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（2015）日商終字第71號(hào) 保險(xiǎn)糾紛 二審 民事 日照市中級(jí)人民法院 2015-05-11

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地日照市東港區(qū)。
訴訟代表人：郭和平，總經(jīng)理。
委托代理人：侯X，該公司職工。
被上訴人（原審原告）：日照市碧天源鋼構(gòu)有限公司，住所地日照市、海濱五路西觀海苑裝飾家具城019幢117號(hào)。
法定代表人：劉XX，總經(jīng)理。
委托代理人：張XX，山東名律律師事務(wù)所律師。
委托代理人：何XX，山東名律律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人日照市碧天源鋼構(gòu)有限公司（以下簡稱碧天源公司）保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服日照市東港區(qū)人民法院（2014）東商初字第1806號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭公開審理了本案，上訴人某保險(xiǎn)公司的委托代理人侯X、被上訴人碧天源公司的委托代理人何XX參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
一審原告訴稱
碧天源公司原審訴稱：2012年11月，碧天源公司在某保險(xiǎn)公司處購買了雇主責(zé)任險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限自2012年11月5日至2013年11月4日。2012年11月29日，碧天源公司的雇員盧存強(qiáng)在派沃泰二期工程工地吊裝天溝過程中，為躲避吊裝掉落到地面，造成身體多處受傷住院治療。對(duì)于盧存強(qiáng)的損失，碧天源公司已賠付完畢，共賠付92262元。后碧天源公司多次與某保險(xiǎn)公司協(xié)商上述保險(xiǎn)理賠事宜，某保險(xiǎn)公司拒賠，為此，碧天源公司訴至法院請(qǐng)求判令某保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金92262元，訴訟費(fèi)、送達(dá)費(fèi)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
一審被告辯稱
某保險(xiǎn)公司原審辯稱：碧天源公司應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)證實(shí)自己的損失構(gòu)成保險(xiǎn)理賠范圍；碧天源公司主張的各項(xiàng)損失應(yīng)提供證據(jù)予以證明，在碧天源公司舉證后進(jìn)行質(zhì)證。
原審經(jīng)審理查明：碧天源公司于2012年11月2日在某保險(xiǎn)公司處為其雇員投保雇主責(zé)任險(xiǎn)，保險(xiǎn)內(nèi)容為雇主責(zé)任，死亡賠償限額為350000元，醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任限額50000元，免賠額為200元。保險(xiǎn)期間為2012年11月5日至2013年11月4日止，保單后附雇員清單。其中碧天源公司雇員盧存強(qiáng)在雇員清單之列。碧天源公司按約繳納保險(xiǎn)費(fèi)。
2012年11月29日，碧天源公司的雇員盧存強(qiáng)在派沃泰二期工程施工過程中受傷。經(jīng)日照市中醫(yī)醫(yī)院診斷為左髕骨粉碎性骨折、左橈骨遠(yuǎn)端骨折、左側(cè)豌豆骨及三角骨骨折等。為治療傷情，盧存強(qiáng)共花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)40269元。2014年3月13日經(jīng)日照人民法醫(yī)鑒定所鑒定，盧存強(qiáng)的傷情構(gòu)成九級(jí)傷殘。
2014年10月4日，碧天源公司向盧存強(qiáng)支付醫(yī)療費(fèi)40269元，××賠償金42480元，誤工費(fèi)2333元，護(hù)理費(fèi)3900元，伙食補(bǔ)助費(fèi)1560元，交通費(fèi)1000元，傷殘鑒定費(fèi)720元，以上共計(jì)92262元。盧存強(qiáng)為碧天源公司出具收到條一份。
原審另查明：雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款（1999版）第四條約定：凡被保險(xiǎn)人所聘用的員工，于本保險(xiǎn)期限內(nèi)在受雇過程中（包括上下班途中），從事與本保險(xiǎn)單所載明的被保險(xiǎn)人的業(yè)務(wù)工作而遭受意外或患××，所致傷、殘或死亡，對(duì)被保險(xiǎn)人根據(jù)勞動(dòng)合同和中華人民共和國法律、法規(guī)，須承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)及經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人依據(jù)本保險(xiǎn)單的規(guī)定，在約定的賠償限額內(nèi)賠償；第十條約定：在保險(xiǎn)有效期內(nèi)，發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事件，保險(xiǎn)人根據(jù)被保險(xiǎn)人提供的雇員名冊(cè)，對(duì)發(fā)生傷、殘、亡的雇員按下列標(biāo)準(zhǔn)賠償：（二）傷殘：C.暫時(shí)喪失工作能力超過五天（不包括五天）的，在此期間，經(jīng)醫(yī)院證明，每人／天按當(dāng)?shù)卣嫉淖畹蜕顦?biāo)準(zhǔn)賠償工傷津貼。（三）醫(yī)療費(fèi)用：保險(xiǎn)人賠償包括掛號(hào)費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)、檢查費(fèi)（以300元為限），非自費(fèi)藥費(fèi)部分，不承擔(dān)陪護(hù)費(fèi)、伙食費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、取暖費(fèi)、空調(diào)費(fèi)及安裝假肢、假牙、假眼和××用具費(fèi)用。除緊急搶救外，受傷員工均應(yīng)在縣級(jí)以上醫(yī)院或政府有關(guān)部門或承保公司指定的醫(yī)院就診。條款附錄2、傷亡賠償比例表載明……九級(jí)傷殘賠付比例為4%，十級(jí)傷殘賠付比例為1%。
