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（2016）蘇03民終2238號 人身保險合同糾紛 二審 民事 徐州市中級人民法院 2016-05-21

上訴人（原審原告）朱XX。
被上訴人（原審被告）某保險公司，住所地在徐州市云龍區(qū)。
負(fù)責(zé)人王勝，該公司總經(jīng)理。
委托代理人潘浩，江蘇博事達(dá)（徐州）律師事務(wù)所律師。
上訴人朱XX因與被上訴人人身保險合同糾紛一案，不服徐州市云龍區(qū)人民法院（2016）蘇0303民初61號民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年4月18日受理后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
朱XX原審訴稱：朱XX于2015年10月13日在某保險公司購買境外旅行保險一份，其在臺灣旅游時發(fā)生意外致腳部受傷，因門診及住院治療產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)5287.88元，某保險公司僅賠付4494元，尚余793.88元未按照保險合同賠付。朱XX故訴至法院，請求依法判令某保險公司賠償朱XX人民幣793.88元，并支付雙倍利息（自理賠之日至實際支付時間，按照同期銀行貸款利率2倍支付利息）。
某保險公司原審辯稱：某保險公司在核定朱XX提交的醫(yī)療費(fèi)用后，根據(jù)合同約定扣除其中超過基本醫(yī)療保險報銷范圍的部分為醫(yī)療費(fèi)總額的15%，即應(yīng)當(dāng)賠付5287.88元＊（1-15%），取整后為4944元，故某保險公司扣除793.88元是基于保險合同約定，且朱XX簽字確認(rèn)的“賠付協(xié)議”亦約定“雙方協(xié)商同意：本次事故的最終賠付金額為人民幣4494元…被保險人收到賠款后不再就本次事故向保險人提出任何索賠。本協(xié)議為一次性賠償協(xié)議，自簽署之日起生效。”綜上，某保險公司不應(yīng)當(dāng)再對朱XX進(jìn)行賠償。
原審法院審理查明：2015年10月13日，案外人徐州國旅為包含朱XX在內(nèi)的27人投保了《團(tuán)體環(huán)球游境外旅行保險》，保險費(fèi)合計1350元，保險期間為2015年10月16日0點(diǎn)至2015年10月30日24點(diǎn)，保障項目中門急診及住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償（給付比例100%，累計給付后續(xù)醫(yī)療保險金占保險金額的比例100%，每次事故免賠額0元）為每人保險金額125000元。保單載明該保險適用中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司條款及附加環(huán)球游境外旅行醫(yī)療保險條款（2009版），中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司《附加環(huán)球游境外旅行醫(yī)療保險條款（2009版）》第二條保險責(zé)任載明，保險人對任一被保險人累計給付的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額以該被保險人的保險金額為限。該被保險人的保險金額、免賠額和賠付比例以保險單上所載的相應(yīng)數(shù)額為準(zhǔn)。在保險期間，如任何被保險人在境外旅行期間罹患××或遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日或罹患××之日起90天內(nèi)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，對于因此而發(fā)生的必需且合理的醫(yī)療費(fèi)用（釋義見4.2），保險人在扣除免賠額后，按照賠付比例給付醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險金。
2015年10月21日，朱XX在赴臺灣旅游時受傷，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)5287.88元。某保險公司提供的理賠處理單上，索賠信息一欄由朱XX填寫并簽名，日期為2015年11月6日，核損處理意見為：5287.88-793.88=4494，由某保險公司工作人員填寫，損失情況一欄：索賠項目為醫(yī)療費(fèi)，索賠金額為5287.88元，醫(yī)審扣除金額793.88元，保險公司核定金額4494元，理賠結(jié)果一欄載明：雙方協(xié)商同意：本次事故的最終賠付金額為人民幣4494元，被保險人收到賠款后不再就本次事故向保險人提出任何索賠。本協(xié)議為一次性賠償協(xié)議，自簽署之日起生效（以上劃線數(shù)額部分均為手寫）。劃款信息中收款人姓名、開戶行、銀行賬號均系朱XX書寫。朱XX在被保險人處簽名，日期為“2015年11月6日”，保險人簽章處由某保險公司工作人員簽名，日期為“11.26”。2015年12月1日某保險公司賠償朱XX醫(yī)療費(fèi)4494元。
原審法院另查明：原審?fù)徶?，朱XX稱其在理賠處理單上簽名時，是2015年11月6日，當(dāng)時是把理賠材料報上去，沒說具體賠償數(shù)額，只是說等審批，讓其先簽字，手寫數(shù)額部分是某保險公司工作人員后添加的，其填寫日期是2015年11月26日。但朱XX對于其簽字時，對于賠償數(shù)額不知悉的主張未提供證據(jù)證實。針對朱XX與某保險公司工作人員簽名時間不一致的問題，某保險公司稱其工作人員是通過最后審核的時候才簽字，審核通過后就可以賠償了，應(yīng)當(dāng)是先確定賠償數(shù)額再進(jìn)行審核，根據(jù)正常邏輯，朱XX在賠償數(shù)額未確定時，是不會在理賠處理單上簽字，使自己的權(quán)利處于不確定狀態(tài)。
