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（2015）德民三終字第100號 人身保險合同糾紛 二審 民事 德陽市中級人民法院 2015-08-27

上訴人（原審被告）：某保險公司。
負(fù)責(zé)人：譚XX，該公司經(jīng)理。
委托代理人：劉X，四川述金律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：周X甲。
委托代理人：周X乙，四川蜀融律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人周X甲人身保險合同糾紛一案，不服旌陽區(qū)人民法院于2015年4月23日作出的（2015）旌民初字第1050號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告周X甲訴稱：原告于2014年3月17日受聘為鵬程建設(shè)集團(tuán)有限公司（以下簡稱鵬程公司）的員工，為鵬程公司的大港陶瓷建材城二期項(xiàng)目精品區(qū)11-20幢工程（以下簡稱大港建材城工程）工作。原告于2014年7月14日工作時受傷，被送往青白江區(qū)醫(yī)院進(jìn)行救治。原告的傷經(jīng)四川求實(shí)司法鑒定所評定為七級傷殘。鵬程公司于2013年7月19日在被告處購買了大港建材城工程的短期健康和意外傷害保險。原告多次找被告索賠無果，特向貴院提起訴訟。為此請求法院判令：1.被告賠付原告保險金240000元（其中，意外傷害殘疾保險金200000元，意外傷害醫(yī)療保險金40000元）；2.本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
被告某保險公司辯稱：關(guān)于意外傷害殘疾保險金，根據(jù)合同約定，應(yīng)按照《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》進(jìn)行賠付，原告的傷不符合合同約定的賠償范圍；關(guān)于意外醫(yī)療保險金可以賠付。
原判認(rèn)定：鵬程建設(shè)集團(tuán)有限公司在承建大港建材城工程期間，為其工人在被告某保險公司處購買了建筑工程意外傷害殘疾保險（每一被保險人保額200000元）、建筑工程意外傷害醫(yī)療保險（每一被保險人保額40000元），保險期限2013年7月19日0時起至2014年7月18日24時止。特別約定內(nèi)容為：……3.本保險承擔(dān)每一被保險人建筑工程團(tuán)體意外傷害身故保額40萬元，建筑工程團(tuán)體意外傷害殘疾保額20萬元，建筑工程團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保額4萬元，平安（四川）建筑工程團(tuán)體意外傷害附加突發(fā)急性疾病身故保險金額20萬元。2014年7月14日，經(jīng)被告某保險公司同意，保險期限延長至2014年11月18日?！镀桨步ㄖこ虉F(tuán)體意外傷害保險條款（Y506）》保險責(zé)任第五條（二）殘疾保險責(zé)任為：在保險期間內(nèi)，被保險人在從事建筑施工及與建筑施工相關(guān)的工作、或在施工現(xiàn)場或施工期限指定的生活區(qū)域內(nèi)遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成在本保險合同所付《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（簡稱《給付表》）所列殘疾之一的，保險人按該表所列給付比例乘以意外傷害保險金額給付殘疾保險金。……1.被保險人因同一意外傷害事故導(dǎo)致一項(xiàng)以上殘疾時，保險人給付各項(xiàng)殘疾保險金之和，但給付總額不超過意外傷害保險金額。不同殘疾項(xiàng)目屬于同一肢時，僅給付其中給付比例最高一項(xiàng)的殘疾保險金。（三）醫(yī)療保險責(zé)任為：在保險期間內(nèi)，被保險人在從事建筑施工及與建筑施工相關(guān)的工作、或在施工現(xiàn)場或施工期限指定的生活區(qū)域內(nèi)遭受意外傷害事故，并因此在符合本保險合同第二十七條釋義的醫(yī)院（以下簡稱“釋義醫(yī)院”）進(jìn)行治療，保險人就其事故發(fā)生之日起180日內(nèi)實(shí)際支出的按照當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的、必要、合理的醫(yī)療費(fèi)用超過人民幣100元的部分按80%的比例給付意外傷害醫(yī)療保險金，其中住院床位費(fèi)每日給付金額不得超過20元；檢查費(fèi)每次每項(xiàng)給付金額不得超過300元，保險期間內(nèi)檢查費(fèi)用累計給付金額不得超過1000元。2014年7月14日，原告周X甲在為鵬程公司施工時受傷，被送往青白江區(qū)人民醫(yī)院住院治療至2014年8月21日出院，產(chǎn)生住院醫(yī)療費(fèi)143666.86元，出院診斷為：1.創(chuàng)傷失血性休克；2.