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（2019）京0102民初45224號(hào) 責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 北京市西城區(qū)人民法院 2019-12-09

原告：北京天馬昌運(yùn)運(yùn)輸有限公司，住所地北京市通州區(qū)。
法定代表人：李XX，經(jīng)理。
委托訴訟代理人：甲，北京京律律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：乙，北京京律律師事務(wù)所實(shí)習(xí)律師。
被告：某保險(xiǎn)公司，營(yíng)業(yè)場(chǎng)所北京市西城區(qū)。
負(fù)責(zé)人：王X，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人，方X，北京振榮律師事務(wù)所律師。
原告北京天馬昌運(yùn)運(yùn)輸有限公司（以下簡(jiǎn)稱天馬公司）與被告某保險(xiǎn)公司（以下簡(jiǎn)稱某保險(xiǎn)公司）責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2019年11月5日立案后，依法適用簡(jiǎn)易程序，公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告天馬公司的委托訴訟代理人甲、乙，被告某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人方X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
天馬公司向本院提出訴訟請(qǐng)求：判令被告賠付原告保險(xiǎn)金488438.02元（其中醫(yī)療費(fèi)187038.02元、誤工費(fèi)13000元、護(hù)理費(fèi)5600元、康復(fù)費(fèi)2800元、傷殘賠償金260000元、后續(xù)治療費(fèi)交通費(fèi)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償共計(jì)20000元），訴訟費(fèi)由被告負(fù)擔(dān)。事實(shí)和理由：2016年5月22日，原告在被告處投保了雇主責(zé)任險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間至2017年6月21日止。2017年4月17日4時(shí)，原告職工叢鳳義與司機(jī)萬(wàn)春生駕駛×××車輛由天津京濱工業(yè)區(qū)一汽大眾庫(kù)房去張家口送貨，5時(shí)30分經(jīng)過(guò)五方橋上方發(fā)生交通事故，事故造成叢鳳義受傷。后叢鳳義被送往北京朝陽(yáng)急診搶救中心救治，診斷為：髖關(guān)節(jié)脫位（右）、髖臼骨折（右）、坐骨神經(jīng)損傷（右）、股骨頭骨折（右）、脛骨平臺(tái)伴腓骨頭骨折（右）、跖骨基底骨折（右第五）、腰椎橫突骨折（右第3、4、5）、腰骶椎棘突骨折（腰4、5，骶1）、腰椎脫位（腰5）等傷情。2018年3月12日，原告申請(qǐng)工傷認(rèn)定。同年5月15日，北京市通州區(qū)人力資源和社會(huì)保障局作出工傷認(rèn)定。同年7月19日，北京市通州區(qū)營(yíng)運(yùn)能力鑒定委員會(huì)鑒定叢鳳義已經(jīng)達(dá)到職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)六級(jí)。2019年5月5日，原告與叢鳳義簽訂和解書(shū)，共計(jì)賠付（含墊付）叢鳳義488438.02元。原告向被告申請(qǐng)理賠未果，故要求某保險(xiǎn)公司在責(zé)任保險(xiǎn)范圍內(nèi)承擔(dān)上述損失的賠償責(zé)任。
某保險(xiǎn)公司答辯稱：天馬公司在我公司投保了雇主責(zé)任險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間為2016年5月22日至2017年5月21日，投保雇員總?cè)藛T19人。每人死亡傷殘賠償限額為40萬(wàn)元、醫(yī)療費(fèi)用賠償限額為5萬(wàn)元。原告在投保時(shí)，未提交雇員名單，且叢鳳義是2017年1月入職原告，被告無(wú)法確認(rèn)其是否屬于投保人員。此外，原告未提供交通事故認(rèn)定書(shū)，某保險(xiǎn)公司無(wú)法確認(rèn)傷者受傷原因以及是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，故某保險(xiǎn)公司不同意原告的訴訟請(qǐng)求。即使涉訴事故屬于保險(xiǎn)事故，某保險(xiǎn)公司只同意在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)賠償原告向傷者支付的傷殘賠償金、醫(yī)療費(fèi)用和誤工費(fèi)，其余費(fèi)用不屬于保險(xiǎn)理賠范圍，某保險(xiǎn)公司不同意賠償。
天馬公司向本院提交以下證據(jù)予以證明：1.雇主責(zé)任險(xiǎn)保單；2.住院病歷、診斷證明書(shū)；3.醫(yī)療費(fèi)票據(jù)；4.殘疾輔助器具費(fèi)發(fā)票；5.護(hù)理費(fèi)發(fā)票；6.叢鳳義身份證復(fù)印件；7.勞動(dòng)合同；8.工傷認(rèn)定申請(qǐng)表、認(rèn)定工傷決定書(shū)、勞動(dòng)能力鑒定、確認(rèn)結(jié)論通知書(shū)；9.原告與叢鳳義簽訂的和解書(shū)、賠償款轉(zhuǎn)賬記錄、收據(jù)。
某保險(xiǎn)公司向本院提交以下證據(jù)予以證明：保險(xiǎn)條款。
當(dāng)事人圍繞訴訟請(qǐng)求依法提交了證據(jù)，本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了證據(jù)交換和質(zhì)證。雙方當(dāng)事人對(duì)對(duì)方提交的證據(jù)的真實(shí)性均予以認(rèn)可。經(jīng)審查，本院對(duì)當(dāng)事人提交的證據(jù)的真實(shí)性、合法性和關(guān)聯(lián)性均予以認(rèn)可。根據(jù)當(dāng)事人提交的證據(jù)，同時(shí)結(jié)合當(dāng)事人的陳述，本院查明事實(shí)如下：
