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（2019）蘇0925民初4654號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 建湖縣人民法院 2020-02-20

原告：福建省匯濤建設(shè)發(fā)展有限公司，住所地福建省南安市。
法定代表人：鄭XX，該公司執(zhí)行董事。
委托訴訟代理人：陳X，上海中衢律師事務(wù)所律師。
被告：某保險(xiǎn)公司，住所地鹽城市。
負(fù)責(zé)人：宋XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：袁X，該公司員工。
委托訴訟代理人：王XX，該公司員工。
原告福建省匯濤建設(shè)發(fā)展有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)匯濤公司）與被告人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院受理后，依法適用普通程序公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告的委托代理人陳X，被告的委托代理人袁X、王XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告匯濤公司向本院提出的訴訟請(qǐng)求：1、請(qǐng)求法院判令被告給付原告保險(xiǎn)金差額人民幣68477.76元，并支付逾期付款利息至實(shí)際支付之日（以本金人民幣68477.76元，自起訴之日起算，按年利率6%計(jì)算）；2、訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。事實(shí)理由：原告于2017年承包了2017年江蘇省建湖縣農(nóng)業(yè)綜合開(kāi)發(fā)高標(biāo)準(zhǔn)農(nóng)田建設(shè)工程，施工地址為建湖縣。原告為降低臨時(shí)施工人員的賠付風(fēng)險(xiǎn)，作為投保人于2018年3月22日向原告投保了建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限為2018年3月23日零時(shí)至2018年11月22日二十四時(shí)止，保險(xiǎn)費(fèi)為人民幣9000元，原告已于2018年3月23日向被告繳納。原告的臨時(shí)建筑施工人員楊義猛，2018年5月14日在工地上施工時(shí)，由于腳手架倒地致使其肋骨骨折及肺部受傷，先后經(jīng)多家醫(yī)院治療，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)人民幣6889.81元。后因費(fèi)用賠償問(wèn)題，楊義猛以提供勞務(wù)者受害責(zé)任糾紛的案由，起訴至建湖縣人民法院，案號(hào)為(2018）蘇0925民初5007號(hào)。法院依法委托射陽(yáng)縣人民醫(yī)院司法鑒定所進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定，鑒定意見(jiàn)為：楊義猛因7根肋骨骨折，構(gòu)成十級(jí)傷殘。法院最終認(rèn)定楊義猛的損失為人民幣102275.05法院判決生效后，原告根據(jù)被告要求，向被告提供了所有索賠材料，被告經(jīng)審核后，只向楊義猛賠付了保險(xiǎn)賠款人民幣33797.29元。原告已根據(jù)建湖縣人民法院蘇0925民初5007號(hào)的生效判決，向楊義猛履行了賠付義務(wù)。原告為轉(zhuǎn)嫁臨時(shí)雇工人員的賠付風(fēng)險(xiǎn)，依法向被告投保了建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，但被告只向楊義猛支付保險(xiǎn)賠款人民幣33797.29元；原告已向楊義猛履行了賠付義務(wù)，有違原告投保的意愿，也造成了原告的經(jīng)濟(jì)損失。楊義猛也同意對(duì)于保險(xiǎn)賠款差額的權(quán)益由原告主張和享有。被告的上述行為已損害了原告的合法權(quán)益，其應(yīng)當(dāng)給付原告保險(xiǎn)賠款差額人民幣68477.76元并承擔(dān)逾期付款的利息。為維護(hù)原告的合法權(quán)益，特向貴院提起訴訟，望貴院查明事實(shí)，公正判決。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)：原告陳述被告公司已經(jīng)理賠的金額有出入，我們實(shí)際賠付金額33807.29元。根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，已經(jīng)履行了賠付義務(wù)。保險(xiǎn)公司傷殘賠付的依據(jù)是根據(jù)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（281項(xiàng)）》當(dāng)中的4.4.4款當(dāng)中胸部損傷導(dǎo)致大于等于四根肋骨骨折，構(gòu)成十級(jí)傷殘賠付比例為10%，因此，傷殘賠償金等于意外身部、殘疾保險(xiǎn)金額30萬(wàn)元乘以對(duì)應(yīng)的比例10%，因此傷殘賠償金是3萬(wàn)元。醫(yī)療費(fèi)用等于（住院費(fèi)用3610.23+門(mén)診費(fèi)用1348.89-100）*80%=3807.29元，被告認(rèn)為保險(xiǎn)公司已經(jīng)履行了賠付義務(wù)。保險(xiǎn)約定的投保人為原告，但是該案的實(shí)際出險(xiǎn)人即本保單的被保險(xiǎn)人為楊義猛本人，故原告起訴被告主體不適格，要求法院駁回原告的起訴。
經(jīng)審理查明：2018年3月22日，匯濤公司作為投保人向原告投保了建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限為2018年3月23日零時(shí)至2018年11月22日二十四時(shí)止，保險(xiǎn)費(fèi)為人民幣9000元。其中建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款2.1.2約定：在保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該次意外傷害造成本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》中所列殘疾程度之一的，保險(xiǎn)人按該表所列保險(xiǎn)金給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金；如第180日治療仍未結(jié)束的，按當(dāng)日的身體情況進(jìn)行殘疾鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險(xiǎn)金。
