協(xié)議如下：一、某保險(xiǎn)公司就周XX在2011年9月1日0時(shí)至2012年8月31日24時(shí)止期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)通融賠付人民幣4220元整。二、某保險(xiǎn)公司付款后，周XX及其法定代理人不得就周XX此病發(fā)生的任何醫(yī)療費(fèi)用（包括已發(fā)生的和未發(fā)生的）再向某保險(xiǎn)公司提出任何賠付要求”。廣水市人民法院（2013）鄂廣水民初字第02566號(hào)民事判決認(rèn)定：“周XX的法定代理人與某保險(xiǎn)公司在2012年3月31日簽訂的《保險(xiǎn)賠付協(xié)議書(shū)》，因只有其法定代理人的簽名，無(wú)某保險(xiǎn)公司的蓋章，不符合有效協(xié)議的形式要件，且該協(xié)議內(nèi)容顯失公平，應(yīng)屬無(wú)效?！痹撆袥Q已發(fā)生法律效力。
本院認(rèn)為：被上訴人周XX的法定代理人雖與上訴人某保險(xiǎn)公司簽訂了《保險(xiǎn)賠付協(xié)議書(shū)》，但該協(xié)議是周XX的法定代理人在不知道周XX于2010年9月1日至2011年8月31日在某保險(xiǎn)公司已投保了學(xué)平險(xiǎn)的情況下簽訂的，該協(xié)議只是對(duì)2011年9月以后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)賠付問(wèn)題進(jìn)行了協(xié)商，而本案爭(zhēng)議的是2011年9月以前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)的賠付問(wèn)題，故該協(xié)議對(duì)本案沒(méi)有約束力，且該協(xié)議被已生效的法律文書(shū)認(rèn)定為無(wú)效協(xié)議，故對(duì)上訴人上訴稱(chēng)該協(xié)議對(duì)本案有效的上訴請(qǐng)求本院不予支持。上訴人與被上訴人之間的學(xué)生平安保險(xiǎn)合同和被上訴人與醫(yī)保局之間的社會(huì)保險(xiǎn)合同是兩種不同的民事法律關(guān)系，且某保險(xiǎn)公司的《隨州市2010師生保險(xiǎn)理賠工作實(shí)施細(xì)則》中已明確承諾“一律不考慮醫(yī)保賠付差額，仍按規(guī)定比例給予正常賠付”，故上訴人某保險(xiǎn)公司稱(chēng)被上訴人在醫(yī)保局報(bào)銷(xiāo)部分不得向上訴人請(qǐng)求重復(fù)賠償?shù)纳显V理由不能成立。上訴人某保險(xiǎn)公司與被上訴人周XX簽訂學(xué)平險(xiǎn)中附加學(xué)生幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款明確約定“保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)，按照本合同所附的《住院醫(yī)療費(fèi)用分級(jí)累進(jìn)給付比例表》中給付比例或者雙方約定的給付比例給付住院醫(yī)療保險(xiǎn)金”，故原審判決以分級(jí)累進(jìn)的方式計(jì)算保險(xiǎn)金給付金額并無(wú)不當(dāng)，上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴理由均不能成立。原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)300元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)袁濤
審判員呂丹丹
代理審判員李小輝
二〇一五年五月十九日
書(shū)記員石繼武