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（2019）黑11民終1187號 合同糾紛 二審 民事 黑河市中級人民法院 2019-12-25

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所無錫市。
代表人：范帆，該分公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：桂XX，江蘇梁溪律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：李X乙，江蘇梁溪律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：李X甲，男，漢族，住廣西省南寧市青秀區(qū)。
被上訴人（原審原告）：湯XX，女，漢族，住廣西省南寧市青秀區(qū)。
被上訴人（原審原告）：邢XX，女，漢族，住黑龍江省北安市。
三被上訴人委托訴訟代理人：李X，男，中國農(nóng)業(yè)發(fā)展銀行北安市支行員工，住黑龍江省北安市（系邢XX之子）。
三被上訴人委托訴訟代理人：劉XX，黑龍江民聲律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人李X甲、湯XX、邢XX保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服北安市人民法院（2019）黑1181民初1228號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年11月20日立案后，依法組成合議庭，采取閱卷、調(diào)查的方式審理了本案。某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人桂XX，被上訴人李X甲、湯XX、邢XX的委托訴訟代理人李X、劉XX接受了本院調(diào)查。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請求：撤銷一審判決，改判駁回李X甲、湯XX、邢XX一審的訴訟請求。事實(shí)和理由：1.投保人李明故意未盡到如實(shí)告知義務(wù)，某保險(xiǎn)公司解除保險(xiǎn)合同，無需承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。投保人李明系通過網(wǎng)絡(luò)投保，而投保過程中必須選填是否存在疾病的選項(xiàng)，選擇存在疾病則需向保險(xiǎn)公司告知疾病情況，否則無法進(jìn)行下一步的投保操作，也無法交費(fèi)生成保單。但投保人投保時故意隱瞞了自身疾病，勾選了無疾病一項(xiàng)，屬于故意未盡到如實(shí)告知義務(wù)，某保險(xiǎn)公司可以解除合同并不承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任。2.2018年11月30日的保險(xiǎn)合同李明投保時已治療癌癥長達(dá)半年時間，但在投保時勾選了無疾病選項(xiàng)，屬于帶病投保，某保險(xiǎn)公司不應(yīng)賠償。3.某保險(xiǎn)公司在調(diào)查知曉投保人的患病情況后，于法定期間內(nèi)向投保人發(fā)出了解除合同函，因此某保險(xiǎn)公司無需向李X甲、湯XX、邢XX賠償并不退還保費(fèi)。4.即使保險(xiǎn)合同未滿足解除條件，本案賠款也應(yīng)當(dāng)扣除各1萬元的免賠額后再計(jì)算理賠款。
李X甲、湯XX、邢XX辯稱，1.某保險(xiǎn)公司一審提供的證據(jù)不能證明李明投保前未履行如實(shí)告知義務(wù)。2.假設(shè)某保險(xiǎn)公司提供的照片中超聲檢查和其截圖第六步點(diǎn)擊健康告知是真實(shí)的，某保險(xiǎn)公司仍然不能證明李明投保前未履行如實(shí)告知義務(wù)。3.某保險(xiǎn)公司沒有提供證據(jù)證明李明未履行如實(shí)告知義務(wù)是“故意或重大過失”和“足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的”。4.某保險(xiǎn)公司未主張解除AWXXXWXI5117PAXXX2QZ保險(xiǎn)合同，直接以李明未履行投保前如實(shí)告知義務(wù)為由拒絕賠償，依法應(yīng)當(dāng)不予支持。5.退一步講，就是按照某保險(xiǎn)公司認(rèn)為的李明在投保保險(xiǎn)合同AWXXXWXI5117PAXXX2QZ時未履行如實(shí)告知的義務(wù)，由于某保險(xiǎn)公司并未在法定期限內(nèi)要求解除該合同，某保險(xiǎn)公司也已喪失對該合同的解除權(quán)。6.某保險(xiǎn)公司沒有在法定期限內(nèi)作出核定，依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。7.某保險(xiǎn)公司對年免賠額1萬元的解釋是錯誤的。某保險(xiǎn)公司主張的年免賠額的實(shí)際金額，已經(jīng)在公費(fèi)醫(yī)療或者社會醫(yī)療保險(xiǎn)核銷的醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金進(jìn)行了相應(yīng)的抵銷。