一、天馬公司向某保險(xiǎn)公司投保雇主責(zé)任險(xiǎn)，某保險(xiǎn)公司予以承保。保單內(nèi)容如下：被保險(xiǎn)人為天馬公司，保險(xiǎn)期間自2016年6月22日至2017年6月21日，行業(yè)類型為貨物運(yùn)輸，投保雇員人數(shù)為19人，每人死亡傷殘賠償限額為40萬(wàn)元、醫(yī)療費(fèi)用賠償限額為5萬(wàn)元、誤工費(fèi)按條款約定賠償。其中每次事故醫(yī)療費(fèi)絕對(duì)免賠500元后賠付90%，每次事故誤工費(fèi)用絕對(duì)免賠天數(shù)為5天。
上述保險(xiǎn)適用的保險(xiǎn)條款為某保險(xiǎn)公司提供的格式條款“中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司平安雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款（A款）”。保險(xiǎn)責(zé)任為，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人的雇員在其雇傭期間因從事保險(xiǎn)合同所載明的被保險(xiǎn)人的工作而遭受意外事故或患與工作有關(guān)的國(guó)家規(guī)定的職業(yè)性疾病所致傷、殘或死亡，符合國(guó)務(wù)院分布的《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條、第十五條規(guī)定可認(rèn)定為工傷的，依照中華人民共和國(guó)法律應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同約定負(fù)責(zé)賠償。關(guān)于傷殘賠償金，依據(jù)傷殘鑒定機(jī)構(gòu)出具的傷殘程度鑒定書(shū)，按每人死亡傷殘賠償限額及本條款所附“傷殘等級(jí)賠償限額比例表”規(guī)定的比例計(jì)算傷殘賠償金額。關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償實(shí)際支出的按照就診地社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)規(guī)定可報(bào)銷的、必要的、合理的醫(yī)療費(fèi)用。除緊急搶救外受傷雇員均應(yīng)在符合本條款事宜的醫(yī)院就診。保險(xiǎn)人支付的本款項(xiàng)下的賠償金額，以保險(xiǎn)合同約定的每人醫(yī)療費(fèi)用賠償限額為限。關(guān)于誤工費(fèi)用，被保險(xiǎn)人雇員暫時(shí)喪失工作能力持續(xù)5天以上的，經(jīng)醫(yī)院證明，對(duì)于超過(guò)5天期間的誤工損失，按當(dāng)?shù)刈畹驮鹿べY標(biāo)準(zhǔn)賠償誤工費(fèi)用。傷殘等級(jí)賠償限額比例表規(guī)定，傷殘等級(jí)為六級(jí)的，賠償比例為25%。
二、根據(jù)原告陳述及其提交的救護(hù)車收費(fèi)專用收據(jù)以及叢鳳義的急診病歷可知，2017年5月17日5時(shí)左右，叢鳳義在從事運(yùn)輸工作過(guò)程中在北京市五方橋發(fā)生交通事故，造成叢鳳義受傷。經(jīng)診斷，叢鳳義髖關(guān)節(jié)脫位（右）、髖臼骨折（右）、坐骨神經(jīng)損傷（右）、股骨頭骨折（右）、脛骨平臺(tái)伴腓骨頭骨折（右）、跖骨基底骨折（右第五）、腰椎橫突骨折（右第3、4、5）、腰骶椎棘突骨折（腰4、5，骶1）、腰椎脫位（腰5）等。
三、2018年5月15日，北京市通州區(qū)人力資源和社會(huì)保障局作出京通人社工傷認(rèn)（2230T0357762）號(hào)認(rèn)定工傷決定書(shū)。認(rèn)定如下事實(shí)：2017年5月17日4時(shí)，叢鳳義和司機(jī)萬(wàn)春生駕駛×××車由天津京濱工業(yè)區(qū)一汽大眾庫(kù)房去張家口送貨，5時(shí)30分經(jīng)過(guò)北五環(huán)五方橋上方發(fā)生交通事故，造成叢鳳義受傷。該決定書(shū)認(rèn)定叢鳳義受到的事故傷害為工傷。
四、2018年7月19日，北京市通州區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出北京市通州區(qū)（2018年）勞鑒第00468號(hào)勞動(dòng)能力鑒定、確認(rèn)結(jié)論通知書(shū)，認(rèn)定叢鳳義已經(jīng)達(dá)到職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)六級(jí)。
五、2019年5月5日，天馬公司與叢鳳義就2017年5月17日的工傷事故簽訂《和解書(shū)》。雙方約定，除天馬公司已經(jīng)墊付的187038.02元醫(yī)療費(fèi)、13000元工傷期間工資、5600元護(hù)理費(fèi)、2800元康復(fù)費(fèi)外，天馬公司再向叢鳳義支付28萬(wàn)元（含后續(xù)治療費(fèi)、交通費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、工傷待遇等）。
六、訴訟中，天馬公司稱，向叢鳳義支付的后續(xù)費(fèi)用28萬(wàn)元中包括傷殘賠償金26萬(wàn)，后續(xù)治療費(fèi)、交通費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金共計(jì)2萬(wàn)元；某保險(xiǎn)公司稱，承保涉訴保險(xiǎn)時(shí)，未要求天馬公司提交投保雇員人員名單；原被告雙方均認(rèn)可叢鳳義因治療產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)為187038.02元，其中自費(fèi)藥部分44050.64元；雙方亦均認(rèn)可叢鳳義因住院產(chǎn)生的誤工期為33天，叢鳳義傷殘等級(jí)為六級(jí)。
