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（2019）云06民終1623號 人身保險合同糾紛 二審 民事 昭通市中級人民法院 2019-09-20

上訴人（原審被告）：某保險公司。
統(tǒng)一社會信用代碼：91530600MAXXXAK88X。
住所地：昭通市昭陽區(qū).南辰上邸1、2層01號房和02號房。
法定代表人：李X乙，系該公司總經(jīng)理。
被上訴人（原審原告）：李X甲，男，生于2001年11月9日，漢族，云南省彝良縣人，學(xué)生，住彝良縣。
法定代理人：李X丙，男，生于1971年8月8日，漢族，云南省彝良縣人，農(nóng)村居民，住彝良縣。
李X丙的委托訴訟代理人：王XX，云南法聞律師事務(wù)所律師。（特別授權(quán)）
上訴人某保險公司因與被上訴人李X甲人身保險合同糾紛一案，不服云南省彝良縣人民法院（2018）云0628民初2130號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審人民法院經(jīng)審理確認的本案法律事實是：李X甲系彝良縣奎香鄉(xiāng)中學(xué)學(xué)生。2017年8月31日，某保險公司承保了由彝良縣奎香鄉(xiāng)中學(xué)統(tǒng)一代為李X甲等1645名學(xué)生投保的意外傷害、疾病身故全殘、疾病住院醫(yī)療、意外門診醫(yī)療、意外醫(yī)療五項保險，李X甲的法定代理人李X丙在某保險公司提供的學(xué)生幼兒意外傷害綜合保障保險投保確認書/代收據(jù)簽名進行了確認，李X甲的保險費100.00元已由李X甲支付，某保險公司統(tǒng)一向彝良縣奎香鄉(xiāng)中學(xué)簽發(fā)了保單，其中意外傷害保險金額為人均50000.00元、意外門診醫(yī)療保險金額為人均10000.00元、意外醫(yī)療保險金額為人均20000.00元，保險期限自2017年9月1日0時起至2018年9月1日0時止。該保單上特別約定：“保險責(zé)任與責(zé)任免除詳見條款”。2017年10月24日，李X甲在父母務(wù)工地浙江省慈溪市騎車意外受傷，于當(dāng)日入住慈溪市，經(jīng)入院診斷為：1.左側(cè)顴弓骨折，雙側(cè)上頜骨骨折；2.左下頜骨骨折；3.雙側(cè)眶骨骨折；4.左側(cè)肋骨骨折；5.鼻骨骨折；6.翼突內(nèi)外側(cè)板骨折；7.左眼瞼裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)后；8.××。并于同年11月15日出院，共計支出醫(yī)療費38281.92元（其中門診醫(yī)療費2800.42元）。李X甲的醫(yī)療費已在農(nóng)村合作醫(yī)療報銷25717.19元，實際支出醫(yī)療費12564.73元。李X甲之傷經(jīng)寧波崇新司法鑒定所慈溪分所以甬崇司鑒慈分[2018]臨鑒字第298號司法鑒定意見書鑒定：傷殘等級為十級，需后期醫(yī)療費5000.00元，支出鑒定費2600.00元。某保險公司已向李X甲給付了保險金6507.69元。
原審人民法院經(jīng)審理認為，某保險公司承保了由彝良縣奎香鄉(xiāng)中學(xué)統(tǒng)一代為投保的被保險人為李X甲的意外傷害、意外門診醫(yī)療、意外醫(yī)療等保險，并統(tǒng)一向彝良縣奎香鄉(xiāng)中學(xué)簽發(fā)了保單，從形式上看投保人為彝良縣奎香鄉(xiāng)中學(xué)，但保險費實際由李X甲法定監(jiān)護人李X丙支付，某保險公司提供的學(xué)生幼兒意外傷害綜合保障保險投保確認書/代收據(jù)也是由李X甲的法定代理人李X丙代為簽訂，該保險的實際投保人應(yīng)認定為李X甲，且某保險公司在答辯中也認可“李X甲向某保險公司投保了意外傷害險、疾病身故全殘、疾病住院醫(yī)療、意外門診醫(yī)療、意外醫(yī)療五項保險”，故本案李X甲、某保險公司之間成立保險合同關(guān)系。該合同是以承保李X甲的身體為保險標(biāo)的，約定在被保險人遭受意外事故致身故或者傷殘時由某保險公司給付保險金，其性質(zhì)屬人身保險合同。該人身保險合同未違反法律禁止性規(guī)定，合同有效。李X甲遭受意外事故、住院醫(yī)治發(fā)生在約定的保險期限和保險責(zé)任內(nèi)，李X甲有權(quán)請求殘疾、門診醫(yī)療、住院醫(yī)療等項保險金給付。李X甲訴訟中雖按照人身損害賠償項計算和請求費用而未使用保險業(yè)規(guī)范用語表述保險金給付請求，但其請求實質(zhì)已包涵合同約定的各項給付，某保險公司對此也未提出異議，保險合同雙方均應(yīng)恪守誠信，某保險公司應(yīng)按約定履行保險金給付義務(wù)。保險合同由保險條款、保單、投保單、保險憑證及批單等組成。