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（2020）黔2601民初1032號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 凱里市人民法院 2020-03-05

原告：高X，男，漢族，貴州省岑鞏縣人，住貴州省岑鞏縣。
委托訴訟代理人:唐XX，貴州財(cái)團(tuán)律師事務(wù)所律師。
被告：某保險(xiǎn)公司，住貴州省黔東南苗族侗族自治州凱里市。
法定代表人：賈X，系公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人（特別授權(quán)）:李杰，男，回族，貴州省凱里市人，住貴州省凱里市，系公司員工。
原告高X與被告人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院2020年1月10日立案受理后，依法適用簡(jiǎn)易程序，于2020年3月3日公開開庭進(jìn)行了審理。原告高X及委托訴訟代理人唐XX，被告某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人李杰，均到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告高X向本院請(qǐng)求判決：1.請(qǐng)求判決被告給付原告醫(yī)療費(fèi)11463.05元，鑒定費(fèi)700元、殘疾賠償金189552元，共計(jì)201715元；2.本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。事實(shí)與理由:2018年11月10日原告到貴州中建偉業(yè)建設(shè)工程有限責(zé)任公司【現(xiàn)已更名為：貴州中建偉業(yè)建設(shè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司】丹寨民族中醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目工地上班，工作內(nèi)容為搭外架、拆除防護(hù)欄等工作。2019年1月18日原告在工地上拆除防護(hù)欄時(shí)摔傷，當(dāng)日原告被轉(zhuǎn)入丹寨縣人民醫(yī)院，被診斷為胸12椎體壓縮性骨折、腰3體壓縮性骨折。經(jīng)5日住院治療后，轉(zhuǎn)入岑鞏中意醫(yī)院治療159天后出院。2019年7月10日原告委托州人民醫(yī)院司法鑒定所對(duì)原告人體損傷保險(xiǎn)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)傷殘程度鑒定，為八級(jí)傷殘。2018年11月13日，貴州中建偉業(yè)建設(shè)工程有限公司在被告某保險(xiǎn)公司處為丹寨縣民族中醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目投有建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)。保險(xiǎn)期限為2018年11月13日至2019年11月12日止，保險(xiǎn)險(xiǎn)種為建筑工程團(tuán)隊(duì)人身意外傷害保險(xiǎn)及附加意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)。2019年1月18日，原告在工地受傷后中建偉業(yè)公司立即向被告處報(bào)案。原告向被告索賠保險(xiǎn)賠償，被告以原告在工地施工未系安全帶為由拒絕賠償。為維護(hù)自己的合法權(quán)利，訴至貴院，并支持訴請(qǐng)。
為了證明訴請(qǐng)成立，原告向本院提交證據(jù)有：1.《原告身份證》復(fù)印件一份1頁(yè)，擬證明原告主體資格適格；2.《被告工商登記信息》復(fù)印件一份2頁(yè)，擬證明被告工商登記信息及訴訟主體資格。3.《事故證明、工資發(fā)放記錄》復(fù)印件一份5頁(yè)，擬證明原告于2018年11月10日起在中建偉業(yè)公司丹寨縣民族中醫(yī)院項(xiàng)目工地上工作的事實(shí)及原告在工地工作時(shí)摔傷導(dǎo)致腰椎受傷的事實(shí)。4.《丹寨縣人民醫(yī)院病歷、岑鞏縣中醫(yī)醫(yī)院病歷》復(fù)印件一份20頁(yè)，擬證明原告在工地工作受傷后，原告的傷情及住院的治療經(jīng)過。5.《住院發(fā)票、鑒定費(fèi)發(fā)票》復(fù)印件一份4頁(yè)，擬證明原告住院期間的花費(fèi)數(shù)額及申請(qǐng)鑒定產(chǎn)生的費(fèi)用。6.《州人民醫(yī)院司法鑒定書》復(fù)印件一份5頁(yè)，擬證明原告委托司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定原告因事故傷情構(gòu)成八級(jí)傷殘的事實(shí)。7.