李X甲、湯XX、邢XX向一審法院起訴請求：1.確認(rèn)某保險(xiǎn)公司解除AWXXXWXI8018PAAAAAIX合同及拒賠解約通知行為無效。2.某保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金91,993.21元，利息按照中國人民銀行同期存款基準(zhǔn)活期年利率0.35%計(jì)算，利息為134.16元。李X甲、湯XX、邢XX當(dāng)庭追加保險(xiǎn)金86,672.99元及利息1.47元。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2017年11月30日，某保險(xiǎn)公司承保了李明以其本人為被保險(xiǎn)人、受益人投保的《太安心百萬醫(yī)療保險(xiǎn)(H2017)》。保險(xiǎn)單號AWXXXWXI5117PAXXX2QZ。保險(xiǎn)期間一年，保險(xiǎn)期間自2017年11月30日至2018年11月30日。2018年11月30日，某保險(xiǎn)公司承保了李明以其本人為被保險(xiǎn)人投保的《個人高額醫(yī)療保險(xiǎn)(H2017)》，保險(xiǎn)單號AWXXXWXI8O18PAAAAAIX，保險(xiǎn)期間365天，自2018年11月30日至2019年11月30日。2018年8月15日至2018年8月18日，李明在北安市第一人民醫(yī)院住院檢查，診斷為漿細(xì)胞病，并住院治療，住院費(fèi)用計(jì)4,217.76元，醫(yī)保報(bào)銷2,439.83元，自付1,777.93元。2018年8月22日至2018年9月6日，李明在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院治療，診斷多發(fā)性骨髓瘤IgGA型,住院費(fèi)用總計(jì)26,162.61元，統(tǒng)籌基金支付10,830.43元，個人現(xiàn)金支付15,332.18元。2018年9月18日至2018年10月9日，李明在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院治療,出院診斷多發(fā)性骨髓瘤,住院費(fèi)用總計(jì)41,036.20元，統(tǒng)籌基金支付17,504.28元，個人現(xiàn)金支付23,531.92元。2018年10月22日至2018年11月6日，李明在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院治療,出院診斷多發(fā)性骨髓瘤,住院費(fèi)用總計(jì)35,191.58元，統(tǒng)籌基金支付14,905.53元，個人現(xiàn)金支付20,286.05元。2018年11月22日至2018年12月18日，李明在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院治療,出院診斷多發(fā)性骨髓瘤,住院費(fèi)用總計(jì)29,434.32元，核銷15,747.33元，個人支付費(fèi)用13,686.69元。2019年1月2日至2019年1月18日，李明在黑龍江省腫瘤醫(yī)院住院治療，出院診斷多發(fā)性骨瘤IgGA型,住院費(fèi)用總計(jì)42,623.73元，統(tǒng)籌基金支付24,232.02元，個人現(xiàn)金支付18,391.71元。2018年11月30日，李明向某保險(xiǎn)公司申請理賠，某保險(xiǎn)公司在2019年1月15日以郵寄方式通知李明其在投保前門診超聲檢查提示：“左房增大、主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣少量反流、左室順應(yīng)性降低等”在投保時未如實(shí)告知保險(xiǎn)人為由出具了《解除合同拒賠通知書》，解除AWXXXWX18018PAXXXA1X保險(xiǎn)合同，酌情退還保費(fèi)并對合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。
一審法院認(rèn)為，投保人與保險(xiǎn)人經(jīng)協(xié)商一致訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人應(yīng)按照合同約定承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金。湯XX系李明妻子，李X甲系李明兒子，邢XX系李明母親，均是李明的第一順序法定繼承人，是本案的適格原告。投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問的范圍和內(nèi)容，且保險(xiǎn)人對詢問的范圍及內(nèi)容負(fù)有舉證責(zé)任，本案中，因某保險(xiǎn)公司提供的投保截圖不能證明其對李明的心臟狀況進(jìn)行了詢問，某保險(xiǎn)公司也沒有證據(jù)證明李明所患的“左房增大、主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣少量反流、左室順應(yīng)性減低等”病癥是影響保險(xiǎn)人不予對李明承保的直接因素，某保險(xiǎn)公司單方面解除合同的做法，法院不予支持，故某保險(xiǎn)公司解除尾號A1X保險(xiǎn)合同及拒賠解約行為無效。尾號2QZ的保險(xiǎn)單中的條款2.5及尾號A1X的保險(xiǎn)單中的條款2.6規(guī)定“被保險(xiǎn)人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的有效金額=被保險(xiǎn)人每次就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用減去被保險(xiǎn)人從公費(fèi)醫(yī)療或社會醫(yī)療保險(xiǎn)獲得的費(fèi)用補(bǔ)償”，故某保險(xiǎn)公司賠償?shù)谋ｋU(xiǎn)金應(yīng)減去從公費(fèi)醫(yī)療或社會醫(yī)療保險(xiǎn)獲得的費(fèi)用補(bǔ)償。尾號2QZ保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)期間是2017年11月30日至2018年11月30日，李明2018年8月15日至2018年8月18日在北安市第一人民醫(yī)院住院檢查，診斷為漿細(xì)胞病，個人支付費(fèi)用1,777.93元，該次住院在保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期間內(nèi)，依據(jù)保險(xiǎn)條款應(yīng)予給付。2018年8月22日至2018年9月6日，李明在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院治療，診斷多發(fā)性骨髓瘤IgGA型，住院費(fèi)用總計(jì)26,162.61元，個人現(xiàn)金支付1,532.18元。