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（2019）閩0206民初2716號(hào) 責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 廈門市湖里區(qū)人民法院 2019-05-20

原告：趙X，男，漢族，住河南省西華縣。
委托訴訟代理人：周XX，福建天翼律師事務(wù)所執(zhí)業(yè)律師。
被告：某保險(xiǎn)公司，住所地河南省周口市。
負(fù)責(zé)人：姚X，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：嚴(yán)X，福建明嘉律師事務(wù)所執(zhí)業(yè)律師。
委托訴訟代理人：劉XX，福建明嘉律師事務(wù)所執(zhí)業(yè)律師。
原告趙X與被告責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2019年2月22日立案審理后，依法由審判員王友平適用簡(jiǎn)易程序于2019年3月27日和5月17日二次公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告趙X到庭參加了第二次庭審，原告趙X的委托訴訟代理人周XX，被告某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人劉XX到庭參加二次庭審。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
趙X向本院提出訴訟請(qǐng)求：判令某保險(xiǎn)公司賠償趙X81377.43元［醫(yī)療費(fèi)按醫(yī)療費(fèi)發(fā)票金額計(jì)算42143.86元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)6300元（住院二次，共63天，按100元／天計(jì)算）、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)8428.77元（按醫(yī)療費(fèi)20%計(jì)算）、住院期間護(hù)理費(fèi)4410元（根據(jù)住院天數(shù)，按70元／天計(jì)算）、交通費(fèi)1890元（根據(jù)住院天數(shù)，按30元／天計(jì)算）、誤工費(fèi)13204.8元（根據(jù)住院天數(shù)，按2017年廈門社評(píng)工資計(jì)算）、精神損害撫慰金按10000元計(jì)算］。事實(shí)和理由：2018年1月6日，豫Ｐ×××××號(hào)重型廂式貨車（以下簡(jiǎn)稱案涉車輛）所有人西華縣第二汽車運(yùn)輸公司就案涉車輛向某保險(xiǎn)公司投保商業(yè)險(xiǎn)，商業(yè)險(xiǎn)險(xiǎn)種包括“第三者責(zé)任保險(xiǎn)”、“不計(jì)免賠率”、“車上人員責(zé)任險(xiǎn)（司機(jī)）”等險(xiǎn)種，其中，車上人員責(zé)任險(xiǎn)（司機(jī)）保險(xiǎn)金額為100000元。保險(xiǎn)合同有效期為2018年1月31日至2019年1月31日。
2018年5月31日16時(shí)15分許，趙X在廈門市湖里區(qū)火炬東路32號(hào)廠區(qū)道路內(nèi)啟動(dòng)案涉車輛時(shí)，不慎致使車輛后溜時(shí)刮到趙X，貨車尾部碰撞停在其后方的閩Ｄ×××××小型普通客車車頭，造成趙X受傷，二車損壞的結(jié)果。本事故經(jīng)廈門市公安局交通警察支隊(duì)湖里大隊(duì)（以下簡(jiǎn)稱湖里交警大隊(duì)）依法出具道路交通事故認(rèn)定書，認(rèn)定：趙X負(fù)本次事故全部責(zé)任。事故后趙X被送至醫(yī)院搶救治療，住院二次，分別為14天、49天，傷情診斷為：右大腿后側(cè)外傷。趙X就本事故損失多次向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，但某保險(xiǎn)公司拒絕理賠。
趙X認(rèn)為，西華縣第二汽車運(yùn)輸公司與某保險(xiǎn)公司之間的保險(xiǎn)合同關(guān)系合法有效，本次事故發(fā)生在保險(xiǎn)期限內(nèi)，根據(jù)保險(xiǎn)合同中的《機(jī)動(dòng)車車上人員責(zé)任保險(xiǎn)條款》第三十八條的約定，趙X作為西華縣第二汽車運(yùn)輸公司允許的駕駛?cè)?，在使用被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車過(guò)程中發(fā)生意外事故受傷，且不存在免除某保險(xiǎn)公司責(zé)任的情形，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在車上人員責(zé)任險(xiǎn)（司機(jī)）限額內(nèi)對(duì)趙X進(jìn)行理賠，但某保險(xiǎn)公司卻遲遲不予理賠。為維護(hù)趙X的合法權(quán)益，請(qǐng)求判如所請(qǐng)。