骨盆骨折，右恥骨上下肢及右側(cè)骶骨骨折；3.腰2椎體爆裂骨折伴不全癱；4.腰1-5右側(cè)橫突骨折；5.右肱骨髁間髁上粉碎性開放性骨折；6.右側(cè)第10-12肋骨骨折伴胸腔積液；7.腎挫傷；8.尿路感染。2014年10月8日，原告周X甲再次到德陽市旌陽區(qū)中醫(yī)院住院康復(fù)治療至2014年11月4日出院，產(chǎn)生住院醫(yī)療費(fèi)7230.94元，出院診斷為：1.骨盆骨折，右恥骨上下肢及右側(cè)骶骨骨折術(shù)后；2.腰2椎體爆裂骨折術(shù)后；3.右肱骨髁間髁上骨折術(shù)后。2014年12月18日，原告周X甲到四川求實(shí)司法鑒定所進(jìn)行傷殘等級鑒定，四川求實(shí)司法鑒定所出具《法醫(yī)學(xué)鑒定意見書（川求實(shí)鑒（2014）臨床鑒7364號）》，主要內(nèi)容為：參照《勞動能力鑒定與職業(yè)病致殘等級》標(biāo)準(zhǔn)（GB／T16180-2006）和《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》（SF／ZJXXX11），周X甲的致殘等級為七級。此后，原告索賠無果，遂訴訟至法院。審理過程中，原告提交了四川求實(shí)司法鑒定所出具《法醫(yī)學(xué)鑒定意見書（川求實(shí)鑒（2015）臨床鑒2164號）》，主要內(nèi)容為：參照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)（GBXXX67-2002）和《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》（SF／ZJXXX3003-2011），周X甲的傷殘等級為九級、十級、十級。
原判認(rèn)為，原告周X甲與被告某保險公司之間的人身保險合同是雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，不違反國家法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合法、有效，雙方應(yīng)當(dāng)按照合同的約定，全面履行各自的義務(wù)。被告對原告主張的醫(yī)療保險金40000元無異議，予以確認(rèn)。本案的爭議焦點(diǎn)為：原告周X甲的傷殘等級應(yīng)當(dāng)按照何種標(biāo)準(zhǔn)確定。原審認(rèn)為，根據(jù)《中華人民共和國合同法》第四十條規(guī)定，格式條款具有本法第五十二條和第五十三條規(guī)定情形的，或者提供格式條款一方免除其責(zé)任、加重對方責(zé)任、排除對方主要權(quán)利的，該條款無效。根據(jù)本案原告所提供的雙方保險合同中的條款載明，對于意外傷害保險造成殘疾的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》，該表所列舉殘疾評定共有七級三十四項(xiàng)。對意外傷害導(dǎo)致身體殘疾的風(fēng)險進(jìn)行承保，意外傷害所導(dǎo)致身體殘疾應(yīng)當(dāng)是指因意外事故造成被保險人精神、生理功能和解剖結(jié)果的異常及其導(dǎo)致的生活、工作和社會活動能力不同程度的喪失，身體殘疾的范圍應(yīng)當(dāng)包括顱腦、脊髓及周圍神經(jīng)損傷、頭面部損傷、胸腹部損傷、肢體損傷等，而被告所采用《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》作為殘疾評定標(biāo)準(zhǔn)，該比例表34項(xiàng)僅列舉了面部五官、四肢關(guān)節(jié)等功能性喪失或缺失作為殘疾進(jìn)行賠付，并且該標(biāo)準(zhǔn)也不符合現(xiàn)行司法實(shí)踐中采用的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，被告采用《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》作為被保險人殘疾以及殘疾程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際上是縮小被告的保險責(zé)任，減少受益人獲得賠償?shù)姆秶?，根?jù)《中華人民共和國合同法》第四十條規(guī)定，該條款應(yīng)予無效。本案原告系意外造成傷害，其在庭審中提交按現(xiàn)行司法實(shí)踐采用的GBXXX67-2002《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》作出進(jìn)行殘疾評定的鑒定報告，被告在庭審中對此鑒定不予認(rèn)可，但又未提出重新鑒定的要求，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的證明責(zé)任。故原告主張的殘疾程度應(yīng)當(dāng)為九級、十級、十級，可獲得殘疾保險金賠付比例應(yīng)為24%。綜上，按照保險合同約定，被告某保險公司應(yīng)向原告賠償殘疾保險金48000元（200000元×24%）、醫(yī)療保險金40000元，共計88000元，對于超出部分，不符合保險合同約定，不予支持。為此，依照《中華人民共和國合同法》第四十條，《中華人民共和國保險法》第十九條、第二十三條之規(guī)定，判決如下：一、被告某保險公司于判決生效之日起十日內(nèi)支付原告周X甲保險金88000元；二、駁回原告周X甲的其他訴訟請求。
