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（2015）崇民二（商）初字第749號 責任保險合同糾紛 一審 民事 崇明縣人民法院 2015-12-28

原告王XX，男，漢族，。
委托代理人佘登位，上海君賽律師事務所律師。
委托代理人黃賽，上海君賽律師事務所律師。
被告某保險公司，住所地上海市虹口區(qū)。
負責人秦滬鷹，總經理。
委托代理人周峰。
原告王XX訴被告某保險公司責任保險合同糾紛一案，本院于2015年9月28日受理后，依法適用簡易程序，于同年11月4日、11月23日公開開庭進行審理，原告的委托代理人佘登位到庭參加訴訟，被告的委托代理人周峰到庭參加第一次庭審，無故未參加第二次庭審，本院依法缺席審理。本案現(xiàn)已審理終結。
原告訴稱，被保險人楊某某名下的皖KXXXXX載貨汽車在被告處投保了商業(yè)三者險。保險期間，原告駕駛車輛與案外人陳某某的摩托車發(fā)生相撞的道路交通事故。經法院判決，王XX應賠償陳某某各項損失計人民幣36577.45元?，F(xiàn)王XX已作全額賠償，但保險公司拒絕理賠。故訴請判令被告賠償原告保險金36577.45元。
被告辯稱：1、原告并非被保險人，因此沒有主張保險金的主體資格。2、保險公司在陳某某申請執(zhí)行的案件中，根據(jù)法院的協(xié)助執(zhí)行通知書，已經向陳某某支付了20998.95元賠償款。3、根據(jù)保險合同的約定，訴訟費、律師費、鑒定費以及超出國家基本醫(yī)療保險范圍的非醫(yī)保部分醫(yī)藥費不予賠償。
針對被告的辯稱，原告確認被告在協(xié)助執(zhí)行中已支付保險金20998.95元，另主張賠償案件的受理費1716元，故將訴請金額變更為17294.50元。第一次庭審后，原告以又支付陳某某二期治療費等為由，增加訴訟請求，要求被告支付賠償款2206元。
被告補充答辯稱，被保險人楊某某已就二期治療費申請理賠，被告已向其支付了賠償款1746.02元，其余自費及分類自負部分的醫(yī)藥費、代理費、案件受理費不屬保險責任范圍。
原告于第二庭審中，撤回了增加的訴訟請求，以王XX實際向陳某某支付了賠償款15000元、陳某某自愿放棄其余賠償款2294.50元為由，再次變更訴請金額為15000元。并增加證人出庭作證的交通費、誤工費合計500元。
就雙方當事人無爭議的事實，本院確認如下：
被保險人楊某某名下的皖KXXXXX載貨汽車在被告處投保了商業(yè)三者險、不計免賠特約險等，責任限額為30萬元。保險期間，原告駕駛車輛與案外人陳某某的摩托車發(fā)生相撞。該起道路交通事故人身損害賠償糾紛經本院（2013）崇民一（民）初字第3218號案件（以下簡稱3218號案件）審理，核定陳某某總的經濟損失172253.50元，其中醫(yī)療費51767.50元。判決被告在交強險范圍內賠償陳某某120000元，其中醫(yī)療費10000元。判決王XX賠償陳某某醫(yī)療費41767.50元、住院伙食補助費190元、營養(yǎng)費2220元、殘疾賠償金776元、鑒定費2300元、代理費5000元合計52253.50元的70%，計36577.45元，并負擔該案受理費1716元。
判決生效后，王XX未自覺履行付款義務，陳某某申請強制執(zhí)行。被告根據(jù)本院發(fā)出的協(xié)助執(zhí)行通知書，于2013年10月17日支付了賠償款20998.95元。王XX實際向陳某某支付了賠償款15000元，余款2294.50元陳某某自愿放棄賠償主張。
另查明，陳某某一期治療費中包括分類自負部分378.47元、自費部分36374.40元，其中內固定手術材料費35360.90元。保險公司酌情認可內固定材料費21797.87元，保險公司已賠付的20998.95元由伙食補助費190元、營養(yǎng)費2220元、殘疾賠償金776元、醫(yī)療費26812.5元（41767.50-378.47-36374.40＋21797.87）元，合計29998.50元之70%構成。
