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（2016）川18民終862號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 雅安市中級人民法院 2016-09-19

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。住所地：四川省雅安市雨城區(qū)。
負(fù)責(zé)人：黃X,該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人（特別授權(quán)）：劉婕，四川同興律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：李XX，男，生于1964年1月2日，住四川省蘆山縣。
委托訴訟代理人（特別授權(quán)）：唐智斌，雅安市雨城區(qū)青江法律服務(wù)所法律工作者。
上訴人某保險(xiǎn)公司因與被上訴人李XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服四川省雅安市雨城區(qū)人民法院（2016）川1802民初512號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年7月26日立案后，依法組成合議庭審理了本案。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人某保險(xiǎn)公司上訴請求：撤銷一審判決，改判駁回李XX的全部訴訟請求，并由李XX承擔(dān)訴訟費(fèi)用。事實(shí)和理由：1、一審未準(zhǔn)予對李XX的傷殘進(jìn)行重新鑒定，導(dǎo)致不能認(rèn)定李XX的傷情是否符合保險(xiǎn)合同約定的賠付范圍。2、李XX的傷殘不屬于保險(xiǎn)合同約定的傷殘項(xiàng)目，《團(tuán)體建筑施工人員意外傷害保險(xiǎn)條款（2012版）》2.1.2條以及《給付表一》不屬于保險(xiǎn)責(zé)任免除條款。3、一審認(rèn)定李XX因工受傷的證據(jù)不足。
被上訴人李XX辯稱，上訴人對李XX傷殘進(jìn)行重新鑒定的理由不充足，一審判決正確，請求維持原判。
被上訴人李XX向一審法院起訴請求：判令某保險(xiǎn)公司給付李XX保險(xiǎn)金168528.10元。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：雅安市市政建設(shè)工程有限公司承包四川省龍洞電站引水隧洞、調(diào)壓室、壓力管道及尾水系統(tǒng)工程后，向某保險(xiǎn)公司投保建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，某保險(xiǎn)公司于2013年11月10日簽發(fā)了保險(xiǎn)單，該保險(xiǎn)單記載的主要內(nèi)容是：（一）投保人為劉雅東（系雅安市市政建設(shè)工程有限公司法定代表人）；（二）建筑施工信息工程名稱：四川省龍洞水電站工程施工地址：四川省甘孜州康定縣，計(jì)費(fèi)方式：按建筑工程項(xiàng)目總造價(jià)，工程造價(jià)：28886737元；（三）保障內(nèi)容1、按照《團(tuán)體建筑施工人員意外傷害保險(xiǎn)條款（2012版）》保障項(xiàng)目：意外身故、殘疾、燒傷給付，每人保險(xiǎn)金額600000元，每次意外傷害限額600000元；2、按照《團(tuán)體建筑施工人員意外傷害保險(xiǎn)條款（2012版）》保障項(xiàng)目：意外醫(yī)療補(bǔ)償每人保險(xiǎn)金額60000元；（四）保險(xiǎn)期間自2013年11月20日零時(shí)起至2015年12月1日二十四時(shí)止；（五）保險(xiǎn)單上設(shè)置有“特別約定”條款，其中載明以下與本案爭議有關(guān)的內(nèi)容：傷殘按四川省工傷管理規(guī)定執(zhí)行；保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害造成保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表》所列殘疾程度之一的，保險(xiǎn)人按該表所列給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金。前述《人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表》所列傷殘等級為1-7級，最高給付比例為100%-10%。
李XX于2015年3月5日與雅安市市政建設(shè)工程有限公司簽訂《勞務(wù)協(xié)議書》，在雅安市市政建設(shè)工程有限公司承包的龍洞電站工地務(wù)工，月工資4200元。同年6月17日，李XX在工地拆卸架管時(shí)意外摔傷，送往甘孜州人民醫(yī)院住院治療診斷為：第7頸椎左側(cè)椎板及右側(cè)橫突骨折，頭皮挫裂傷。同月20日，李XX轉(zhuǎn)院至天全中醫(yī)院住院繼續(xù)治療，2015年8月24日出院，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)14447元，醫(yī)囑休息4個(gè)月。李XX傷愈后委托雅安雅正司法鑒定中心按工傷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行傷殘等級鑒定，李XX傷殘等級鑒定為X級傷殘。此后，李XX向某保險(xiǎn)公司申請保險(xiǎn)賠付未果提起訴訟。
一審法院認(rèn)為，李XX與雅安市市政建設(shè)工程有限公司簽訂《勞務(wù)協(xié)議書》后在該公司承包的龍洞水電站工地務(wù)工，系案涉保險(xiǎn)合同之被保險(xiǎn)人，其有權(quán)要求某保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合同約定支付保險(xiǎn)賠償金。《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定“對保險(xiǎn)合同中的免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！薄蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款規(guī)定“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款?！