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（2015）德民三終字第91號 人身保險合同糾紛 二審 民事 德陽市中級人民法院 2015-05-21

上訴人（原審被告）：某保險公司。
負(fù)責(zé)人：李XX，該公司經(jīng)理。
委托代理人：文X，四川山和律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：夏XX。
委托代理人：吳XX。
上訴人因與夏XX人身保險合同糾紛一案，不服綿竹市人民法院（2015）綿竹民初字第138號民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年4月28日立案受理，并依法組成合議庭審理了本案。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
夏XX在一審中訴稱，我于2013年12月25日在某保險公司綿竹市支公司購買歲歲平安保險卡一份。保險卡約定：意外傷害殘疾保險金額10萬元，意外傷害醫(yī)療保險金額1萬元，意外傷害誤工津貼保險金額35元／天。保險期間為一年。保險卡另約定：一至三類職業(yè)的，本公司按本保險單標(biāo)面保額承擔(dān)保險責(zé)任。2014年2月16日l9時1O分許，涂某某駕駛川F×××××號小型轎車發(fā)生交通事故，致我受傷住院治療95天，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)46879.62元。出院后經(jīng)德陽正源司法鑒定中心評定為十級傷殘。我系雜貨店業(yè)主，屬于某保險公司職業(yè)分類表中的一類職業(yè)。后某保險公司拒絕賠償保險金，請求判令某保險公司支付意外傷害殘疾賠償金1萬元、意外傷害醫(yī)療保險金1萬元、意外傷害誤工津貼保險金3325元，合計23325元。
某保險公司在一審中辯稱，對于夏XX投保和發(fā)生交通事故的事實(shí)無異議。夏XX在我司購買歲歲平安卡，該卡包含了與本案有關(guān)的三種保險，夏XX主張的訴求不符合保險合同約定。根據(jù)保險合同的約定，夏XX的傷殘與人身保險殘疾程度與保險金給付比例表不相符，我司對意外傷害殘疾賠償金1萬元不予賠付。合同約定被保險人已經(jīng)從其他途徑獲得醫(yī)療費(fèi)賠償時，則保險人只承擔(dān)合理的剩余部分的保險費(fèi)，剩余部分超過100元的部分按照80%計算。夏XX已經(jīng)通過交通事故案件處理從第三人涂某某處獲得了醫(yī)療費(fèi)的賠償，我司對夏XX主張的醫(yī)療費(fèi)1萬元不承擔(dān)賠償責(zé)任。同時保險合同約定意外傷害誤工津貼保險金在60日內(nèi)按35元／天計算，夏XX的誤工津貼保險金應(yīng)當(dāng)為2100元。
一審法院審理查明，一、2013年12月25日，夏XX在某保險公司處購買歲歲平安卡Ⅲ一份，支付保險費(fèi)100元。該保險卡載明：（一）、保障表：保險項(xiàng)目，意外傷害殘疾保險金額10萬元，意外傷害醫(yī)療保險金額1萬元，意外傷害誤工津貼保險金額35元／天；保險期間為一年；保險費(fèi)為100元。（二）、保險生效流程：登錄www.pingan.com／zizhuka→提供帳號密碼→填寫投保資料→獲得電子保單號并填寫在本卡上。（三）、投保規(guī)則：《被保險人職業(yè)分類表》一至三類職業(yè)的（雜貨商屬一類職業(yè)），某保險公司按本保險單票面保額承擔(dān)保險責(zé)任；如被保險人發(fā)生道路交通事故，某保險公司按照被保險人出險時行為狀態(tài)所確定的職業(yè)類別對應(yīng)賠償限額的50%確定保險金額。（四）、意外傷害保險條款第五條約定，按照《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》給付殘疾保險金，該表分七級，最低為第七級。（五）、意外傷害醫(yī)療保險條款第三條約定，醫(yī)療費(fèi)用超過100元的部分按80%的比例給付醫(yī)療保險金；被保險人如果已經(jīng)從其他途徑獲得補(bǔ)償，則保險人只承擔(dān)合理醫(yī)療費(fèi)用剩余部分的保險責(zé)任。（六）、意外傷害住院收入保障保險條款第三條約定，被保險人因意外傷害事故一次性住院治療，給付誤工津貼保險金，天數(shù)以60天為限。
二、夏XX按照保險生效流程將歲歲平安卡激活，保單號為19263031190058466698，保險期間：自2014年1月2日零時起至2015年1月1日二十四時止。
三、2014年2月16日19時10分許，夏XX與涂某某（案外人）駕駛的川F×××××號小型轎車，在綿竹市瑞祥路公園后門路段發(fā)生交通事故，致夏XX傷。經(jīng)綿竹市公安局交通警察大隊(duì)事故認(rèn)定，該事故中，涂某某負(fù)全部責(zé)任，夏XX不負(fù)責(zé)任。夏XX在綿竹市人民醫(yī)院住院治療95天，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)46879.62元，需要續(xù)醫(yī)費(fèi)6000元。夏XX之傷經(jīng)德陽正源司法鑒定中心鑒定為骨盆畸形愈合，屬十級傷殘。
