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（2016）鄂05民終727號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 宜昌市中級人民法院 2016-04-25

上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司。住所地：武漢市江岸區(qū)。
負(fù)責(zé)人王濤，該公司經(jīng)理。
委托代理人鄧興旺，湖北斯洋律師事務(wù)所律師。一般授權(quán)代理。
被上訴人（原審原告）宜昌楚漢益華科技發(fā)展有限公司。住所地：遠(yuǎn)安縣。
法定代表人王軍，該公司經(jīng)理。
委托代理人徐世宏，該公司員工。特別授權(quán)代理。
上訴人因與被上訴人宜昌楚漢益華科技發(fā)展有限公司（以下簡稱益華公司）人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服湖北省遠(yuǎn)安縣人民法院（2015）鄂遠(yuǎn)安民初字第937號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年3月7日立案受理后，依法組成由審判員李淑一擔(dān)任審判長，審判員胡建華、李建敏參加的合議庭對本案進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
一審原告訴稱
原審判決認(rèn)定，2014年6月27日，益華公司向某保險(xiǎn)公司投保雇主責(zé)任險(xiǎn)，并簽訂PZXXX1442010000000150號(hào)《保險(xiǎn)單》，約定被保險(xiǎn)人益華公司所聘用的員工在受雇過程中，從事相關(guān)業(yè)務(wù)工作遭受意外或者患職業(yè)病，所致傷、殘或死亡的事故后，由某保險(xiǎn)公司依法承擔(dān)賠償責(zé)任。保險(xiǎn)限額為每人傷亡保險(xiǎn)600000元，每人醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)50000元。保險(xiǎn)期限為2014年6月28日至2015年6月27日。合同中特別條款約定按照社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥及賠償標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)。醫(yī)療費(fèi)每次事故免賠200元或損失金額的10%，以高者為準(zhǔn)。2014年12月1日，宜昌楚漢益華商貿(mào)有限公司變更為宜昌楚漢益華科技發(fā)展有限公司。2014年12月9日，在益華公司工作的職工陳宗順（1954年9月18日出生）在井下作業(yè)時(shí)發(fā)生工傷事故并受傷。2014年12月9日-2015年2月8日在遠(yuǎn)安縣中醫(yī)醫(yī)院住院治愈出院。為此，益華公司支付醫(yī)療費(fèi)27464.01元。2015年10月21日，孝感精誠法醫(yī)司法鑒定所鑒定陳宗順為九級傷殘，休息期為180日，需一人護(hù)理，后期取內(nèi)固定治療費(fèi)預(yù)計(jì)15000元。一審審理過程中，雙方就醫(yī)療費(fèi)是否為社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥及后期治療費(fèi)達(dá)成協(xié)議，某保險(xiǎn)公司對益華公司支付的醫(yī)療費(fèi)27464.01元核減10%后，同后期治療費(fèi)15000元一起再核減10%，即按35745.80元予以賠償。雙方當(dāng)事人同意參照湖北省交通事故賠償標(biāo)準(zhǔn)確定陳宗順的工資、護(hù)理費(fèi)及誤工費(fèi)等。2015年10月25日，益華公司同陳宗順達(dá)成賠償協(xié)議，由益華公司賠償陳宗順損失191272.01元。益華公司因向某保險(xiǎn)公司主張理賠未成，雙方引起訴爭。益華公司請求判令某保險(xiǎn)公司向其支付賠償金191272.01元。
