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（2015）漯民終字第1085號 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 漯河市中級人民法院 2015-11-04

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。住所地：漯河市郾城區(qū)。
負(fù)責(zé)人：朱XX，該公司總經(jīng)理。
委托代理人：高X，該公司員工。
被上訴人（原審原告尚成學(xué)之妻）：田玉萍，女，漢族，住漯河市源匯區(qū)。
被上訴人（原審原告尚成學(xué)之子）：尚XX，男，漢族，住址同上。
以上二被上訴人共同委托代理人：黃XX，河南平允律師事務(wù)所律師。
以上二被上訴人共同委托代理人：丁X，河南平允律師事務(wù)所律師。
原審第三人：漯河眾泰保安服務(wù)有限公司。住所地：漯河市源匯區(qū)。
法定代表人：劉XX，該公司董事長。
委托代理人：翟XX，河南許慎律師事務(wù)所律師。
上訴人與被上訴人田玉萍、尚XX、原審第三人漯河眾泰保安服務(wù)有限公司（以下簡稱漯河眾泰公司）人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服郾城區(qū)人民法院（2014）郾民初字第2299號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，于2015年10月23日公開開庭審理了本案。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托代理人高X，被上訴人田玉萍、尚XX及其共同委托代理人黃XX、丁X，原審第三人漯河眾泰公司的委托代理人翟XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院經(jīng)審理查明：尚成學(xué)于2010年6月進(jìn)入漯河眾泰公司處上班，負(fù)責(zé)街道巡邏工作，漯河眾泰公司為尚成學(xué)及其他員工在某保險(xiǎn)公司處投保了團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)的主險(xiǎn)（合計(jì)每人18萬元）以及意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的附加險(xiǎn)（合計(jì)每人2萬元），并附有被保險(xiǎn)人及受益人名單一份，尚成學(xué)是其中一員。保險(xiǎn)期間自2013年10月1日0時(shí)至2014年9月30日24時(shí)止。保險(xiǎn)費(fèi)用由漯河眾泰公司從尚成學(xué)等工資中予以扣減。
2014年1月24日，尚成學(xué)在街上正常值班時(shí)，被楊進(jìn)營駕駛的豫LXXX89號客車撞傷，造成尚成學(xué)多發(fā)顱骨骨折，上頜骨骨折。尚成學(xué)被送入漯河市第二人民醫(yī)院住院治療，住院119天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)28737.26萬元，經(jīng)鑒定，尚成學(xué)在本次事故中所受傷害構(gòu)成9級傷殘。
原審法院另查明：2013年河南省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為22398.03元／年。居民服務(wù)業(yè)和其他服務(wù)業(yè)為29041元／年。
原審法院認(rèn)為：一、《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”。本案中，某保險(xiǎn)公司未提供證據(jù)證明就其免責(zé)條款盡到提示和說明義務(wù)，故對某保險(xiǎn)公司辯稱的尚成學(xué)構(gòu)不成七級以上傷殘，不屬保險(xiǎn)公司賠付范圍的答辯意見不予支持。對尚成學(xué)的合理損失應(yīng)予以賠償。二、尚成學(xué)的損失項(xiàng)目及數(shù)額：1、醫(yī)療費(fèi)28737.26元，《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》（以下簡稱《人身損害賠償解釋》）第十九條第一款規(guī)定：“醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務(wù)人對治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任”。據(jù)此，根據(jù)本案庭審舉證情況尚成學(xué)的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)為28737.26元。