又查明，《機動車第三者責任保險條款》第四條約定：“保險期間，被保險人或其允許的合法駕駛人在使用被保險機動車過程中發(fā)生意外事故，致使第三者遭受人身傷亡或財產直接損毀，依法應由被保險人承擔的損害賠償責任，保險人依照本保險合同的約定，對于超過機動車交通事故責任強制分項賠償限額以上的部分負責賠償?！钡谄邨l第（七）項以加粗字體約定：“仲裁或者訴訟費用以及其他相關費用，保險人不負責賠償?！钡诙邨l第二款約定：“保險人按照國家基本醫(yī)療保險的標準核定醫(yī)療費用的賠償金額?！?br>以上事實由原告提供的保險單、道路交通事故認定書、3218號案件民事判決書、協(xié)助執(zhí)行通知書、駕駛證復印件、《機動車第三者責任保險條款》、陳某某的陳述，被告提供的住院醫(yī)藥費發(fā)票及費用清單等證據(jù)，以及原、被告的陳述所證實。
本案爭議焦點：一、原告向被告主張保險金的訴訟主體是否適格。二、非國家基本醫(yī)療保險范圍內的醫(yī)療費以及鑒定費、律師費被告應否賠償。三、證人作證費用被告應否賠償。
關于爭點一，本院認為，王XX作為被保險人楊某某允許的合法駕駛人，在使用被保險機動車過程中發(fā)生意外事故，致使第三者遭受人身傷亡或財產直接損毀的，保險人應當承擔賠償責任。又據(jù)法律規(guī)定，責任保險的被保險人給第三者造成損害，被保險人對第三者應負的賠償責任確定的，根據(jù)被保險人的請求，保險人應當直接向該第三者賠償保險金。易言之，真正獲得保險金的是受損害的第三者，并非被保險人。根據(jù)3218號案件的判決，王XX承擔了賠償受害人陳某某損失之責任，因此王XX對保險標的具有保險利益，其要求保險公司支付該部分保險金并無不妥。且被告在執(zhí)行程序中代王XX履行了大部分保險金的協(xié)助賠償義務。更何況，被保險人楊某某對此亦無異議。故原告具有主張保險金的訴訟主體資格。
關于爭點二，被告提供了《非營業(yè)用汽車投保單》一份，用以證明投保時已向投保人楊某某明確告知了保險條款的內容并對免責條款作了明確說明。原告對該份投保單的真實性不認可，并提請楊某某出庭作證。楊某某稱，其通過電話投保，只收到保險公司通過快遞寄送的保單和條款，沒有填寫過投保單，也沒有在投保單上簽字，保險公司更沒有對保險條款作過任何說明。本院經比對投保單上“楊某某”之署名與其在本院所留之簽名，兩者形態(tài)相差甚大，遂要求被告對投保單上楊某某簽名的真實性進一步舉證，但被告未在指定的期間內補充證據(jù)或申請筆跡鑒定。
鑒于被告未能進一步舉證證明投保單系楊某某簽字，即沒有證據(jù)證明其已就免責條款的內容向原告作了明確說明。因此“仲裁或者訴訟費用以及其他相關費用，保險人不負責賠償”中“其他相關費用”包括哪些，并不明確。根據(jù)法律規(guī)定，被告對此應作明確說明而未作的，該條款不產生效力。則原告主張的鑒定費、律師費被告應予賠償。況且，依據(jù)《中華人民共和國保險法》第六十六條規(guī)定，責任保險的被保險人因給第三者造成損害的保險事故而被提起仲裁或者訴訟的，被保險人支付的仲裁或者訴訟費用以及其他必要的、合理的費用，除合同另有約定外，由保險人承擔。原告主張的鑒定費和代理費系3218號案件判決王XX應支付的賠償款，當屬“其他必要的、合理的費用”，保險公司應予理賠。
關于醫(yī)療費，被告認為分類自負部分378.47元、自費部分36374.40元超出了國家基本醫(yī)療保險范圍，不應賠償，但在自費部分的內固定手術材料費中酌情認可21797.87元，其余14576.53元不予賠償。
對此，本院認為，根據(jù)上海市醫(yī)療保險局滬醫(yī)保（2003）118號文《關于本市實施基本醫(yī)療保險支付部分費用項目后醫(yī)保費用結算有關事項的通知》，基本醫(yī)療保險支付部分費用項目中，先由參保人員個人按規(guī)定比例或差額進行現(xiàn)金自付的費用，統(tǒng)稱為“分類自負”費用。非基本醫(yī)療保險的報銷范圍，由參保人員本人發(fā)生并由個人現(xiàn)金自付的醫(yī)療費用，統(tǒng)稱為“自費”費用。因此，分類自負部分378.47元屬于基本醫(yī)療保險范圍，應當予以理賠。關于自費部分應否賠償。