七、另查，2017年1月1日，天馬公司與叢鳳義簽訂勞動(dòng)合同，合同期自2017年1月1日至2018年1月1日，叢鳳義任職助理工。
本院認(rèn)為，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)有二：其一，涉訴事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍；其二，某保險(xiǎn)公司應(yīng)賠償?shù)谋ｋU(xiǎn)金數(shù)額。
一、涉訴事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，天馬公司的職員在工作過(guò)程中受傷致殘且符合工傷標(biāo)準(zhǔn)的，因此應(yīng)由天馬公司承擔(dān)經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任的，屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，由某保險(xiǎn)公司按合同約定賠付保險(xiǎn)金。對(duì)此，某保險(xiǎn)公司辯稱，天馬公司在投保時(shí)未提交投保雇員的名單，訴訟中亦未出示交通事故認(rèn)定書(shū)，既無(wú)法確認(rèn)叢鳳義是否屬于天馬公司的投保雇員范圍，又無(wú)法確認(rèn)叢鳳義的受傷原因，因此，不認(rèn)可涉訴事故屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。本院認(rèn)為，根據(jù)天馬公司的陳述及其提交的救護(hù)車收費(fèi)收據(jù)、急診病歷，同時(shí)結(jié)合北京市通州區(qū)人力資源和社會(huì)保障局作出的認(rèn)定工傷決定書(shū)，可以確定叢鳳義是在從事天馬公司交付的運(yùn)輸工作過(guò)程中因交通事故受傷致殘，天馬公司應(yīng)對(duì)叢鳳義進(jìn)行經(jīng)濟(jì)賠償。此外，某保險(xiǎn)公司在訴訟中表示，承保時(shí)并未要求天馬公司提交投保雇員的名單，保單中只記載了投保雇員的人數(shù)以及每次事故的最高賠償金額，由此可知，保險(xiǎn)責(zé)任并非天馬公司對(duì)特定雇員的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。本案中，涉訴事故發(fā)生時(shí)，叢鳳義是天馬公司的職員，從事天馬公司交付的運(yùn)輸工作，事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)，且叢鳳義的傷情亦已被認(rèn)定為工傷，傷殘等級(jí)為六級(jí)，天馬公司應(yīng)對(duì)此承擔(dān)經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，因此，本院認(rèn)定涉訴事故屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，某保險(xiǎn)公司應(yīng)在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)向被保險(xiǎn)人賠付保險(xiǎn)金。
二、關(guān)于某保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付的保險(xiǎn)金數(shù)額。關(guān)于傷殘賠償金，叢鳳義為六級(jí)傷殘，根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定賠付比例，某保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付的傷殘保險(xiǎn)金為10萬(wàn)元。關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用賠償金，雙方均認(rèn)可非自費(fèi)藥部分的醫(yī)療費(fèi)用為14萬(wàn)余元，某保險(xiǎn)公司在扣除500元免賠額后按90%賠付，但由于醫(yī)療費(fèi)用賠償限額為5萬(wàn)元，因此，本案中，某保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金為頂額5萬(wàn)元。關(guān)于誤工費(fèi)用，原被告雙方均認(rèn)可叢鳳義誤工期33天，在扣除5天絕對(duì)免賠期后，剩余28天誤工期按2017年北京市最低工資標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算為1764元，由某保險(xiǎn)公司予以賠償。天馬公司的其他訴訟請(qǐng)求，于法無(wú)據(jù)，本院不予支持。
綜上，依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二條、第六十五條、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條第一款之規(guī)定，判決如下：
一、某保險(xiǎn)公司于本判決生效后七日內(nèi)向北京天馬昌運(yùn)運(yùn)輸有限公司賠償保險(xiǎn)金151764元；
二、駁回北京天馬昌運(yùn)運(yùn)輸有限公司的其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)4313元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)1340元（于本判決生效后七日內(nèi)交納），由北京天馬昌運(yùn)運(yùn)輸有限公司負(fù)擔(dān)2973元（已交納）。
如不服本判決，可以在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按照對(duì)方當(dāng)事人或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于北京市第二中級(jí)人民法院。
審判員　　郭高明
二〇一九年十二月九日
書(shū)記員　　王義嬪