2018年9月18日至2018年10月9日，李明在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院治療，出院診斷多發(fā)性骨髓瘤，個人現(xiàn)金支付23,531.92元。2018年10月22日至2018年11月6日，李明在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院治療，出院診斷多發(fā)性骨髓瘤，個人現(xiàn)金支付20,286.05元。2018年11月22日至2018年12月18日，李明在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院治療，出院診斷多發(fā)性骨髓瘤，個人支付費(fèi)用13,686.69元。2019年1月2日至2019年1月18日，李明在黑龍江省腫瘤醫(yī)院住院治療，出院診斷多發(fā)性骨髓瘤IgGA型，個人現(xiàn)金支付18,391.71元。在保險(xiǎn)條款2.5保險(xiǎn)金計(jì)算方法中明確約定“一次就診指一次住院，或一次門診。一次住院指被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害住院治療，自入院日起至出院日止之期間；但如果因一原因再次住院，且前次出院與下次住院間隔未超過30日，視為同一次住院”。上述五次住院中上次出院時間與下次住院時間均未超過30天，且均診斷為同一種疾病，依據(jù)此條款的約定2018年8月15日至2019年1月2日應(yīng)視為同一次住院。綜上，某保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付給李明共計(jì)六次住院治療的個人支付部分的費(fèi)用分別為：2018年8月15日住院費(fèi)用中個人現(xiàn)金支付1,777.93元，2018年8月22日住院費(fèi)用中個人現(xiàn)金支付15,332.18元，2018年9月18日住院費(fèi)用中個人現(xiàn)金支付23,531.92元，2018年10月22日住院費(fèi)用中個人現(xiàn)金支付20,286.05元，2018年11月22日住院費(fèi)用中個人現(xiàn)金支付住院費(fèi)用13,686.69元，2019年1月2日住院費(fèi)用中個人現(xiàn)金支付住院費(fèi)用18,391.71元,以上共計(jì)93,006.48元，法院予以支持。湯XX、李X甲、邢XX要求某保險(xiǎn)公司支付以人民銀行同期活期基準(zhǔn)年利率0.35%計(jì)算自2019年1月18日（某保險(xiǎn)公司郵寄不予理賠裁定書的次日）至實(shí)際給付之日期間的保險(xiǎn)金利息的訴訟請求，法院予以支持。一審法院判決：一、被告太平洋保險(xiǎn)公司無錫分公司解除AWXXXWXI8018PAAAAAIX合同及拒賠解約通知行為無效；二、被告太平洋保險(xiǎn)公司無錫分公司向原告湯XX、李X甲、邢XX支付保險(xiǎn)金93,006.48元；三、被告太平洋保險(xiǎn)公司無錫分公司向原告湯XX、李X甲、邢XX支付自2019年1月18日（某保險(xiǎn)公司郵寄不予理賠裁定書的次日）計(jì)算至2019年8月18日的利息190元，利息以93,006.48元為本金計(jì)算至實(shí)際給付之日，利率按照中國人民銀行同期存款基準(zhǔn)活期年利率0.35%計(jì)算。案件受理費(fèi)2,104元，減半收取計(jì)1,052元，由被告太平洋保險(xiǎn)公司無錫分公司負(fù)擔(dān)。
二審中，雙方當(dāng)事人均未向法庭提交新的證據(jù)材料。
本院對一審法院判決認(rèn)定的事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，案涉保險(xiǎn)合同系投保人與保險(xiǎn)人之間真實(shí)意思表示，不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合法有效。雙方應(yīng)當(dāng)按約定全面履行合同義務(wù)。本案中，對于簽訂的太安心百萬醫(yī)療保險(xiǎn)合同，某保險(xiǎn)公司未提交充分證據(jù)證明其對李明是否患有疾病進(jìn)行詢問；某保險(xiǎn)公司亦未提交充分的證據(jù)證明李明患有“左房增大、主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣少量反流、左室順應(yīng)性減低等”疾病是影響某保險(xiǎn)公司不予對李明承保的直接因素；通常情況下，要求非醫(yī)學(xué)人士的正常成年人認(rèn)識到其患有上述疾病會引發(fā)多發(fā)性骨髓瘤IgGA型有失公允；故無充分依據(jù)認(rèn)定在簽訂保險(xiǎn)合同時投保人未向某保險(xiǎn)公司告知其曾患有的疾病嚴(yán)重影響保險(xiǎn)事故的發(fā)生，某保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)理賠責(zé)任。另，對于簽訂的個人高額醫(yī)療保險(xiǎn)合同，系李明向某保險(xiǎn)公司申請保險(xiǎn)理賠的當(dāng)天，李明投保的該險(xiǎn)種，但某保險(xiǎn)公司仍與李明簽訂保險(xiǎn)合同，且未在法定期限內(nèi)要求解除該合同，因此某保險(xiǎn)公司亦應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的理賠責(zé)任。某保險(xiǎn)公司在一審?fù)彆r稱本案統(tǒng)籌基金和社保金額已經(jīng)超過1萬元，超過1萬元不用扣除免賠額，本案與免賠額無關(guān)，故某保險(xiǎn)公司上訴主張扣除免賠額不予支持。
綜上，某保險(xiǎn)公司上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)2,104元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　劉樹軍
審判員　　賀　穎
審判員　　王　鳳
二〇一九年十二月二十五日
法官助理吳萌萌
書記員宋萍