原審還查明：投保人聲明欄載明：保險(xiǎn)人已向本人提供并詳細(xì)介紹了《中國人民保險(xiǎn)股份有限公司雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款（1999版）》，并對(duì)其中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款（包括但不限于責(zé)任免除、投保人被保險(xiǎn)人義務(wù)、賠償處理、其他事項(xiàng)等），以及本保險(xiǎn)合同中付費(fèi)約定和特別約定的內(nèi)容向本人做了明確說明，本人已充分理解并接受上述內(nèi)容以此作為訂立保險(xiǎn)合同的依據(jù)，自愿投保本保險(xiǎn)。經(jīng)碧天源公司進(jìn)行質(zhì)證，碧天源公司主張為了方便保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的辦理，其公章由某保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)員保存，此處加蓋碧天源公司公章時(shí)，碧天源公司并不知情，某保險(xiǎn)公司未履行明確說明的義務(wù)；雙方當(dāng)事人簽訂的是1999版的保險(xiǎn)合同，在該版本的雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款中未載明傷亡賠償比例表，碧天源公司對(duì)此不知情。
碧天源公司主張某保險(xiǎn)公司應(yīng)賠償?shù)膿p失有醫(yī)療費(fèi)40269元；××賠償金42480元，計(jì)算方式為10620元（2013年度山東省農(nóng)村居民人均可支配性收入）×20年×20%（傷殘系數(shù)）；鑒定費(fèi)720元；護(hù)理費(fèi)3900元，由盧存強(qiáng)之妻陳世美照料；伙食補(bǔ)助費(fèi)1560元；交通費(fèi)1000元。某保險(xiǎn)公司主張按照雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款的約定，非醫(yī)保用藥和自費(fèi)藥不予賠償，檢查費(fèi)的賠償限額為300元，對(duì)護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、鑒定費(fèi)不予賠償；對(duì)于碧天源公司所聘用人員盧存強(qiáng)的傷殘賠償金應(yīng)按照傷殘賠償比例表的規(guī)定來賠償，即盧存強(qiáng)構(gòu)成九級(jí)傷殘，傷殘比例為4%，死亡賠償限額350000元乘以4%得14000元；對(duì)于誤工費(fèi)應(yīng)按照雇主責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)條款來賠償，即按照當(dāng)?shù)卣嫉淖畹蜕顦?biāo)準(zhǔn)賠償工傷津貼為2676元。對(duì)誤工費(fèi)的賠償數(shù)額，碧天源公司無異議。
原審認(rèn)定上述事實(shí)的證據(jù)，有當(dāng)事人陳述、投保單、保險(xiǎn)單、雇員清單、保費(fèi)單據(jù)、雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款、收到條、醫(yī)療門診收費(fèi)票據(jù)、鑒定費(fèi)發(fā)票、盧存強(qiáng)的傷殘鑒定結(jié)論、診斷證明書、住院病歷、結(jié)婚證等。
原審法院認(rèn)為：碧天源公司在某保險(xiǎn)公司處投保雇主責(zé)任險(xiǎn)，雙方保險(xiǎn)合同關(guān)系成立且合法有效。碧天源公司雇員在保險(xiǎn)期間發(fā)生事故，且碧天源公司已經(jīng)履行完畢雇主賠償責(zé)任，按照保險(xiǎn)合同約定，碧天源公司有權(quán)要求某保險(xiǎn)公司依照雇主責(zé)任險(xiǎn)賠付保險(xiǎn)金。碧天源公司在投保人聲明處加蓋公章，應(yīng)視為某保險(xiǎn)公司就免責(zé)條款、免賠額及傷殘賠償比例表等條款履行了提示義務(wù)。而就明確說明義務(wù)的履行，依照《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋（二）》第十三條第二款之規(guī)定，采用投保人簽章確認(rèn)形式證實(shí)保險(xiǎn)人履行明確說明義務(wù)的，保險(xiǎn)人履行明確說明的義務(wù)須符合解釋第十一條第二款之要求，即對(duì)免責(zé)條款、免賠額、傷殘賠償比例表的概念、內(nèi)容及法律后果以書面或口頭形式向投保人作出能夠理解的解釋說明。某保險(xiǎn)公司提供的證據(jù)尚不能證實(shí)該待證事實(shí)。某保險(xiǎn)公司該項(xiàng)辯解意見，不予采納。對(duì)于碧天源公司主張的醫(yī)療費(fèi)40269元和××賠償金42480元，因某保險(xiǎn)公司的免責(zé)條款、免賠額及傷殘賠償比例表對(duì)碧天源公司不發(fā)生效力，碧天源公司的該兩項(xiàng)主張于法有據(jù)，予以支持。對(duì)于誤工費(fèi)，雙方均認(rèn)可應(yīng)賠償數(shù)額為2676元，予以支持。對(duì)于鑒定費(fèi)720元，系被保險(xiǎn)人為確定保險(xiǎn)事故損失程度而支付的必要、合理的費(fèi)用，依法應(yīng)由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。