《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保單》復(fù)印件一份2頁(yè)，擬證明中建偉業(yè)公司在被告處投有建筑施工人員團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)的事實(shí)，保險(xiǎn)期限為2018年11月13日至2019年11月12日的事實(shí)。8.《拒賠通知書》復(fù)印件一份2頁(yè)，擬證明被告拒絕賠償?shù)氖聦?shí)。9.《轉(zhuǎn)讓協(xié)議書》復(fù)印件一份1頁(yè)，擬證明中建偉業(yè)集團(tuán)公司已將保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)轉(zhuǎn)讓給原告的事實(shí)。10.《保險(xiǎn)條款》復(fù)印件一份11頁(yè)，擬證明保險(xiǎn)條款中沒有“除外責(zé)任”的免責(zé)約定，也沒有對(duì)其字面定義進(jìn)行解釋；被告在保險(xiǎn)條款中也沒有對(duì)特別約定的免責(zé)條款進(jìn)行提示及說明的事實(shí)。11.《情況說明》復(fù)印件一份1頁(yè)，擬證明中建偉業(yè)集團(tuán)公司向被告處投保，被告未進(jìn)行免責(zé)條款的提醒及說明的事實(shí)。12.《詢問筆錄》復(fù)印件一份1頁(yè)，擬證明原告事故發(fā)生日系有安全繩的事實(shí)。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱：原告陳述事實(shí)和理由的屬實(shí)，根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，因原告在出事之前，未系安全帶保護(hù)措施，被告根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，給予拒賠措施，是符合雙方簽訂合同。原告訴請(qǐng)的醫(yī)療費(fèi)必須有票據(jù)，同時(shí)根據(jù)合同約定計(jì)算，鑒定費(fèi)是原告為其傷殘鑒定的費(fèi)用應(yīng)原告自己承擔(dān)，傷殘賠償金過高計(jì)算錯(cuò)誤，原告鑒定八級(jí)，應(yīng)該保險(xiǎn)限額是60萬元，根據(jù)合同計(jì)算最高能賠18萬元。
被告某保險(xiǎn)公司在舉證期限內(nèi)提供《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)投保單》復(fù)印件一份1頁(yè)，擬證明被告已向原告所屬的提供保險(xiǎn)單和發(fā)票，證明所述企業(yè)收到相關(guān)票據(jù)。
本院依據(jù)采信的證據(jù)并結(jié)合原、被告的陳述，確認(rèn)本案事實(shí)如下：
本院認(rèn)定案件事實(shí)如下：2018年11月10日原告到貴州中建偉業(yè)建設(shè)工程有限責(zé)任公司【現(xiàn)已更名為：貴州中建偉業(yè)建設(shè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司】丹寨民族中醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目工地上班，職責(zé)為搭外架、拆除防護(hù)欄等工作。2019年1月18日原告在工地上拆除防護(hù)欄時(shí)摔傷，當(dāng)日原告被轉(zhuǎn)入丹寨縣人民醫(yī)院，被診斷為胸12椎體壓縮性骨折、腰3體壓縮性骨折。經(jīng)5日住院治療后，轉(zhuǎn)入岑鞏中意醫(yī)院治療159天后出院。2019年7月10日原告委托黔東南州人民醫(yī)院法醫(yī)學(xué)司法鑒定所鑒定對(duì)原告高X人體損傷保險(xiǎn)行業(yè)傷殘程度鑒定，2019年7月19日黔東南州人民醫(yī)院法醫(yī)學(xué)司法鑒定所作出編號(hào)為法臨鑒（殘）字（2019）166號(hào)法醫(yī)臨床學(xué)鑒定意見書，其結(jié)果評(píng)定為八級(jí)傷殘。另查明，2018年11月13日，貴州中建偉業(yè)建設(shè)工程有限公司在被告某保險(xiǎn)公司處為丹寨縣民族中醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目投有建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)。保險(xiǎn)期限為2018年11月13日至2019年11月12日止，保險(xiǎn)險(xiǎn)種為建筑工程團(tuán)隊(duì)人身意外傷害保險(xiǎn)及附加意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)。