2、誤工費(fèi)，《人身損害賠償解釋》第二十條規(guī)定：“誤工費(fèi)根據(jù)受害人的誤工時(shí)間和收入狀況確定。誤工時(shí)間根據(jù)受害人接受治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明確定。受害人因傷致殘持續(xù)誤工的，誤工時(shí)間可以計(jì)算至定殘日前一天。受害人有固定收入的，誤工費(fèi)按照實(shí)際減少的收入計(jì)算。受害人無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計(jì)算；受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計(jì)算”。本案中尚成學(xué)提供證據(jù)證明其有固定收入，應(yīng)按照尚成學(xué)提供的工資表中三個(gè)月的平均余額計(jì)算，誤工費(fèi)11782元（22398.03÷365天×192天）。3、護(hù)理費(fèi)，《人身損害賠償解釋》第二十一條第一款規(guī)定：“護(hù)理費(fèi)根據(jù)護(hù)理人員的收入狀況和護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限確定?！北景钢猩谐蓪W(xué)受傷后，由其兒子尚XX進(jìn)行護(hù)理，護(hù)理費(fèi)應(yīng)按2013年河南省城鎮(zhèn)居民服務(wù)業(yè)和其他服務(wù)業(yè)為29041元／年計(jì)算，護(hù)理費(fèi)為9468.16元（29041元／年÷365天×119天）。4、營養(yǎng)費(fèi)，《人身損害賠償解釋》第二十四條規(guī)定：“營養(yǎng)費(fèi)根據(jù)受害人傷殘情況參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見確定?！睋?jù)此，本案中尚成學(xué)治療損傷加強(qiáng)營養(yǎng)是必要的，故尚成學(xué)的營養(yǎng)費(fèi)應(yīng)為1190元（10元／天×119天）。5、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，《人身損害賠償解釋》第二十三條第一款規(guī)定：“住院伙食補(bǔ)助費(fèi)可以參照當(dāng)?shù)貒覚C(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)予以確定?！睋?jù)此，本案中尚成學(xué)要求按照30元／天的伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算伙食補(bǔ)助費(fèi)，并未超過合理合法標(biāo)準(zhǔn)，故確認(rèn)尚成學(xué)的住院伙食補(bǔ)助費(fèi)為3570元（30元／天×119天）。6、傷殘賠償金89592.12元（22398.03元／年×20年×20%）。7、精神損害撫慰金，《人身損害賠償解釋》第十八條第一款規(guī)定：“受害人或者死者近親屬遭受精神損害，賠償權(quán)利人向人民法院請求賠償精神損害撫慰金的，適用《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》予以確定。”《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》第十條第一款規(guī)定：“精神損害的賠償數(shù)額根據(jù)以下因素確定：（一）侵權(quán)人的過錯(cuò)程度，法律另有規(guī)定的除外；（二）侵害的手段、場合、行為方式等具體情節(jié)；（三）侵權(quán)行為所造成的后果；（四）侵權(quán)人的獲利情況；（五）侵權(quán)人承擔(dān)責(zé)任的經(jīng)濟(jì)能力；（六）受訴法院所在地平均生活水平?！睋?jù)此，本案中鑒于尚成學(xué)構(gòu)成九級傷殘，這必然給其造成精神痛苦，其心靈創(chuàng)傷是客觀存在的，故對尚成學(xué)要求精神撫慰金的請求予以支持，但根據(jù)尚成學(xué)受傷的程度及本地平均生活水平等綜合因素考慮，以確認(rèn)支持10000元精神撫慰金為妥。8、交通費(fèi)，尚成學(xué)起訴要求某保險(xiǎn)公司支付交通費(fèi)1500元，尚成學(xué)提供交通費(fèi)票據(jù)，某保險(xiǎn)公司稱交通費(fèi)過高，因交通費(fèi)是必然產(chǎn)生的費(fèi)用，酌定為1200元為宜。三、某保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)限額內(nèi)應(yīng)承擔(dān)的具體損失項(xiàng)目及數(shù)額為：1、醫(yī)療費(fèi)20000元。