某保險(xiǎn)公司辯稱，一、關(guān)于本案保險(xiǎn)承保和理賠。事故發(fā)生時(shí)，本案案涉車輛確在某保險(xiǎn)公司投保車上人員責(zé)任險(xiǎn)（司機(jī)）保額為100000元，并投有不計(jì)免賠。二、趙X提供的證據(jù)無(wú)法證明事故發(fā)生時(shí)，其屬于車上人員，某保險(xiǎn)公司對(duì)于其損失不承擔(dān)賠償責(zé)任。1、依據(jù)《綜合商業(yè)保險(xiǎn)條款》第四條，本保險(xiǎn)合同中的車上人員是指發(fā)生意外事故的瞬間，在被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車車體內(nèi)或車體上的人員，包括正在上下車的人員。2、依據(jù)趙X提供的事故認(rèn)定書記載，趙X在啟動(dòng)案涉車輛時(shí)不按操作規(guī)范啟動(dòng)車輛，致使車輛后溜時(shí)刮到趙X，從該描述的事故經(jīng)過(guò)，無(wú)法證明或確認(rèn)趙X屬于車上人員，趙X舉證不能，應(yīng)承擔(dān)不利后果，某保險(xiǎn)公司于車上人員險(xiǎn)不予賠付趙X損失。三、針對(duì)趙X訴求具體賠償項(xiàng)目的相關(guān)適用標(biāo)準(zhǔn)和計(jì)算的意見(jiàn)如下：1、醫(yī)療費(fèi)：趙X提供的正式醫(yī)療費(fèi)發(fā)票金額為42143.86元，其中非醫(yī)保8428元不屬于保險(xiǎn)理賠范圍。2、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：6300元金額無(wú)異議。3、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：依據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第二十四條規(guī)定，營(yíng)養(yǎng)費(fèi)根據(jù)受害人傷殘情況參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)確定。本案趙X未達(dá)傷殘，也未有醫(yī)囑加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，不予計(jì)算。4、護(hù)理費(fèi)：住院期間63天，以每天70元支付無(wú)異議。5、誤工費(fèi)：趙X未提供誤工損失證明的材料，不應(yīng)支持。退一步講，因趙X未舉證證明其實(shí)際的工作及收入情況，應(yīng)按農(nóng)牧林行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)算。6、交通費(fèi)：未提供票據(jù)，不應(yīng)支持。酌情計(jì)算按住院63天每天10元計(jì)算。7、精神損害撫慰金：本案中趙X未達(dá)傷殘，傷情不重，不予支持精神損害撫慰金。同時(shí)精神損害撫慰金不屬于車上人員險(xiǎn)的保險(xiǎn)范圍。四、趙X未舉證證明已向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠過(guò)，且保險(xiǎn)公司并非案件的侵權(quán)人，訴訟費(fèi)保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)。五、保險(xiǎn)合同糾紛理賠中，趙X應(yīng)先行證明已向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司未在合理期間內(nèi)答復(fù)或拒絕理賠趙X才能提起訴訟，先行向保險(xiǎn)公司理賠是訴訟的前置程序。故請(qǐng)求駁回趙X的訴訟請(qǐng)求。
本案當(dāng)事人圍繞訴訟請(qǐng)求依法提交了證據(jù)，本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了質(zhì)證。對(duì)當(dāng)事人無(wú)異議的證據(jù)，本院予以確認(rèn)并在卷佐證（詳見(jiàn)證據(jù)目錄）。對(duì)當(dāng)事人有爭(zhēng)議的證據(jù)，本院分析認(rèn)定如下：
趙X對(duì)某保險(xiǎn)公司提交的《機(jī)動(dòng)車綜合商業(yè)保險(xiǎn)條款》（以下簡(jiǎn)稱《保險(xiǎn)條款》）的真實(shí)性不予確認(rèn)。本院認(rèn)為，《保險(xiǎn)條款》是向社會(huì)公示的格式條款，趙X亦引用其中的條款主張權(quán)利，因此對(duì)《保險(xiǎn)條款》的真實(shí)性，本院予以確認(rèn)。
根據(jù)當(dāng)事人陳述和經(jīng)審理確認(rèn)的證據(jù)，本院認(rèn)定事實(shí)如下：