原審法院認(rèn)為：案外人徐州國旅與某保險公司簽訂的《團(tuán)體環(huán)球游境外旅行保險》合同，系雙方真實意思表示，內(nèi)容不違反法律和行政法規(guī)禁止性規(guī)定，真實有效。朱XX作為被保險人，在保險期內(nèi)發(fā)生意外受傷后，到某保險公司進(jìn)行理賠。雙方經(jīng)對賠付金額進(jìn)行協(xié)商，確定扣除金額793.88元后，在快捷理賠處理單上對理賠結(jié)果簽字確認(rèn)，且約定該協(xié)議為一次性賠償協(xié)議，自簽署之日起生效。該協(xié)議系雙方真實意思表示，內(nèi)容不違反相關(guān)法律規(guī)定，亦不存在無效及可撤銷情形。朱XX作為完全民事行為能力人，應(yīng)當(dāng)對簽字確認(rèn)的后果知悉，其在對理賠結(jié)果簽字確認(rèn)后，又要求某保險公司對扣除的非醫(yī)保用藥部分進(jìn)行賠償，該院對朱XX的該項訴訟請求不予支持。綜上，該院依照《中華人民共和國合同法》第六十條、第一百零七條，《中華人民共和國保險法》第二十三條之規(guī)定，判決：駁回朱XX的訴訟請求。案件受理費(fèi)50元，減半收取為25元，由朱XX負(fù)擔(dān)。
原審判決送達(dá)后，上訴人朱XX不服，向本院提起上訴稱：一、保單中并未對非醫(yī)保用藥不賠進(jìn)行約定，故原審法院并未查明某保險公司扣除15%醫(yī)療費(fèi)用的依據(jù)。二、朱XX在理賠時某保險公司只是說把理賠財險報領(lǐng)導(dǎo)審批，雙方并沒有對理賠金額進(jìn)行協(xié)商，該賠償協(xié)議雙方的簽字日期也不一致，某保險公司單方持有的賠償協(xié)議系欺騙朱XX簽字，該協(xié)議不應(yīng)被采納。三、根據(jù)相關(guān)規(guī)定，只有在不損害被保險人利益的情況下才能變更合同主體內(nèi)容，否則無效。涉案理賠單的約定損害了朱XX的利益，應(yīng)當(dāng)撤銷。綜上，請求二審法院撤銷原判，依法改判。
被上訴人某保險公司辯稱：一、某保險公司扣除非醫(yī)保用藥有合同依據(jù)，在保險條款中已經(jīng)明確約定。二、朱XX在涉案理賠單中簽字認(rèn)可，表明其自愿放棄醫(yī)療費(fèi)用中的793.88元。綜上，請求二審法院駁回上訴，維持原判。
二審期間朱XX為證明其上訴主張，向本院提交資料交接憑證一份，該憑證中載明某保險公司工作人員殷憲超的簽字日期是2015年11月6日，擬證明因該工作人員在涉案理賠單中簽字的時間2015年11月26日，可知朱XX在涉案理賠單上簽字時理賠金額一欄是空白的。
某保險公司質(zhì)證對該證據(jù)的真實性不持異議，但認(rèn)為與涉案糾紛沒有關(guān)聯(lián)性，工作人員因需審核理賠金額，故簽字時間晚于朱XX簽字時間。
本院認(rèn)為：因某保險公司對上述證據(jù)的真實性不持異議，本院對此予以確認(rèn)。但該憑證僅系某保險公司于2015年11月6日收到了朱XX理賠材料的證明，并不能證明朱XX在涉案理賠單中簽字時理賠金額一欄為空白的上訴主張，故對該證據(jù)的證明效力，本院依法不予確認(rèn)。
本院二審查明的事實與原審法院查明的事實一致。
本案二審期間的爭議焦點(diǎn)為：某保險公司應(yīng)否賠償朱XX未獲理賠的醫(yī)療費(fèi)用793.88元。
本院認(rèn)為：關(guān)于某保險公司應(yīng)否賠償朱XX未獲理賠的醫(yī)療費(fèi)用793.88元的問題。第一、朱XX作為涉案保險合同的被保險人，其在涉案理賠單中簽字系處分自身權(quán)利的行為，并不具備合同無效或可撤銷的情形，且某保險公司工作人員在理賠單中簽字日期晚于朱XX的簽字日期亦不影響朱XX簽字的效力，故該理賠單合法有效，應(yīng)當(dāng)作為認(rèn)定本案事實的依據(jù)。第二、涉案理賠單在“查勘記錄”、“損失情況”兩處均寫明了醫(yī)療費(fèi)用為5287.88元、扣除金額為793.88元、賠償金額為4494元，朱XX并在“理賠結(jié)果”一欄簽字確認(rèn)“本次事故的最終賠付金額為人民幣4494元，被保險人收到賠款后不再就本次事故向保險人提出任何索賠，本協(xié)議未一次性賠償協(xié)議，自簽署之日起生效。”雖然朱XX主張在其簽字時理賠金額并未填寫，但其并未舉出有效證據(jù)證明該項上訴主張，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。因此，某保險公司根據(jù)涉案理賠單的約定在賠償朱XX4494元后，就理賠單中約定應(yīng)扣除的793.88元，無需承擔(dān)賠償責(zé)任。
綜上，上訴人上訴請求無事實及法律依據(jù)，本院依法不予支持。原審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，依法應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條第一款、第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)50元，由上訴人朱XX負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長　　張建民
代理審判員　　曹　辛
代理審判員　　孟文儒
二〇一六年五月二十一日
書　記　員　　范　璐