四、從2004年2月起，夏XX與其丈夫共同在綿竹市劍南鎮(zhèn)廖家巷批發(fā)兼零售食品、卷煙等。
一審法院認(rèn)為，一、《中華人民共和國保險法》（以下簡稱《保險法》）第十三條規(guī)定：“投保人提出保險要求，經(jīng)保險人同意承保，保險合同成立。保險人應(yīng)當(dāng)及時向投保人簽發(fā)保險單或者其他保險憑證。”“當(dāng)事人也可以約定采用其他書面形式載明合同內(nèi)容?！薄耙婪ǔ闪⒌谋ｋU合同，自成立時生效”?？ㄊ诫娮颖巫鳛橐环N新型的保險合同締約方式，所締結(jié)的是一種開放式的簡易保險合同，只要符合保險人設(shè)定條件的個人資料通過網(wǎng)上的流程激活該卡，保險人就接受其作為被保險人。投保人在激活該卡時，根據(jù)保險公司網(wǎng)站設(shè)定的投保生效流程，接受保險條款，提供帳號密碼，完成生效流程后才能激活該卡。否則，無法形成電子保單?，F(xiàn)夏XX與某保險公司之間的人身保險合同已經(jīng)生效，對雙方具有約束力。夏XX在保險期間發(fā)生保險事故，某保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任，向夏XX賠付相應(yīng)保險金。
二、《保險法》第十七條第二款規(guī)定：“對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！薄蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款規(guī)定：“保險人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險人責(zé)任的條款’。”本案中，某保險公司在合同條款中以《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（以下簡稱《殘疾比例表》）作為被保險人殘疾賠償標(biāo)準(zhǔn)，《殘疾比例表》中最低傷殘等級為七級。就七級以下傷殘等級不予賠償，既沒有作出明確約定，也沒有證據(jù)證明某保險公司向夏XX明確告知和解釋。同樣，就發(fā)生道路交通事故后，按照對應(yīng)賠償限額的50%確定保險金，沒有證據(jù)證明某保險公司向夏XX進(jìn)行了明確解釋和說明。該條款免除了保險人的部分保險責(zé)任，加重了投保人的責(zé)任，依據(jù)上述法律規(guī)定，應(yīng)屬無效條款。按照普通人的通常理解，保險人應(yīng)當(dāng)對七級以下傷殘予以賠償并參照七級傷殘等級予以計算確定。根據(jù)《被保險人職業(yè)分類表》，夏XX系雜貨商，屬一類職業(yè)。保險合同的投保規(guī)則約定：一類職業(yè)的，某保險公司按本保險單票面保額承擔(dān)保險責(zé)任，夏XX的殘疾保險金為100000元×10%=10000元。故夏XX要求某保險公司支付意外傷害殘疾賠償金1萬元的訴訟請求，對此予以支持。
三、《保險法》第四十六條規(guī)定：“被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償?！痹摋l規(guī)定了人身保險合同中代位追償?shù)慕?，也就是說在人身保險中，當(dāng)被保險人因第三者的行為而發(fā)生保險事故時，保險人仍要按照保險合同約定支付保險金，不能因?yàn)樵摫ｋU事故是由第三人造成的而減少保險金的給付金額，或者按合同約定全額給付保險金后，再向第三者進(jìn)行追償，以彌補(bǔ)自己的損失。由此可見《保險法》并未明確確立人身保險適用損失補(bǔ)償原則，賦予了被保險人獲得雙重賠償?shù)臋?quán)利。同時，《保險法》第十九條規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險人責(zé)任的；（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權(quán)利的。”本案意外傷害醫(yī)療保險條款第三條載明：被保險人如果已經(jīng)從其他途徑獲得補(bǔ)償，則保險人只承擔(dān)合理醫(yī)療費(fèi)用剩余部分的保險責(zé)任。該保險條款部分免除了保險人給付保險金，在性質(zhì)上屬于免除了保險人責(zé)任，違反了前述法律規(guī)定，屬無效條款。保險條款約定，醫(yī)療費(fèi)用超過100元的部分按80%的比例給付醫(yī)療保險金，意外傷害醫(yī)療保險金（46879.62＋6000-100）元×80%=42223.70元，大于保險限額1萬元，夏XX的醫(yī)療保險金賠付應(yīng)當(dāng)以1萬元為限。因此，對夏XX要求某保險公司賠付意外傷害醫(yī)療保險金1萬元的訴訟請求，予以支持。
四、根據(jù)保險合同條款，意外傷害誤工津貼保險金額35元／天；被保險人因意外傷害事故一次性住院醫(yī)療，某保險公司給付誤工津貼保險金，天數(shù)以60天為限。夏XX一次性住院時間為95天，以60天最高限額計算。夏XX的誤工津貼保險金為35元／天×60天=2100元。