币罁?jù)以上法律及司法解釋規(guī)定，本案中涉及的按比例賠付保險(xiǎn)金的條款系免責(zé)條款，某保險(xiǎn)公司應(yīng)向投保人進(jìn)行提示和明確說明義務(wù)，否則該條款對李XX不產(chǎn)生效力。審理中李XX主張某保險(xiǎn)公司未履行提示說明義務(wù)，某保險(xiǎn)公司亦無證據(jù)證明其履行了這一義務(wù)，依據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第十三條第一款“保險(xiǎn)人對其履行了明確說明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任?！钡囊?guī)定，某保險(xiǎn)公司應(yīng)對此承擔(dān)舉證不能的法律后果。一審法院確認(rèn)某保險(xiǎn)公司未對合同中涉及的免責(zé)條款進(jìn)行提示和明確說明，故相應(yīng)的免責(zé)條款對李XX不產(chǎn)生效力。鑒于保險(xiǎn)合同中涉及按比例賠付的條款及比例表對李XX不產(chǎn)生效力，李XX則有權(quán)按照合同約定的保險(xiǎn)金額主張權(quán)利。依保險(xiǎn)單特別約定條款中“傷殘按四川省工傷管理規(guī)定執(zhí)行。”的約定，李XX工傷保險(xiǎn)待遇為：一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金52731.2元（統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資3295.70元×16個(gè)月）、一次性傷殘補(bǔ)助金37800元（X級傷殘計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：李XX本人月工資4200元×9個(gè)月）、醫(yī)療費(fèi)14447元、住院生活補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)6900元（69天×100元/天）、交通費(fèi)800元（酌定）、停工留薪工資26460元（4個(gè)月×李XX本人月工資4200元+李XX本人月工資4200元除以30天×69天），總計(jì)139138元。前述工傷保險(xiǎn)待遇均未超過保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)金，因此一審法院對李XX要求某保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金的訴訟請求予以支持。某保險(xiǎn)公司申請依照《人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表》對李XX傷殘等級進(jìn)行重新鑒定，不符合法律規(guī)定，不予準(zhǔn)許。一審法院依照《中華人民共和國合同法》第六十條第一款，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十三條、第十四條、第十七條第二款、第二十三條第一款，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款、第十三條第一款的規(guī)定，判決：中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司雅安分公司于判決發(fā)生法律效力之日起10日內(nèi)向李XX支付保險(xiǎn)金139138元。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)1764元，由中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司雅安分公司負(fù)擔(dān)。
二審中，當(dāng)事人均未提交新的證據(jù)。
雙方當(dāng)事人對一審查明的事實(shí)均無異議，二審查明的事實(shí)與一審查明的事實(shí)一致，本院對一審查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，2013年11月10日，雅安市政建設(shè)工程有限公司承建康定縣龍洞電站工程,并在某保險(xiǎn)公司處購買了《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)》。2015年3月5日李XX與雅安市市政建設(shè)工程有限公司簽訂《勞務(wù)協(xié)議書》后，李XX成為該保險(xiǎn)合同之被保險(xiǎn)人之一。李XX在雅安市市政建設(shè)工程有限公司承包的龍洞電站工地務(wù)工時(shí)意外受傷，根據(jù)《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)》中特別約定“傷殘按四川省工傷管理規(guī)定執(zhí)行”，李XX據(jù)此按照工傷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定并無不當(dāng)，且對于李XX提交的關(guān)于其傷情的鑒定結(jié)論，某保險(xiǎn)公司沒有提供足以反駁的證據(jù)，一審法院依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定不予準(zhǔn)許某保險(xiǎn)公司的重新鑒定申請符合法律規(guī)定。關(guān)于某保險(xiǎn)公司提出的《團(tuán)體建筑施工人員意外傷害保險(xiǎn)條款（2012版）》2.1.2條以及《給付表一》不屬于保險(xiǎn)責(zé)任免除條款的主張，因根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款的規(guī)定，免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”，故其該主張不能成立。一審法院按工傷保險(xiǎn)待遇計(jì)算李XX的保險(xiǎn)金并進(jìn)行判決，符合《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)》中的特別約定。某保險(xiǎn)公司上訴認(rèn)為，李XX的傷殘不屬于保險(xiǎn)合同約定的傷殘項(xiàng)目以及李XX因工受傷證據(jù)不足的上訴理由與查明的事實(shí)不符，本院依法不予支持。
綜上所述，上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)3083元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長　　郭康燕
審　判　員　　周玉蓉
代理審判員　　李曉文
二〇一六年九月十九日
書　記　員　　丁東紅