《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)單》約定：“……本保單死亡、傷殘賠償額為：每人60萬元，醫(yī)療費(fèi)用限額為5萬元；對(duì)被保險(xiǎn)人所支出的必要合理的、符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定可報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)，保險(xiǎn)人扣除人民幣200元免賠額后，在保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)，按80%比例給付醫(yī)療保險(xiǎn)金”。庭審中，被告提出殘疾賠償原告計(jì)算錯(cuò)誤，應(yīng)為18萬元，醫(yī)療費(fèi)票據(jù)金額為11463.05元認(rèn)可，但按照合同約定醫(yī)療費(fèi)應(yīng)減出200元免賠額后，賠償80%，應(yīng)為9010.44元，原告認(rèn)可被告計(jì)算方式及金額。2019年1月18日，原告在工地受傷后中建偉業(yè)公司立即向被告處報(bào)案。原告向被告索賠保險(xiǎn)賠償，被告以原告在工地施工未系安全帶為由拒絕賠償。原告訴至本院，請(qǐng)求支持訴請(qǐng)。
本院認(rèn)為，合同是平等主體的自然人、法人和其他組織之間設(shè)立、變更、終止民事權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。我國(guó)合同法所述的保險(xiǎn)合同是指投保人與保險(xiǎn)人約定保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。本案中，被告某保險(xiǎn)公司與案外人貴州中建偉業(yè)建設(shè)工程有限公司之間存在合法有效的保險(xiǎn)合同關(guān)系，貴州中建偉業(yè)建設(shè)工程有限公司是投保人，被告某保險(xiǎn)公司是保險(xiǎn)人，原告高X是被保險(xiǎn)人和受益人。原告高X在保險(xiǎn)期限內(nèi)保險(xiǎn)事故受到損傷是事實(shí)，按照合同約定，被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)向原告高X履行給付保險(xiǎn)金的民事責(zé)任，事實(shí)清楚、證據(jù)充分、于法有據(jù)，本院予以支持。但原告主張賠償醫(yī)療費(fèi)11463.05元計(jì)算錯(cuò)誤，更正為11463.05元醫(yī)療費(fèi)扣除保單合同約定免賠200元計(jì)11263.05元，再按照保單約定80%計(jì)賠，應(yīng)為9010.44元。原告主張的殘疾賠償金189552.00元，經(jīng)原、被告雙方確認(rèn)為180000.00元，是當(dāng)事人雙方自愿原則，不違反法律規(guī)定，本院予以認(rèn)可。訴請(qǐng)的鑒定費(fèi)700元，提供票據(jù)，符合賠償范圍，本院予以支持。綜上，對(duì)原告高X保險(xiǎn)金賠償認(rèn)定為189710.44元（醫(yī)療費(fèi)9010.44元、殘疾賠償金180000.00元、鑒定費(fèi)700.00元）。被告提出原告在從事高處作業(yè)時(shí)因未系安全帶導(dǎo)致的保險(xiǎn)事故屬除外責(zé)任，拒不給予賠付。被告在舉證期限內(nèi)未提供相關(guān)證據(jù)，屬于舉證不能，故被告抗辯無事實(shí)及法律依據(jù)，理由不成立，本院不予采納。據(jù)此，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條、第十一條、第二十三條第一款，最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》的解釋第九十條之規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險(xiǎn)公司在本判決生效之日起十日內(nèi)給付原告高X保險(xiǎn)金189710.44元（醫(yī)療費(fèi)9010.44元、殘疾賠償金180000.00元、鑒定費(fèi)700.00元）。
二、駁回原告高X的其他訴訟請(qǐng)求。
若義務(wù)人未按照本判決確定的期限履行給付義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付延遲履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)4326元，減半收取2163元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提交副本。同時(shí)，在上訴期限內(nèi)直接向上訴法院預(yù)交上訴費(fèi)，上訴于貴州省黔東南苗族侗族自治州中級(jí)人民法院。逾期，本判決則發(fā)生法律效力。
本判決生效后，如負(fù)有履行義務(wù)的一方當(dāng)事人不履行義務(wù)，享有權(quán)利的一方當(dāng)事人可在判決書確定的義務(wù)履行期限屆滿之日起兩年內(nèi)向本院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。
審判員　姚　瓊
二〇二〇年三月五日
書記員　田錦怡