2018年5月14日，原告的雇傭人員楊義猛，在工地上施工時(shí)，由于腳手架倒地致使其肋骨骨折及肺部受傷，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)人民幣6889.81元。后因費(fèi)用賠償問(wèn)題，楊義猛以提供勞務(wù)者受害責(zé)任糾紛的案由，起訴至建湖縣人民法院。案件審理過(guò)程中，本院依法委托射陽(yáng)縣人民醫(yī)院司法鑒定所對(duì)楊義猛的傷情進(jìn)行法司法鑒定，鑒定意見(jiàn)為：楊義猛因7根肋骨骨折，構(gòu)成十級(jí)傷殘。2019年3月5日，本院作出(2018）蘇0925民初5007號(hào)民事判決，判令匯濤公司對(duì)楊義猛的損失102275.05承擔(dān)連帶清償責(zé)任。2019年5月29日，被告某保險(xiǎn)公司經(jīng)核賠后向楊義猛賠付了人民幣33807.29元。
2019年7月30日，案外人楊義猛（甲方）與匯濤公司（乙方）、田為祥（丙方）簽訂協(xié)議書(shū)一份，協(xié)議書(shū)約定：匯濤公司已按(2018）蘇0925民初5007號(hào)民事判決的內(nèi)容完全履行了賠付義務(wù)。甲方作為被保險(xiǎn)人，對(duì)于在某保險(xiǎn)公司應(yīng)支付的賠償費(fèi)用中超出33800元的部分，由投保人乙方直接主張和享有，甲方所有的權(quán)益均依法轉(zhuǎn)讓給乙方，某保險(xiǎn)公司賠付后，甲方不再向某保險(xiǎn)公司另行索賠。后原告按協(xié)議向某保險(xiǎn)公司索賠未果，遂向本院提起訴訟。
本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)：1、原告匯濤公司是否有訴訟主體資格2、被告某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)向原告匯濤公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任
本院認(rèn)為：匯濤公司為其雇員楊義猛在被告某保險(xiǎn)公司處投保的建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，相關(guān)保險(xiǎn)合同合法有效，本院依法予以確認(rèn)。在保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被告應(yīng)按保險(xiǎn)合同的約定，承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
關(guān)于爭(zhēng)議焦點(diǎn)一、最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ㄈ┑谑龡l規(guī)定，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，受益人將與本次保險(xiǎn)事故相對(duì)應(yīng)的全部或者部分保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)轉(zhuǎn)讓給第三人，當(dāng)事人主張?jiān)撧D(zhuǎn)讓行為有效的，人民法院應(yīng)予支持，但根據(jù)合同性質(zhì)、當(dāng)事人約定或者法律規(guī)定不得轉(zhuǎn)讓的除外。本案中，被保險(xiǎn)人楊義猛的人身?yè)p害已獲得賠償，其轉(zhuǎn)讓給原告的是意外傷害險(xiǎn)項(xiàng)下的合同債權(quán)，不是專(zhuān)屬于被保險(xiǎn)人或受益人自身的、人壽保險(xiǎn)合同項(xiàng)下之債權(quán)。原、被告之間保險(xiǎn)合同也未明確約定保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)不等轉(zhuǎn)讓?zhuān)以撧D(zhuǎn)讓行為，也未加重保險(xiǎn)人的負(fù)擔(dān)。因此，原告匯邦公司作為原告向被告某保險(xiǎn)公司主張權(quán)利，符合法律規(guī)定，本院予以支持。
關(guān)于爭(zhēng)議焦點(diǎn)二、《江蘇省高級(jí)人民法院關(guān)于審理保險(xiǎn)合同糾紛案件若干問(wèn)題的討論紀(jì)要（2011）》第十五條第三款規(guī)定：“對(duì)于依照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》或者《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定構(gòu)成八至十級(jí)殘疾的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》中的七級(jí)殘疾標(biāo)準(zhǔn)賠付。”經(jīng)審查，案外人楊義猛所致殘疾為十級(jí)傷殘，根據(jù)上述比例表確定的七級(jí)殘疾賠付標(biāo)準(zhǔn)為10%，匯濤公司為楊義猛所投的建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，每份限額為30萬(wàn)元，故被告依法應(yīng)向匯濤公司賠付3萬(wàn)元。對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每份限額為1萬(wàn)元，其中門(mén)診費(fèi)用限額1000元，每次事故免賠100元，給付比例80%。被告某保險(xiǎn)公司已向楊義猛賠付醫(yī)療費(fèi)人民幣3807.29元，核賠過(guò)程中扣除被保險(xiǎn)人楊義猛非醫(yī)保用藥637.1元，但未能提交醫(yī)保部門(mén)的相關(guān)證明，保險(xiǎn)公司核減費(fèi)用沒(méi)有法律依據(jù)，應(yīng)向原告承擔(dān)該部分費(fèi)用的支付義務(wù)。綜上，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十三條第一款的規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)向原告福建省匯濤建設(shè)發(fā)展有限公司支付637.1元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
二、駁回原告福建省匯濤建設(shè)發(fā)展有限公司其余的訴訟請(qǐng)求。
案件受理費(fèi)1512元，由原告福建省匯濤建設(shè)發(fā)展有限公司負(fù)擔(dān)1498元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)14元。
如不服本判決，可在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀及副本，上訴于江蘇省鹽城市中級(jí)人民法院，同時(shí)根據(jù)《訴訟費(fèi)用交納辦法》的有關(guān)規(guī)定，向該院預(yù)交上訴案件受理費(fèi)。
審　判　長(zhǎng)　　趙　涌
人民陪審員　　潘曉君
人民陪審員　　楊加喜
二〇二〇年二月二十日
書(shū)　記　員　　李長(zhǎng)艷