綜上所述，某保險公司應(yīng)當(dāng)向夏XX給付保險金10000元＋10000元＋2100元=22100元。據(jù)此，依照《中華人民共和國保險法》第十三條、第十七條第二款、第十九條、第四十六條，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款的規(guī)定，判決：一、某保險公司于本判決生效之日起15日內(nèi)，向夏XX給付保險金人民幣22100元；二、駁回夏XX其他訴訟請求。本案依法減半征收訴訟費(fèi)195元，由某保險公司負(fù)擔(dān)。
宣判后，原審被告某保險公司不服，向本院提起上訴，主要上訴理由如下：1.《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》是保險合同組成部分，對合同雙方均具有法律約束力，夏XX的傷殘不符合該表所列傷殘情形，不在保險責(zé)任范圍內(nèi)，我司對此不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。2.夏XX已經(jīng)從侵權(quán)人處獲得了醫(yī)療費(fèi)的全額賠償，根據(jù)平安意外傷害醫(yī)療保險條款中保險責(zé)任的約定，我司對于已經(jīng)獲得賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)不承擔(dān)保險金賠償責(zé)任。綜上，原判適用法律錯誤，請求改判上訴人在本案的保險金賠償責(zé)任為2100.00元。
被上訴人夏XX未作書面答辯。
二審審理查明的基本事實(shí)與一審無異，二審中雙方均未提供新的證據(jù)材料，本院對一審查明的基本事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案爭議的主要焦點(diǎn)是：一、是否應(yīng)依據(jù)《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》進(jìn)行賠付二、被保險人已從侵權(quán)人處獲得的賠償金額是否應(yīng)當(dāng)扣除
針對爭議焦點(diǎn)一：
本院認(rèn)為，網(wǎng)上保險業(yè)務(wù)作為一種便捷的保險合同締約方式，要求保險人按傳統(tǒng)方式當(dāng)面對投保人進(jìn)行提示和說明不盡合理。按照電子保單生效流程，投保人在激活該卡時，要根據(jù)保險公司網(wǎng)站設(shè)定的投保流程，閱讀險種的具體說明內(nèi)容，并確認(rèn)“同意接受條款”才能激活該保險卡，形成電子保單。故投保人在網(wǎng)上激活保險卡時已閱讀了保險公司提供的格式條款，保險人已履行了告知義務(wù)。某保險公司提供的《殘疾比例表》涵蓋的內(nèi)容只有七級，規(guī)定的傷殘情形過窄，且該標(biāo)準(zhǔn)不符合現(xiàn)行司法實(shí)踐中采用的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，減少了受益人獲得賠償?shù)姆秶?，顯屬排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權(quán)利，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十九條“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險人責(zé)任的；（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權(quán)利的”的規(guī)定，該條款無效。本案系交通事故導(dǎo)致的人身傷害，德陽正源司法鑒定中心依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)作出傷殘等級鑒定，某保險公司應(yīng)按保險合同約定支付意外傷害殘疾賠償金。
針對爭議焦點(diǎn)二：
本院認(rèn)為，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第四十六條“被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償”的規(guī)定，在人身保險中，當(dāng)被保險人因第三者的行為而發(fā)生保險事故時，被保險人的醫(yī)療費(fèi)損失既可以依法獲得侵權(quán)人的賠償，同時也可以要求保險人按保險合同支付醫(yī)療保險金。故夏XX有權(quán)依照保險法的規(guī)定向保險人主張權(quán)利，某保險公司應(yīng)按保險合同約定賠付意外傷害醫(yī)療保險金。
綜上，原判認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，審理程序合法，上訴人某保險公司所提上訴理由于法相悖，依法應(yīng)予駁回。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)300.00元，由上訴人某保險公司承擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長　　江　黔
審　判　員　　費(fèi)元漢
代理審判員　　毛文婷
二〇一五年五月二十一日
書　記　員　　王菲菲