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（2015）云中法民二終字第300號 人身保險合同糾紛 二審 民事 云浮市中級人民法院 2015-10-19

上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地：云浮市市區(qū)。
法定代表人：賴XX，該公司總經(jīng)理。
委托代理人：梁XX、余XX，廣東翔浩律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：新興縣錦輝金屬制品有限公司。地址：云浮市新興縣。
法定代表人：謝XX，該公司總經(jīng)理。
委托代理人：廖XX，該公司員工。
上訴人某保險公司（以下簡稱某保險公司）因與被上訴人新興縣錦輝金屬制品有限公司（以下簡稱錦輝公司）保險合同糾紛一案，不服云浮市云城區(qū)人民法院作出的（2015）云城法民二初字第74號民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年7月28日受理后，依法組成合議庭進(jìn)行審理，現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院查明：錦輝公司是生產(chǎn)鋁制品的企業(yè)，吳應(yīng)攀是錦輝公司的員工。2014年4月10日，吳應(yīng)攀在鋁爐車間投放鋁原料時，因鋁水飛濺出爐外落在吳應(yīng)攀身上，導(dǎo)致全身多處被鋁水燒傷。吳應(yīng)攀受傷后被送到新興縣人民醫(yī)院治療，因傷情嚴(yán)重馬上轉(zhuǎn)到肇慶市第一人民醫(yī)院治療，住院63天，共用去醫(yī)療費56363.89元。
錦輝公司在某保險公司處為吳應(yīng)攀投保了《平安福意外傷害保險》，該險種方案約定被保險人意外傷殘、身故的賠償限額為20萬元，醫(yī)療費賠償限額為3萬元，住院津貼保險金為40元／天，保險單特別約定醫(yī)療費扣除100元絕對免賠額后按100%賠付。某保險公司提交的《意外傷害團體醫(yī)療（A款）保險條款》第五條第三項約定，被保險人酒后駕車、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車期間遭受傷害導(dǎo)致醫(yī)療費用支出的，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。某保險公司提供《保險事故詢問筆錄》一份，擬證明吳應(yīng)攀無證駕駛叉車期間發(fā)生意外事故，該筆錄載明錦輝公司員工吳應(yīng)攀、焦國洲在回答某保險公司工作人員詢問“被保險人……平常從事什么工作出險時在做什么工作”時，作如下回答“平時從事工作：駕駛叉車運載鋁原料，出險正往熔爐中倒鋁原料時，原料中有水分，膨漲后鋁水飛濺出爐外”。錦輝公司對該份證據(jù)不予認(rèn)可，認(rèn)為事故與吳應(yīng)攀駕駛叉車無關(guān)，稱出險過程是因為原料中有水分，鍋爐中的鋁水濺到焦國洲及吳應(yīng)攀身上，當(dāng)時叉車停在鍋爐旁邊。錦輝公司向某保險公司索賠未果，向原審法院起訴，請求：某保險公司在保險限額內(nèi)賠償32520元，并承擔(dān)本案訴訟費。
原審法院認(rèn)定，錦輝公司與某保險公司之間簽訂的保險合同符合合同生效的條件，是有效的合同，雙方當(dāng)事人均應(yīng)按照合同的約定全面恰當(dāng)?shù)芈男泻贤x務(wù)。錦輝公司在某保險公司處為吳應(yīng)攀投保的團體意外傷害保險，該險種中吳應(yīng)攀醫(yī)療費賠償限額為3萬元，住院津貼為40元／天，絕對免賠額為100元，雙方對此沒有異議，應(yīng)予確認(rèn)。
雙方的爭議焦點集中于吳應(yīng)攀遭受的意外傷害是否屬于保險條款約定的免責(zé)情形?！兑馔鈧F體醫(yī)療（A款）保險條款》第五條第三項約定，被保險人酒后駕車、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車期間遭受傷害導(dǎo)致醫(yī)療費用支出的，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。某保險公司提供的證據(jù)《保險事故詢問筆錄》，擬證明吳應(yīng)攀無證駕駛叉車期間發(fā)生意外事故，但該份筆錄僅敘述吳應(yīng)攀平時從事工作為駕駛叉車運載原料，出險時正往熔爐中倒鋁原料，并不能證明吳應(yīng)攀是在無證駕駛叉車期間遭受傷害，故不屬于責(zé)任免除情形，某保險公司應(yīng)按照合同約定給付保險金。吳應(yīng)攀的住院醫(yī)療費56363.89元，超出保險限額3萬元，應(yīng)按3萬元賠付；住院63天，住院津貼40元／天，計得2520元，兩項合計32520元，減除絕對免賠額100元，某保險公司應(yīng)賠償金額為32420元。