根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)限額為20000元。2、誤工費(fèi)11780.38元。3、護(hù)理費(fèi)9468.16元。4、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)3570元。5、營養(yǎng)費(fèi)1190元。6、傷殘賠償金89592.12元。7、精神撫慰金10000元。8、交通費(fèi)1200元。以上合計(jì)146800.66元。綜上，依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律的若干問題的解釋》第十七條第一款、第二款、第十八條第一款、第十九條、第二十條、第二十一條、第二十二條、第二十三條第一款、第二十四條、第二十五條第一款之規(guī)定，判決：一、被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效后十日內(nèi)賠償原告尚成學(xué)醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、傷殘賠償金、精神撫慰金等共計(jì)人民幣146800.66元。二、駁回原告尚成學(xué)的其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。本案受理費(fèi)3300元，由原告尚成學(xué)負(fù)擔(dān)100元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)3200元。
上訴人某保險(xiǎn)公司上訴稱：1、上訴人在原審中已經(jīng)提交了投保單和合同條款，且投保單中被保險(xiǎn)人漯河眾泰公司認(rèn)可并加蓋公章，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了說明義務(wù)；2、保險(xiǎn)合同條款中約定達(dá)到合同約定的七個(gè)級別中包含的傷殘項(xiàng)目，根據(jù)相應(yīng)的級別給予不同的賠償比例，而非原審認(rèn)為的因被上訴人的傷殘等級達(dá)不到七級，所以不符合賠償標(biāo)準(zhǔn)。3、對于醫(yī)療費(fèi)，除了限額的規(guī)定，合同中約定了應(yīng)扣除非醫(yī)保用藥、絕對免賠100元、門診藥費(fèi)絕對免賠200元、剩余的按照80%的比例賠償，這些應(yīng)當(dāng)予以支持。其次，本案保險(xiǎn)合同屬非車險(xiǎn)保險(xiǎn)合同，上訴人僅應(yīng)賠償尚成學(xué)住院期間的醫(yī)療費(fèi)，營養(yǎng)費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)等不屬上訴人賠償范圍。最后，本案死亡傷殘限額下僅包括死亡傷殘賠償金，原審法院把交通、護(hù)理等皆歸屬到死亡傷殘項(xiàng)下，判決上訴人承擔(dān)錯(cuò)誤。4、精神撫慰金屬于侵權(quán)責(zé)任的范疇，不應(yīng)在本案中賠付。5、尚成學(xué)所受到的意外傷害是基于交通事故造成，在肇事方及其保險(xiǎn)公司對被上訴人進(jìn)行充分賠付的情況下，被上訴人所受損失已經(jīng)得到補(bǔ)償，被上訴人再向上訴人理賠，意圖獲得雙向賠付而受益，違背保險(xiǎn)存在意義及其基本原則。綜上，原審判決認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，導(dǎo)致判決結(jié)果錯(cuò)誤。請求二審法院撤銷原審判決，依法改判（不服金額146800.66元）；一、二審訴訟費(fèi)用由被上訴人承擔(dān)。
被上訴人田玉萍、尚XX共同答辯稱：1、上訴人稱其已對漯河眾泰公司就免責(zé)條款履行了提示和說明義務(wù)沒有任何事實(shí)根據(jù)。2、尚成學(xué)的傷殘鑒定是源匯區(qū)人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)作出的，該事實(shí)也被已經(jīng)生效的（2014）源民二初字第54號調(diào)解書確認(rèn)，原審判決上訴人按照九級傷殘賠償標(biāo)準(zhǔn)向尚成學(xué)支付賠償金認(rèn)定事實(shí)正確。3、即使按照上訴人所述的保險(xiǎn)條款計(jì)算，尚成學(xué)住院期間花費(fèi)也遠(yuǎn)超過其醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)限額2萬元，故原審法院判令上訴人支付2萬元醫(yī)療費(fèi)有事實(shí)和法律依據(jù)。另外，原審法院將護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、傷殘賠償金、精神撫慰金等歸入死亡傷殘賠償金項(xiàng)下符合法律規(guī)定。4、本案為保險(xiǎn)合同糾紛，與交通事故損害賠償是兩個(gè)不同法律關(guān)系，根據(jù)《保險(xiǎn)法》的規(guī)定，尚成學(xué)在交通事故中得到賠償與本案賠償并不矛盾，且根據(jù)民事權(quán)利義務(wù)相一致原則，尚成學(xué)所在單位從尚成學(xué)工資中預(yù)留部分為職工繳納意外傷害保險(xiǎn)金，在發(fā)生保險(xiǎn)事故后，理應(yīng)由保險(xiǎn)公司對尚成學(xué)進(jìn)行賠償。綜上，原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請求二審法院駁回上訴，維持原判。