原審判決認(rèn)定上述事實(shí)的證據(jù)有：《營業(yè)執(zhí)照》、《組織機(jī)構(gòu)代碼》、《工商變更登記表》、《保險(xiǎn)單》、《勞動(dòng)合同》、陳宗順的《身份證》、《遠(yuǎn)安中醫(yī)醫(yī)院檢查報(bào)告單》、《出院記錄》、《診斷證明書》、《醫(yī)療費(fèi)收據(jù)》、孝感精誠法醫(yī)司法鑒定所《鑒定意見書》、《鑒定費(fèi)收據(jù)》、《和解協(xié)議書》、《工資表》以及雙方當(dāng)事人在原審?fù)徶械年愂龅取?br>原審法院認(rèn)為，宜昌楚漢益華商貿(mào)有限公司與某保險(xiǎn)公司簽訂的雇主責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)合同合法有效，雙方均應(yīng)當(dāng)按照合同約定履行。宜昌楚漢益華商貿(mào)有限公司經(jīng)工商登記變更為宜昌楚漢益華科技發(fā)展有限公司（即“益華公司”）后，益華公司職工陳宗順在保險(xiǎn)期間內(nèi)受傷，益華公司有權(quán)依照保險(xiǎn)合同約定向某保險(xiǎn)公司主張權(quán)利。益華公司同陳宗順就賠償事宜達(dá)成的和解協(xié)議因某保險(xiǎn)公司未參與，該協(xié)議對某保險(xiǎn)公司不具有約束力，某保險(xiǎn)公司只能依據(jù)保險(xiǎn)合同的約定進(jìn)行賠償。雙方在保險(xiǎn)合同中約定保險(xiǎn)責(zé)任為依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)和經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，故依據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定的有關(guān)項(xiàng)目均應(yīng)是保險(xiǎn)公司所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償責(zé)任。故對雙方當(dāng)事人在審理中達(dá)成的協(xié)議予以確認(rèn)。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的有關(guān)規(guī)定，陳宗順于2015年10月21日確定傷殘等級時(shí)已年滿61周歲，故殘疾賠償金應(yīng)當(dāng)按照19年計(jì)算，故殘疾賠償金為94437.6元（24852元／年X19年X20%），誤工費(fèi)為19890元（110.5元／天X180天），護(hù)理費(fèi)為14166元（78.7元／天X180天），住院伙食補(bǔ)助費(fèi)為915元（15元／天X61天），交通費(fèi)酌情確定為200元?；谏鲜隼碛?，原審法院遂依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二十三條，《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第十六條、第二十二條，《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十五條之規(guī)定，判決：一、某保險(xiǎn)公司賠償益華公司保險(xiǎn)金166854.4元（其中，醫(yī)療費(fèi)及后期治療費(fèi)35745.8元、殘疾賠償金94437.6元、誤工費(fèi)19890元、護(hù)理費(fèi)14166元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)為915元、交通費(fèi)200元、鑒定費(fèi)1500元）。限判決生效后三日內(nèi)履行。二、駁回益華公司的其他訴訟請求。一審案件受理費(fèi)減半收取2063元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
上訴人訴稱
某保險(xiǎn)公司不服原審法院的上述判決，向本院提起上訴稱：1、依據(jù)益華公司提交的證據(jù)證實(shí)，益華公司與陳宗順之間系勞動(dòng)關(guān)系，陳宗順因工受傷，無論益華公司如何賠償陳宗順的損失，均不能約束某保險(xiǎn)公司。2、某保險(xiǎn)公司與益華公司之間系保險(xiǎn)合同關(guān)系，其只能依據(jù)雙方簽訂的合同進(jìn)行賠償。原審未考慮雙方合同約定因素，屬于認(rèn)定事實(shí)不清，適用法律錯(cuò)誤。請求二審人民法院依法撤銷原審判決第一項(xiàng)中的誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、鑒定費(fèi)的判決并改判，并由益華公司承擔(dān)二審案件受理費(fèi)。
被上訴人益華公司答辯稱，原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，審判程序合法，實(shí)體處理恰當(dāng)。請求二審人民法院依法駁回上訴，維持原判。
在二審中，雙方當(dāng)事人均未向本院提交新證據(jù)。
本院經(jīng)審理查明，原審判決認(rèn)定的事實(shí)屬實(shí)。