宣判后，原審被告某保險公司不服，以“雙方合同約定的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》作為合同條款合法有效且以此條款為標(biāo)準(zhǔn)上訴人不應(yīng)承擔(dān)賠付責(zé)任”為由提起上訴，并要求二審法院撤銷一審判決，重新作出裁決。
經(jīng)二審審理查明：二審查明的事實(shí)與一審認(rèn)定一致，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為：本案的爭議焦點(diǎn)為，雙方合同約定的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》的合同條款是否有效及一審法院確定的保險金賠付標(biāo)準(zhǔn)是否得當(dāng)。上訴人某保險公司認(rèn)為，雙方合同約定的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》屬雙方真實(shí)意思表示，其不屬于免除保險人責(zé)任、加重對方責(zé)任、及排除對方主要權(quán)利的條款，應(yīng)屬有效。且以此條款被上訴人的傷殘情況不構(gòu)成《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》的任何情形，上訴人不應(yīng)承擔(dān)賠付責(zé)任。本院認(rèn)為，《中華人民共和國保險法》第十九條規(guī)定，免除保險人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險人責(zé)任的，排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權(quán)利的格式條款無效。根據(jù)本案雙方保險合同中的條款載明，對于意外傷害保險造成殘疾的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》，該表所列舉殘疾評定共有七級三十四項(xiàng)。對意外傷害導(dǎo)致身體殘疾的風(fēng)險進(jìn)行承保，意外傷害所導(dǎo)致身體殘疾應(yīng)當(dāng)是指因意外事故造成被保險人精神、生理功能和解剖結(jié)果的異常及其導(dǎo)致的生活、工作和社會活動能力不同程度的喪失，身體殘疾的范圍應(yīng)當(dāng)包括顱腦、脊髓及周圍神經(jīng)損傷、頭面部損傷、胸腹部損傷、肢體損傷等，而上訴人所采用《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》作為殘疾評定標(biāo)準(zhǔn)，該比例表34項(xiàng)僅列舉了面部五官、四肢關(guān)節(jié)等功能性喪失或缺失作為殘疾進(jìn)行賠付，并且該標(biāo)準(zhǔn)也不符合現(xiàn)行司法實(shí)踐中采用的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，上訴人采用《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》作為被保險人殘疾以及殘疾程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際上是縮小了被告的保險責(zé)任，減少了受益人獲得賠償?shù)姆秶?。根?jù)《中華人民共和國保險法》第十九條規(guī)定，該條款應(yīng)屬無效。至于一審法院確定的保險金賠付標(biāo)準(zhǔn)是否得當(dāng)問題，因《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》無效，一審法院根據(jù)被上訴人提交的按現(xiàn)行司法實(shí)踐采用的《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》作出的殘疾評定鑒定報告，結(jié)合九級、十級、十級的三處傷殘程度，參照殘疾賠償金的賠償比例確定保險金賠付比例并無不當(dāng)。綜上，原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，審判程序合法，依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)4900.00元，由上訴人某保險公司承擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長 費(fèi)元漢
審判員 江黔
代理審判員　毛　　文　　婷
二〇一五年八月二十七日
書　記　員　王　　菲　　菲