原審第三人漯河眾泰公司答辯意見同被上訴人答辯意見。
二審經(jīng)審理查明事實(shí)與原審查明事實(shí)相同，本院予以確認(rèn)。
二審另查明，尚成學(xué)于2015年8月18日死亡，田玉萍、尚XX作為其繼承人申請參加訴訟。
根據(jù)各方當(dāng)事人的訴辯意見，歸納本案的爭議焦點(diǎn)為：原審判決某保險(xiǎn)公司賠償尚成學(xué)的各項(xiàng)損失是否正確。
本院認(rèn)為：1、本案保險(xiǎn)合同屬于人身保險(xiǎn)合同，對該類合同中的賠償和追償問題，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第四十六條規(guī)定如下：“被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償?！睋?jù)此，保險(xiǎn)合同中的被保險(xiǎn)人或者受益人可以重復(fù)受償，且本案保險(xiǎn)合同中也未約定若被保險(xiǎn)人或受益人從第三人處獲得賠償后，保險(xiǎn)人不再給付保險(xiǎn)金，故尚成學(xué)雖然已經(jīng)從交通事故肇事方獲得賠償，上訴人仍應(yīng)對尚成學(xué)承擔(dān)賠償責(zé)任。2、上訴人為證明其就保險(xiǎn)合同約定的免責(zé)條款盡到提示和說明義務(wù)，僅提供了投保單和保險(xiǎn)合同條款作為證明，但投保單上僅有漯河眾泰公司加蓋的印章，并沒有顯示上訴人對保險(xiǎn)合同約定的免責(zé)條款作出了足以引起投保人注意的提示以及對免責(zé)條款的內(nèi)容向投保人作出了明確的說明，故上訴人并未就保險(xiǎn)合同約定的免責(zé)條款盡到提示和說明義務(wù)，本案保險(xiǎn)合同中約定的免責(zé)條款屬于無效條款，合同約定的應(yīng)予賠償?shù)钠邆€(gè)級別傷殘項(xiàng)目部分，亦屬于無效的免責(zé)條款，即使尚成學(xué)的傷殘不包含在此七個(gè)級別內(nèi)，也不應(yīng)因此免除上訴人對尚成學(xué)的賠償責(zé)任。3、尚成學(xué)訴請的醫(yī)療費(fèi)數(shù)額為28737.26元，原審判決上訴人賠償20000元，并沒有超出保險(xiǎn)合同約定的賠償范圍和比例；原審判決上訴人賠償?shù)淖o(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)，均屬于尚成學(xué)受傷住院后所應(yīng)當(dāng)或已經(jīng)實(shí)際支出的費(fèi)用，均符合法律規(guī)定。上訴人上訴稱不應(yīng)賠償上述幾項(xiàng)損失沒有法律和事實(shí)依據(jù)，不應(yīng)予以支持；法律并未規(guī)定精神撫慰金不屬于人身保險(xiǎn)合同賠付范圍，本案保險(xiǎn)合同也未對此事項(xiàng)進(jìn)行約定，尚成學(xué)因事故受傷致殘，必然會導(dǎo)致其精神痛苦和心靈創(chuàng)傷，應(yīng)當(dāng)給予其精神撫慰金作為精神補(bǔ)償，原審判決支持的精神撫慰金數(shù)額適當(dāng)。原審認(rèn)定的傷殘賠償金數(shù)額符合法律規(guī)定，上訴人對此也未提出異議，本院予以確認(rèn)。綜上，原審法院對尚成學(xué)各項(xiàng)損失的認(rèn)定并無不當(dāng)，應(yīng)予以維持。4、因尚成學(xué)已在原審判決作出后死亡，田玉萍、尚XX作為其繼承人參加訴訟，故原審判決上訴人賠償尚成學(xué)的各項(xiàng)損失應(yīng)直接支付給田玉萍和尚XX。綜上，某保險(xiǎn)公司的上訴請求，沒有事實(shí)和法律依據(jù)，本院不予支持；原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，本院予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)3236元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　劉　超
審判員　緱兵偉
審判員　馬甲恒
二〇一五年十一月四日
書記員　胡鯤鵬