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（2015）通商終字第45號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 通遼市中級人民法院 2015-09-22

上訴人（原審被告）甲保險公司，住所地內(nèi)蒙古通遼市。
負(fù)責(zé)人高曉宇，經(jīng)理。
委托代理人陳永海，男，漢族，系乙保險公司職工，現(xiàn)住內(nèi)蒙古通遼市。
被上訴人（原審原告）侯XX，男，漢族，內(nèi)蒙古通遼市大寶高級轎車維修公司職工，現(xiàn)住內(nèi)蒙古通遼市。
委托代理人王輝，內(nèi)蒙古義源律師事務(wù)所律師。
上訴人甲保險公司與被上訴人侯XX意外傷害保險合同糾紛一案，上訴人甲保險公司不服內(nèi)蒙古通遼市科爾沁區(qū)人民法院（2015）科商初字第24號民事判決，向本院提出上訴，本院依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審查明，原告系通遼市某某某某某某維修公司職工。該公司于2012年2月21日在被告大地保險公司處為包括原告在內(nèi)的11人投保了團(tuán)體意外傷害保險，其中：①團(tuán)體人身意外傷害保險，保險金額為880000.00元；②大地附加團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險，保險金額為220000.00元；③大地附加意外傷害住院補(bǔ)貼醫(yī)療保險，保險金額為39600.00元。保險期間自2012年2月22日至2013年2月21日止。2012年2月22日，原告在工作時受傷，經(jīng)內(nèi)蒙古某某某醫(yī)院住院治療，診斷為左股骨頸骨折。2014年12月28日，經(jīng)某某某某司法鑒定中心（2014）臨鑒字第697號司法鑒定意見書鑒定，原告侯XX的傷殘程度評定為七級傷殘。
原審認(rèn)為，原告所在的通遼市某某某某某某維修公司在被告處為原告等11人投保了團(tuán)體意外傷害保險，經(jīng)被告同意承保，由此該保險合同成立并生效，被告應(yīng)當(dāng)依約承擔(dān)保險責(zé)任。2012年2月22日，原告在工作期間意外受傷，其有權(quán)按照保險合同的約定，請求被告支付相應(yīng)的保險金。被告以原告的傷殘程度未達(dá)到保險條款規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)為由，不同意賠付的辯解意見，因被告作為提供格式條款一方的保險人在訂立保險合同時應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同中的有關(guān)保險人責(zé)任免除條款內(nèi)容，并對其已盡合理提示及說明義務(wù)承擔(dān)舉證責(zé)任，被告沒有證據(jù)證明其要求投保人將合同轉(zhuǎn)達(dá)被保險人，并取得被保險人確認(rèn)，無法保證作為被保險人的原告對合同內(nèi)容的充分理解，從而在保險合同中免除保險人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重被保險人的責(zé)任，排除被保險人依法享有的權(quán)利，有違誠實信用原則，所以，該格式條款對被保險人不產(chǎn)生效力。故對被告的該辯解意見，不予采納。綜上，原告的訴訟請求部分成立，本院予以支持。依照《中華人民共和國合同法》第三十九條、第四十條、第六十條，《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條、第十九條之規(guī)定，判決如下：一、被告甲保險公司于本判決生效后立即支付原告侯XX意外傷害保險金80000.00元。二、駁回原告侯XX的其余訴訟請求。如果被告未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百二十九條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費1214.00元，由原告侯XX負(fù)擔(dān)。
上訴人甲保險公司不服一審判決，向本院提出上訴。其主要上訴請求及理由為：上訴人已盡到了保險合同義務(wù)，原審認(rèn)定事實不清、證據(jù)不足。合同約定，本保險合同項下的傷殘須按照合同約定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評判，被上訴人因單方行為導(dǎo)致摔傷而運用其他評殘等級，明顯與合同相悖且顯失公平。請求改判。
被上訴人侯XX答辯認(rèn)為：上訴人與被上訴人之間保險合同有效，被上訴人的評殘過程經(jīng)一審法院指定，由通遼市醫(yī)院司法鑒定中心出具鑒定意見書，上訴人要求按其內(nèi)部規(guī)定予以評殘沒有法律依據(jù)。
二審查明的事實和采信的證據(jù)與原審一致。
本院認(rèn)為，被上訴人所在通遼市某某某某某某維修公司在上訴人處為被上訴人投保意外傷害保險，雙方已形成保險合同關(guān)系，上訴人對被上訴人發(fā)生保險事故的事實無異議，被上訴人在工作期間意外受傷，上訴人應(yīng)按照保險合同的約定履行支付保險金的義務(wù)。上訴人主張的認(rèn)定傷殘依據(jù)是對被保險人傷殘程度認(rèn)定的限制和減輕條款，上訴人未提交證據(jù)證明其向被上訴人提供投保單時附此比例表、并向投保義務(wù)人履行了提示和明確說明義務(wù)，故其上訴理由不能成立。原審認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2428元由上訴人甲保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　包永春
審判員　　蔣鵬哲
審判員　　鄭旭然
二〇一五年九月二十二日
書記員　　金　玲