對(duì)于護(hù)理費(fèi)，因盧存強(qiáng)住院78天，按照日照市護(hù)工工資標(biāo)準(zhǔn)50元／天，原審認(rèn)定為3900元；對(duì)于伙食補(bǔ)助費(fèi)，參照日照市機(jī)關(guān)、事業(yè)單位人員的市內(nèi)出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)20元／天，認(rèn)定為1560元，對(duì)于交通費(fèi)，結(jié)合碧天源公司的實(shí)際天數(shù)及醫(yī)院與盧存強(qiáng)住址的距離，酌定為400元。對(duì)于送達(dá)費(fèi)，因碧天源公司未提供有效證據(jù)予以證明，不予支持。綜上，某保險(xiǎn)公司應(yīng)向碧天源公司支付保險(xiǎn)理賠款92005元。據(jù)此，原審判決：一、某保險(xiǎn)公司于判決生效之日起十日內(nèi)支付碧天源公司保險(xiǎn)理賠款92005元；二、駁回碧天源公司的其他訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)2107元，減半收取1054元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
上訴人訴稱
上訴人某保險(xiǎn)公司不服原審判決上訴稱：一、根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、鑒定費(fèi)不應(yīng)賠付。二、××賠償金應(yīng)按保險(xiǎn)合同約定的傷殘等級(jí)比例系數(shù)確定。三、對(duì)于非醫(yī)保用藥和自費(fèi)用藥保險(xiǎn)人不應(yīng)賠付，另檢查費(fèi)用保險(xiǎn)人最高賠付額為300元。綜上，原審法院認(rèn)定事實(shí)不清，適用法律錯(cuò)誤，請(qǐng)求二審法院撤銷原審判決并予以改判。
被上訴人碧天源公司答辯稱：原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚、適用法律正確，請(qǐng)求二審法院駁回上訴、維持原判。
本院查明的案件事實(shí)和證據(jù)與原審相同。
本院認(rèn)為：雙方當(dāng)事人對(duì)保險(xiǎn)關(guān)系的成立并無異議，本院予以確認(rèn)。本案爭議焦點(diǎn)為護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、鑒定費(fèi)是否應(yīng)賠付、××賠償金應(yīng)是否按保險(xiǎn)合同約定的傷殘等級(jí)比例系數(shù)確定、非醫(yī)保用藥和自費(fèi)用藥保險(xiǎn)人是否應(yīng)予賠付。《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋二》第九條第一款規(guī)定：“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款?！痹诒景杆姹ｋU(xiǎn)合同格式條款中，護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、鑒定費(fèi)不賠的條款、××賠償金應(yīng)按保險(xiǎn)合同約定的傷殘等級(jí)比例系數(shù)確定的條款、非醫(yī)保用藥和自費(fèi)用藥保險(xiǎn)人不應(yīng)予以賠付的條款皆屬于可以免除或減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，應(yīng)認(rèn)定為免責(zé)條款，保險(xiǎn)人應(yīng)對(duì)以上條款對(duì)投保人碧天源公司履行提示說明義務(wù)。本案所涉及保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)條款通篇使用了文字加粗加黑形式印刷，但在通篇同一印刷方式的情況下，加粗加黑印刷已經(jīng)不能起到提請(qǐng)投保人注意免責(zé)條款的作用。且該書面條款中未包含對(duì)免責(zé)條款的具體含義、后果、專業(yè)名詞等方面進(jìn)行解釋的內(nèi)容，保險(xiǎn)人亦無證據(jù)證實(shí)其確實(shí)采用了其他方式向投保人履行了明確說明義務(wù)。綜上，保險(xiǎn)人僅以投保單上投保人在投保人聲明欄上的簽章證實(shí)其已履行完畢提示說明義務(wù)證據(jù)不足，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條第二款的規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定爭議焦點(diǎn)所涉及的保險(xiǎn)合同免責(zé)條款無效，上訴人關(guān)于不應(yīng)對(duì)護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、鑒定費(fèi)承擔(dān)理賠責(zé)任、××賠償金應(yīng)應(yīng)按保險(xiǎn)合同約定的傷殘等級(jí)比例系數(shù)確定、非醫(yī)保用藥和自費(fèi)用藥保險(xiǎn)人不應(yīng)予賠付的上訴意見不能成立，本院不予支持。原審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條第二款、《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋二》第九條第一款、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條、第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)2100元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長劉端珂
代理審判員劉芳
代理審判員田仕杰
二〇一五年五月十一日
書記員武德娟