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（2015）滁民二終字第00279號(hào) 責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 滁州市中級(jí)人民法院 2015-08-31

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地安徽省滁州市。
負(fù)責(zé)人：陸XX，該公司總經(jīng)理。
委托代理人：周X，系該公司員工。
被上訴人（原審原告）：劉XX，來安縣汊河鎮(zhèn)人民政府工作人員。
上訴人因責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服安徽省滁州市南譙區(qū)人民法院于2015年5月11日作出的（2014）南民二初字第00355號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭，于2015年7月28日公開開庭審理了本案。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托代理人周X，被上訴人劉XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理完畢。
原審法院查明：2013年1月16日，劉XX為其所有的皖M×××××車輛向某保險(xiǎn)公司投保了商業(yè)第三者責(zé)任保險(xiǎn)及不計(jì)免賠率（商業(yè)第三者責(zé)任保險(xiǎn)），保險(xiǎn)期限：自2013年1月25日零時(shí)起至2014年1月24日二十四時(shí)止；保險(xiǎn)金額／賠償限額：30萬元。商業(yè)第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款第一條約定：在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人或其允許的合法駕駛?cè)嗽谑褂帽ｋU(xiǎn)車輛過程中，發(fā)生意外事故，致使第三者遭受人身傷亡和財(cái)產(chǎn)的直接受損，依法應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人對(duì)于超過交強(qiáng)險(xiǎn)各分項(xiàng)賠償限額以上的部分，按照本合同的規(guī)定負(fù)責(zé)賠償；第十七條約定：保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)以及本保險(xiǎn)合同的規(guī)定，并根據(jù)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床指南和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，在保險(xiǎn)單載明的賠償限額內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額。合同簽訂后，劉XX按約定交納了保險(xiǎn)費(fèi)予某保險(xiǎn)公司。
2013年12月6日，嵇海月駕駛劉XX所有的皖M×××××車輛在國(guó)道104線1091KM＋200M處，因疏于觀察，措施不當(dāng)，撞到行人丁宗林，致丁宗林受傷。當(dāng)日，丁宗林被送至南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院治療，2013年12月31日出院。出院診斷：雙股骨骨折、面部裂傷、鼻骨骨折。丁宗林在該醫(yī)院共用去醫(yī)療費(fèi)100863.80元。該費(fèi)用由劉XX墊付。劉XX向某保險(xiǎn)公司理賠未果，遂提起訴訟，請(qǐng)求判令某保險(xiǎn)公司支付其墊付的醫(yī)療費(fèi)用100863.80元。
案件審理過程中，某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)對(duì)丁宗林的醫(yī)藥費(fèi)中的非醫(yī)保用藥進(jìn)行司法鑒定。《安徽天信司法鑒定所司法鑒定意見書》的鑒定意見為：丁宗林非醫(yī)保用藥醫(yī)療費(fèi)用為17479.40元。
原審法院認(rèn)為：本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：丁宗林非醫(yī)保用藥醫(yī)療費(fèi)用17479.40元是否屬于理賠范圍。
本案商業(yè)第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款第十七條關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用的賠償應(yīng)當(dāng)依照交通事故人員創(chuàng)傷臨床指南和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)核定賠償金額的規(guī)定，對(duì)醫(yī)藥用品品種進(jìn)行了限定，屬于部分免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，某保險(xiǎn)公司對(duì)該條款未作出足以引起投保人注意的提示，亦無證據(jù)證明盡到了明確說明義務(wù)。故該條款對(duì)劉XX不產(chǎn)生法律效力，丁宗林非醫(yī)保用藥醫(yī)療費(fèi)用17479.40元屬于理賠范圍。劉XX與某保險(xiǎn)公司簽訂的商業(yè)第三者責(zé)任保險(xiǎn)及不計(jì)免賠率保險(xiǎn)合同合法有效，劉XX已按約定交付保險(xiǎn)費(fèi)，某保險(xiǎn)公司應(yīng)按約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。本案中，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，劉XX允許的合法駕駛?cè)孙Ｔ略谑褂帽ｋU(xiǎn)車輛過程中，發(fā)生意外事故，致使第三者丁宗林受傷，劉XX因丁宗林受傷支付了醫(yī)療費(fèi)100863.80元，某保險(xiǎn)公司應(yīng)就該費(fèi)用向劉XX承擔(dān)賠償責(zé)任。故對(duì)劉XX的訴訟請(qǐng)求予以支持。據(jù)此，原審法院依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第十四條和《中華人民共和國(guó)合同法》第六十條第一款之規(guī)定，判決：被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效后十日內(nèi)給付原告劉XX保險(xiǎn)金100863.80元。案件受理費(fèi)2317元，減半收取1158.50元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