案涉車輛系登記在西華縣第二汽車運(yùn)輸公司名下，該公司于2018年1月6日為案涉車輛向某保險(xiǎn)公司投保商業(yè)險(xiǎn)，具體險(xiǎn)種為：第三者責(zé)任險(xiǎn)、車上人員責(zé)任險(xiǎn)（保險(xiǎn)金額／責(zé)任限額100000元）和不計(jì)免賠率。2018年5月31日16時(shí)15分許，趙X在火炬東路32號(hào)廠區(qū)道路內(nèi)啟動(dòng)案涉車輛時(shí)不按操作規(guī)范啟動(dòng)車輛，致使車輛后溜時(shí)刮到趙X，貨車尾部碰撞停在其后方的閩Ｄ×××××號(hào)小型普通客車車頭，造成趙X受傷，二車損壞的后果。湖里交警大隊(duì)于2018年6月1日作出第350206420180001194號(hào)《道路交通事故認(rèn)定書（簡(jiǎn)易程序）》認(rèn)定，趙X負(fù)本次事故的全部責(zé)任。
2018年5月31日，趙X到廈門市中醫(yī)院住院治療，入院診斷為右大腿后側(cè)外傷，2018年6月14日出院，住院14天，出院診斷為右大腿后側(cè)外傷，共支付醫(yī)療費(fèi)14445.51元。2018年6月19日，趙X再次到廈門市中醫(yī)院住院治療，入院診斷為右大腿后側(cè)傷口崩裂，2018年8月7日出院，住院49天，出院診斷為右大腿后側(cè)傷口崩裂，共支付醫(yī)療費(fèi)27698.35元。
某保險(xiǎn)公司認(rèn)為，案涉車輛發(fā)生事故時(shí)，趙X沒(méi)有在案涉車輛上，并非車上人員，不屬于賠付范圍；精神損害撫慰金及超醫(yī)保范圍的醫(yī)療費(fèi)不屬于保險(xiǎn)范圍；趙X并未向某保險(xiǎn)公司先提起理賠申請(qǐng)，因此本案訴訟費(fèi)應(yīng)由趙X自行承擔(dān)。某保險(xiǎn)公司為支持其抗辯理由，向本院申請(qǐng)調(diào)取了湖里交警大隊(duì)詢問(wèn)筆錄、事故現(xiàn)場(chǎng)照片。趙X在接受湖里交警大隊(duì)詢問(wèn)時(shí)稱，當(dāng)時(shí)在啟動(dòng)車輛時(shí)沒(méi)有在車上，是站在車下啟動(dòng)車輛的。根據(jù)《保險(xiǎn)條款》第四條規(guī)定“本保險(xiǎn)合同中的車上人員是指發(fā)生意外事故的瞬間，在被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車車體內(nèi)或車體上的人員，包括正在上下車的人員”；第四十一條規(guī)定“下列原因?qū)е碌娜松韨?、保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償：……第八項(xiàng)，精神損害撫慰金”；第四十九條規(guī)定“保險(xiǎn)人按照《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國(guó)家基本醫(yī)院保險(xiǎn)的同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額”。趙X認(rèn)為，其駕駛的案涉車輛系載重9.8噸的大貨車，該車的駕駛地板與地面距離1.5米高，其身高只有1.68米，其站在地面根本夠不著案涉車輛的啟動(dòng)鑰匙，其在湖里交警大隊(duì)接受詢問(wèn)時(shí)只是簡(jiǎn)單的認(rèn)為只要不在駕駛室就是在地面，所以才會(huì)陳述說(shuō)在地下啟動(dòng)車輛。發(fā)生事故后，其已向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，但某保險(xiǎn)公司接受理賠申請(qǐng)后，不予理賠亦不予出具拒賠通知書。
針對(duì)本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)，本院作如下分析認(rèn)定：
一、關(guān)于案涉車輛發(fā)生事故時(shí)趙X是否在車上的問(wèn)題。
趙X在庭審時(shí)稱，其認(rèn)為沒(méi)有在駕駛室座位上就是在車下，因此在湖里交警大隊(duì)接受詢問(wèn)時(shí)稱人在車下啟動(dòng)車輛。而事實(shí)上，事故發(fā)生時(shí)其一只腳站在車輛第一個(gè)踏板上，另一只腳懸空啟動(dòng)車輛。本院認(rèn)為，雖然趙X在湖里交警大隊(duì)的詢問(wèn)筆錄上稱其是站車下啟動(dòng)車輛，但從現(xiàn)場(chǎng)照片分析，案涉車輛系大型載重貨車，人員要上駕駛室應(yīng)上二個(gè)踏板，表明駕駛室離地較高，而車輛的啟動(dòng)鑰匙位置一般位于方向盤的右下方，趙X本人身高一般（自稱1.68米），站在地面上啟動(dòng)車輛，客觀上趙X的手是夠不著車輛的啟動(dòng)鑰匙。趙X稱其在啟動(dòng)案涉車輛時(shí)實(shí)際上是站在車輛第一個(gè)踏板上，符合客觀事實(shí)，本院予以采信。趙X屬于《保險(xiǎn)條款》第四條規(guī)定的車上人員，某保險(xiǎn)公司的抗辯理由不能成立，本院不予采納。
二、關(guān)于醫(yī)療費(fèi)的問(wèn)題。