本院認為，根據(jù)《最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋（三）》第十九條之規(guī)定，保險人應提供證據(jù)證明被保險人支出的費用超過基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標準，即被告應明確36374.40元中基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用的標準以及具體金額。但被告經本院要求后怠于提供證據(jù)，亦未明確具體金額，應由被告承擔相應的舉證責任。根據(jù)該法規(guī)定，保險合同約定按照基本醫(yī)療保險的標準核定醫(yī)療費用，保險人以被保險人的醫(yī)療費支出超出基本醫(yī)療保險范圍為由拒絕給付保險金的，人民法院不予支持。因此，本院對被告的該項辯稱不予支持。其次，被告對內固定手術材料費35360.90元認可21797.87元，倘若依此標準（21797.87／35360.90）折算基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用，那么36374.40醫(yī)療費中超過基本醫(yī)療保險標準的金額為13951.80元。王XX應承擔70%的責任，計9766.26元，小于被告在交強險項下賠付的醫(yī)療費10000元，即超出基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標準的醫(yī)療費9766.26元已在交險中賠付，其余醫(yī)療費用應由被告全額賠付。又或者自費部分14576.53元之70%計10203.60元應由王XX賠償給陳某某，其中10000元可在交強險項下賠付，余款203.60元小于陳某某放棄之賠償金額578.50元（2294.50-1716），即被告對于該款的賠付未加重其賠償責任。
關于爭點三，原告提供了車輛過橋費發(fā)票2張及汽車加油費發(fā)票1張，證明楊某某作證費用中的交通費共計410元，加上誤工費，總共500元。被告認為楊某某作為投保人和被保險人，理應作為本案原告出庭，不應向其支付交通費和誤工費。
對此，本院認為，楊某某作為事故車輛的投保人和被保險人，雖不是本案的必要共同訴訟參加人，但仍可作為一方當事人參加訴訟，其與原告在本案保險合同糾紛中的利益是一體的，因此，其到庭陳述相關事實，實質上是原告方對案件事實的補充陳述，并非一般意義上的證人作證。因此，原告主張的交通費和誤工費沒有法律依據(jù)，本院對此訴請不予支持。
綜上，本院認為，被保險車輛發(fā)生保險事故后，保險人理應及時向被保險人或實際支付賠償款的合法的駕駛員支付保險金。本案中，被告應支付的理賠款包括醫(yī)療費41767.50、住院伙食補助費190元、營養(yǎng)費2220元、殘疾賠償金776元、鑒定費2300元、代理費5000元合計52253.50元的70%，計36577.45元，扣除被告協(xié)助執(zhí)行中支付的20998.95元，應再支付15578.50元。鑒于受害人陳某某放棄了部分賠償主張，致使王XX實際支付的賠償款僅為15000元，故被告應按15000元支付保險金。本院對原告的該項訴請予以支持。據(jù)此，依照《中華人民共和國保險法》第十七條、第二十三條第一款、第六十六條、《最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋（三）》第十九條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十四條之規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險公司于本判決生效之日起十日內，支付原告王XX保險金人民幣15000元；
二、對原告的其余訴訟請求不予支持。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
本案案件受理費人民幣188元，減半收取94元由被告負擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)提出副本，上訴于上海市第二中級人民法院。
審判員　王　怡
二〇一五年十二月二十八日
書記員　高雅靜