本院同時(shí)查明，《雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款（1999版）》第十條第一款第（三）項(xiàng)約定，醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人賠償包括掛號(hào)費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)、檢查費(fèi)（以300元為限）及非自費(fèi)藥費(fèi)部分。但不包括受傷員工的陪護(hù)費(fèi)、伙食費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、取暖費(fèi)、空調(diào)費(fèi)及安裝假肢、假牙、假眼和殘疾用具費(fèi)用。除緊急搶救外，受傷員工均應(yīng)在縣級以上醫(yī)院或政府有關(guān)部門或承保公司指定的醫(yī)院就診。
本院認(rèn)為，宜昌楚漢益華商貿(mào)有限公司與某保險(xiǎn)公司簽訂的《雇主責(zé)任保險(xiǎn)（1999版）保險(xiǎn)單》意思表示真實(shí)，內(nèi)容符合法律法規(guī)規(guī)定，屬有效合同。宜昌楚漢益華商貿(mào)有限公司經(jīng)工商登記變更為益華公司后，其權(quán)利義務(wù)依法由益華公司享有并承擔(dān)。在本案訴訟過程中，某保險(xiǎn)公司對益華公司員工陳宗順因工受傷并經(jīng)鑒定為九級傷殘的事實(shí)無異議，本院予以確認(rèn)。陳宗順在傷愈后，經(jīng)與益華公司協(xié)商，雙方達(dá)成《和解協(xié)議》，由益華公司賠償陳宗順經(jīng)濟(jì)損失191272.01元（傷殘賠償金99408元、誤工費(fèi)30000元、護(hù)理費(fèi)14400元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)1200元、后期治療費(fèi)15000元、醫(yī)藥費(fèi)27464.01元、鑒定費(fèi)1500元、精神損害撫慰金2000元、交通費(fèi)300元）。因某保險(xiǎn)公司未參與益華公司和陳宗順的調(diào)解，上述《和解協(xié)議》對某保險(xiǎn)公司沒有約束力。但在本案訴訟過程中，某保險(xiǎn)公司與益華公司對陳宗順的傷殘經(jīng)濟(jì)損失均同意按照人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。經(jīng)本院審查，原審法院在依約扣除某保險(xiǎn)公司免賠金額后確認(rèn)對陳宗順因工傷殘損失166854.40元（傷殘賠償金、醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)及鑒定費(fèi)）的計(jì)算符合法律規(guī)定，本院予以確認(rèn)。但根據(jù)某保險(xiǎn)公司與益華公司簽訂《雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款（1999版）》第十條第一款第（三）項(xiàng)約定，原審判決確認(rèn)益華公司向陳宗順賠償?shù)淖o(hù)理費(fèi)14166元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)915元、交通費(fèi)200元（共計(jì)15281元）屬于雙方合同約定某保險(xiǎn)公司免賠范圍。因此，某保險(xiǎn)公司上訴要求對此予以改判的理由能成立，本院予以支持?？鄢潮ｋU(xiǎn)公司免賠金額15281元后，某保險(xiǎn)公司尚應(yīng)向益華公司支付保險(xiǎn)賠償金151673.40元（166854.40元-15281元）。
綜上所述，原審判決對部分事實(shí)認(rèn)定不清，致使對本案實(shí)體處理不當(dāng)，本院予以糾正。經(jīng)合議庭評議決定，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
一、撤銷湖北省遠(yuǎn)安縣人民法院（2015）鄂遠(yuǎn)安民初字第937號(hào)民事判決。
二、某保險(xiǎn)公司在收到本判決書后10日內(nèi)向宜昌楚漢益華科技發(fā)展有限公司支付保險(xiǎn)賠償金151673.40元。
三、駁回宜昌楚漢益華科技發(fā)展有限公司的其他訴訟請求。
一審案件受理費(fèi)2063元（宜昌楚漢益華科技發(fā)展有限公司已預(yù)交），由宜昌楚漢益華科技發(fā)展有限公司負(fù)擔(dān)263元，某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)1800元。二審案件受理費(fèi)4216元（某保險(xiǎn)公司已預(yù)交），由宜昌楚漢益華科技發(fā)展有限公司負(fù)擔(dān)426元，某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)3800元。
本判決為終審判決。
審判長李淑一
審判員胡建華
審判員李建敏
二〇一六年四月二十五日
書記員冀琦芳