本院認(rèn)為，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十九條“醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務(wù)人對(duì)治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任”的規(guī)定，某保險(xiǎn)公司認(rèn)為趙X的醫(yī)療費(fèi)中有8428元非醫(yī)保用藥，不屬于理賠范圍，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任，某保險(xiǎn)公司沒(méi)有證據(jù)證明趙X已產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)中存在沒(méi)必要和不合理醫(yī)療項(xiàng)目或用藥，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果，某保險(xiǎn)公司的抗辯理由不能成立，本院不予采納。
三、關(guān)于精神損害撫慰金的問(wèn)題。
本院認(rèn)為，根據(jù)《保險(xiǎn)條款》第四十二條第八項(xiàng)的規(guī)定，精神損害撫慰金屬于保險(xiǎn)人免賠事項(xiàng)，該條款已經(jīng)用加粗方式進(jìn)行提示，且保險(xiǎn)人并非本案的侵權(quán)人，依法亦不應(yīng)承擔(dān)賠償精神損害撫慰金的責(zé)任。
四、關(guān)于其他各項(xiàng)賠償費(fèi)用的問(wèn)題。
關(guān)于營(yíng)養(yǎng)費(fèi)問(wèn)題，趙X認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)費(fèi)應(yīng)按醫(yī)療費(fèi)的20%計(jì)算沒(méi)有依據(jù)，本院酌情按醫(yī)療費(fèi)的10%計(jì)算，為4214.38元。關(guān)于交通費(fèi)問(wèn)題，趙X沒(méi)有提交交通票據(jù)，其主張的交通費(fèi)，本院酌情按每天10元計(jì)算，為630元。關(guān)于誤工費(fèi)問(wèn)題，趙X未舉證證明其固定收入或其最近三年平均收入，誤工費(fèi)應(yīng)參照2017年廈門市城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位從業(yè)人員工資（農(nóng)林牧漁業(yè)）63787元/年的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，為11009.81元（63787÷365天×63天）。趙X主張住院伙食補(bǔ)助費(fèi)每天按100元計(jì)算，為6300元；住院期間護(hù)理費(fèi)按每天70元計(jì)算，為4410元，某保險(xiǎn)公司沒(méi)有異議，本院予以照準(zhǔn)。
綜上，趙X系投保車輛的車上人員，因發(fā)生交通事故而受傷，某保險(xiǎn)公司應(yīng)按《保險(xiǎn)條款》的規(guī)定賠償趙X醫(yī)療費(fèi)42143.86元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)6300元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)4214.38元、住院期間護(hù)理費(fèi)4410元、交通費(fèi)630元、誤工費(fèi)11009.81元，合計(jì)68708.05元。案涉車輛發(fā)生交通事故后，趙X作為受傷的駕駛員，向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠比較符合客觀事實(shí)，且通過(guò)訴訟亦是一種主張理賠的方式，某保險(xiǎn)公司辯稱，趙X未先向其申請(qǐng)理賠直接起訴不承擔(dān)訴訟費(fèi)的抗辯理由，不能成立。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第二十三條，《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十九條及《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條第一款規(guī)定，判決如下：
一、某保險(xiǎn)公司應(yīng)于本判決生效之日起七日內(nèi)賠償趙X醫(yī)療費(fèi)42143.86元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)6300元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)4214.38元、住院期間護(hù)理費(fèi)4410元、交通費(fèi)630元、誤工費(fèi)11009.81元，合計(jì)68708.05元；
二、駁回趙X的其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)1834元，減半收取917元，由趙X負(fù)擔(dān)158元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)759元。
如不服本判決，可以在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于福建省廈門市中級(jí)人民法院。
審判員　　王友平
二〇一九年五月二十日
書記員　　林玉萍