綜上所述，依照《中華人民共和國合同法》第六十條、《中華人民共和國保險法》第十四條及《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規(guī)定，原審法院判決：某保險公司于判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)支付賠償款32420元給新興縣錦輝金屬制品有限公司。本案受理費614元，適用簡易程序?qū)徖頊p半收取307元，由某保險公司負(fù)擔(dān)297元，新興縣錦輝金屬制品有限公司負(fù)擔(dān)10元。
宣判后，上訴人某保險公司不服，向本院提起上訴，請求：一、撤銷原判決；二、駁回被上訴人的訴訟請求；三、本案一、二審訴訟費由被上訴人承擔(dān)。
上訴理由：一審法院對事實認(rèn)定錯誤。一審法院對證據(jù)《保險事故詢問筆錄》中第二個回答“平常從事什么工作出險時在做什么工作平時從事工作：駕駛叉車運載鋁原料，出險正往熔爐中倒鋁原料時，原料中有水分，膨漲后鋁水飛濺出爐外……”進(jìn)行強行分開理解是錯誤的。這是一句表達(dá)完整的出險過程，按照常理，熔爐溫度極高，人體靠近即可造成灼傷，被上訴人的員工吳應(yīng)攀要往熔爐中傾倒鋁原料，必須通過駕駛、操作叉車完成，而不可能是將叉車停在熔爐旁，再由被上訴人員工吳應(yīng)攀手工傾倒，故被上訴人的員工吳應(yīng)攀必定是在駕駛叉車運載鋁原料，往熔爐傾倒原料期間遭受傷害。而被上訴人的員工吳應(yīng)攀是無證駕駛叉車，屬于保險合同中約定的責(zé)任免除情形。一審法院基于該錯誤認(rèn)定作出判決。為維護上訴人的合法權(quán)益，請求二審法院撤銷原判決，改判駁回被上訴人的訴訟請求。
上訴人某保險公司在二審期間沒有提供新的證據(jù)。
被上訴人錦輝公司答辯稱：上訴人的上訴理由不合理。事故發(fā)生時吳應(yīng)攀是坐在叉車中等候，當(dāng)時停止了送料的過程，送料時是不可以加熱的，與駕駛叉車情況完全不同。一審上訴人提交的事故筆錄，其中也有陳述到事故發(fā)生的詳細(xì)經(jīng)過，駕駛叉車運送材料，出險時正往爐中倒原料。倒完原料后鍋爐需要關(guān)閉進(jìn)行加熱，由于原料含有水分，加熱溶化時鋁水爆濺出來造成坐在叉車上休息的吳應(yīng)攀等人受傷。事故原因是由于鋁碎片中含有水分加熱中發(fā)生的事故，導(dǎo)致我方員工受傷，并非是駕駛叉車期間發(fā)生的事故。事故筆錄中也沒有其他有效證據(jù)證明我方是駕駛叉車直接發(fā)生的事故。其他傷者已經(jīng)得到相應(yīng)賠償，只有吳應(yīng)攀沒有得到賠償。請求維持原審判決。
被上訴人錦輝公司在二審期間沒有提供新的證據(jù)。
原審法院查明的事實與本院查明的事實一致，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，上訴人某保險公司與被上訴人錦輝公司簽訂的意外傷害醫(yī)療保險合同是雙方當(dāng)事人的真實意思表示，內(nèi)容沒有違反法律法規(guī)的強制性規(guī)定，合同有效。本案的爭議焦點問題是：本案保險事故是否屬于保險合同約定的免責(zé)情形。
對于本案保險事故的發(fā)生，叉車駕駛員吳應(yīng)攀在某保險公司的保險事故詢問筆錄中陳述：“平時從事工作：駕駛叉車運載鋁原料，出險正往熔爐中倒鋁原料時，原料中有水分，膨漲后鋁水飛濺出爐外?！鄙显V人由此認(rèn)為本案事故是因駕駛員無證駕駛叉車而造成，屬于保險合同中的免責(zé)情形。本院認(rèn)為，以上陳述不能推斷出駕駛員是在駕駛叉車過程中發(fā)生事故的，即不能證實駕駛員是在無證駕駛期間發(fā)生事故的。上訴人認(rèn)為駕駛員必須通過駕駛叉車才能將鋁原料傾倒進(jìn)熔爐，并無提供證據(jù)證實其主張，本院不予采信。且即使將鋁原料傾倒進(jìn)熔爐必須通過操作叉車完成，也不能證實保險事故是因駕駛員無證駕駛引起的，上訴人以保險事故屬于免責(zé)情形而拒賠的理由不成立，本院不予支持。原審法院根據(jù)合同約定和傷者的醫(yī)療費用情況，判令上訴人向被上訴人賠償32420元，合理合法。綜上，原審判決認(rèn)定事實清楚，證據(jù)充分，適用法律正確，實體處理恰當(dāng)，本院予以維持。上訴人的上訴請求理由不成立，本院予以駁回。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費614元，由上訴人某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長　　鄧建勇
審　判　員　　羅曉紅
代理審判員　　陳潔濤
二〇一五年十月十九日
書　記　員　　馮梓葉