某保險(xiǎn)公司不服原審判決上訴稱：某保險(xiǎn)公司與劉XX簽訂的商業(yè)保險(xiǎn)合同系雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，不違反法律、法規(guī)的禁止性規(guī)定，依法成立并生效。雙方應(yīng)按合同約定享有權(quán)利、履行義務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)條款第十七條約定：“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)以及本保險(xiǎn)合同的規(guī)定，并根據(jù)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)作臨床診療指南和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，在保險(xiǎn)單載明的賠償限額內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額?！币粚徶?，某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)對(duì)受害人醫(yī)療費(fèi)中的非醫(yī)保用藥進(jìn)行鑒定，確認(rèn)非醫(yī)保費(fèi)用為17479.40元，該費(fèi)用某保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。請(qǐng)求撤銷原判，依法改判某保險(xiǎn)公司承擔(dān)83384.40元，不承擔(dān)傷者丁宗林非醫(yī)保用藥醫(yī)療費(fèi)用17479.40元。本案二審的訴訟費(fèi)用由劉XX負(fù)擔(dān)。
劉XX在庭審中答辯稱：一、根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第四十條規(guī)定，提供格式條款一方免除其責(zé)任、加重對(duì)方責(zé)任、排除對(duì)方主要權(quán)利的，該條款無效。本案中，受害者在醫(yī)院接受治療，由醫(yī)生根據(jù)病情和治療效果決定用藥，駕駛員和投保人無法決定用藥情況，更無法對(duì)醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥進(jìn)行甄別。保險(xiǎn)條款約定非醫(yī)保用藥不予賠付的格式條款在一定程度上排除了投保人主要權(quán)利，免除保險(xiǎn)人責(zé)任，該格式條款無效。某保險(xiǎn)公司并沒有告知?jiǎng)X非醫(yī)保用藥不賠償，該免責(zé)條款對(duì)劉XX不產(chǎn)生法律效力。二、該免責(zé)保險(xiǎn)條款為小五號(hào)字體，某保險(xiǎn)公司未作明確提示，劉XX看不清楚，某保險(xiǎn)公司未盡到明確提示、說明義務(wù)，不應(yīng)免責(zé)。三、受害人支付的醫(yī)藥費(fèi)屬于合理、必要的醫(yī)療費(fèi)用，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)賠償。綜上所述，請(qǐng)求駁回上訴，維持原判。
某保險(xiǎn)公司為證明其主張，舉證了投保單。證明：劉XX投保時(shí)，某保險(xiǎn)公司已經(jīng)履行了明確告知義務(wù)。
劉XX質(zhì)證稱：對(duì)該投保單的真實(shí)性無異議。但投保時(shí)，劉XX僅是在投保單中簽名，某保險(xiǎn)公司并沒有詳細(xì)說明。
綜合雙方當(dāng)事人的舉證、質(zhì)證意見，本院認(rèn)證如下：二審中，某保險(xiǎn)公司舉證的投保單雖然具有真實(shí)性，但不能證明某保險(xiǎn)公司已就《電話營(yíng)銷專用機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)條款》（2009版）第十七條向某保險(xiǎn)公司作出了明確提示和說明義務(wù)，不能達(dá)到其證明目的，對(duì)其證明效力不予確認(rèn)。
當(dāng)事人所舉其他證據(jù)與原審相同，相對(duì)方質(zhì)證意見同于原審，本院認(rèn)證意見與原審一致。
二審查明的事實(shí)與原審一致，對(duì)原審查明的事實(shí)本院予以確認(rèn)。
綜合雙方當(dāng)事人的舉證、質(zhì)證及訴辯意見，本院確認(rèn)本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)是：涉案受害人丁宗林的非醫(yī)保費(fèi)用17479.40元，某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)當(dāng)予以賠付。
本院認(rèn)為：依法成立的合同具有法律約束力，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定全面履行自己的義務(wù)。本案中，劉XX與某保險(xiǎn)公司簽訂《電話營(yíng)銷專用機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)合同》，投保了商業(yè)第三者責(zé)任等保險(xiǎn)，并不計(jì)免賠。在保險(xiǎn)期間，劉XX的被保險(xiǎn)車輛發(fā)生保險(xiǎn)事故，造成第三人丁宗林受傷。劉XX已為丁宗林墊付了醫(yī)療費(fèi)100863.80元，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，向劉XX賠償保險(xiǎn)金。某保險(xiǎn)公司上訴稱其中的17479.40元系非醫(yī)保費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)免賠。經(jīng)查，某保險(xiǎn)公司提供給劉XX的《電話營(yíng)銷專用機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)條款》（2009版）系格式條款，其中的第十七條約定：“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)以及本保險(xiǎn)合同的規(guī)定，并根據(jù)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床指南和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，在保險(xiǎn)單載明的賠償限額內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額”。該條款系排除投保人權(quán)利、免除保險(xiǎn)人責(zé)任的免責(zé)條款，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定：“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！睆哪潮ｋU(xiǎn)公司提供的該保險(xiǎn)條款看，某保險(xiǎn)公司并未作足以引起投保人注意的提示，因此，該條款對(duì)劉XX不產(chǎn)生效力。某保險(xiǎn)公司主張其不應(yīng)賠償17479.40元非醫(yī)保費(fèi)用，缺乏依據(jù)，本院不予采信。
綜上，原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，判決并無不當(dāng)，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)、第一百七十五條之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)474元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長(zhǎng)　　萬　杰
審　判　員　　陶繼航
代理審判員　　王娟娟
二〇一五年八月三十一日
書　記　員　　姚　遠(yuǎn)