依照《中華人民共和國保險法》第十七條第一款“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同內(nèi)容”的規(guī)定，本案某保險公司沒有證據(jù)證明向投保人即李X甲提供學(xué)生幼兒意外傷害綜合保險、意外傷害門診醫(yī)療保險、意外住院醫(yī)療保險條款及說明條款內(nèi)容，在本案中，合同訂立采用保險人提供的格式條款，某保險公司在訂立保險合同時未向投保人盡到說明合同內(nèi)容的義務(wù)，且某保險公司僅在其提供的學(xué)生幼兒意外傷害綜合保障保險投保確認書/代收據(jù)背面印有“······意外傷害殘疾按合同約定《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》（中保協(xié)發(fā)[2013]88號）所列殘疾評定標(biāo)準(zhǔn)給付保險金；意外傷害或疾病住院發(fā)生的合理的醫(yī)療費用按分級累計比例給付保險金······”的內(nèi)容，在其統(tǒng)一簽發(fā)的保單上特別約定：“······保險責(zé)任與責(zé)任免除詳見條款”，特別約定是當(dāng)事人對基本保險條款的補充、修正或變更，該投保確認書/代收據(jù)背面所印內(nèi)容及保單特別約定處約定條款的字體、字號均無差別統(tǒng)一打印而成，且僅在保單特別約定處注明保險責(zé)任與責(zé)任免除詳見條款，依照《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款“保險人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責(zé)任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險人責(zé)任的條款’”的規(guī)定，上述內(nèi)容是免責(zé)條款。該內(nèi)容未使用足以引起注意的文字、字體、符號或者其他明顯標(biāo)志，本案某保險公司在訂立保險合同時未向投保人盡到說明合同內(nèi)容的基本義務(wù)，更沒有證據(jù)證明向投保人即李X甲對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款盡到提示或明確說明義務(wù)，依照《中華人民共和國保險法》第十七條第二款“對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”及《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十三條“保險人對其履行了明確說明義務(wù)負舉證責(zé)任”的規(guī)定，該免責(zé)、比例賠付或者給付條款不產(chǎn)生法律效力。依照《中華人民共和國保險法》第三十條“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋”的規(guī)定，某保險公司的抗辯主張也不成立。某保險公司辯稱的“意外傷害保險金按照一至十級傷殘的比例保險公司只承擔(dān)5000.00元的保險責(zé)任”的理由不成立，不予采納。李X甲系彝良縣奎香鄉(xiāng)中學(xué)學(xué)生，其遭受意外傷害構(gòu)成十級傷殘，應(yīng)按城鎮(zhèn)居民計算其殘疾賠償金，參照2017年云南省城鎮(zhèn)常住居民人均可支配收入30996.00元的標(biāo)準(zhǔn)，殘疾賠償金計算為61992.00元，已超過保險合同約定的殘疾保險金限額50000.00元，李X甲主張的給付殘疾保險金合理部分，予以支持，即某保險公司應(yīng)給付李X甲殘疾保險金50000.00元；某保險公司未舉證證明李X甲知曉門診醫(yī)療、住院醫(yī)療保險金按分級累進給付比例的方式計算，李X甲因意外傷害門診醫(yī)療、住院醫(yī)療實際支出醫(yī)療費12564.73元，某保險公司應(yīng)支付相應(yīng)的保險金，對李X甲主張的門診醫(yī)療、住院醫(yī)療保險金合理部分予以支持，即某保險公司應(yīng)給付李X甲門診醫(yī)療、住院醫(yī)療保險金12564.73元，對超出部分，不予支持。李X甲主張某保險公司應(yīng)支付其護理費、營養(yǎng)費、后續(xù)治療費、住院伙食補助費、鑒定費等項給付請求，因保險金是基于被保險人實際發(fā)生的費用計算給付，且雙方并未在保險合同中約定，對李X甲的該請求不予支持。上列保險金合計62564.73元，扣除某保險公司已給付的6507.69元，某保險公司還應(yīng)給付李X甲保險金56057.04元。
綜上所述，依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條、第二十三條、第三十條、《中華人民共和國合同法》第六十條、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款、第十三條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款之規(guī)定，判決：一、某保險公司于判決生效之日起10日內(nèi)給付李X甲殘疾保險金、門診醫(yī)療、住院醫(yī)療保險金56057.04元；二、駁回李X甲的其他訴訟請求。案件受理費100.00元，減半收取50.00元，由某保險公司負擔(dān)。
一審判決后，某保險公司不服，向本院提出上訴，請求：撤銷原判，改判上訴人按保險合同約定條款賠付傷殘賠償金5000.00元、醫(yī)療費2572.31元及被上訴人承擔(dān)本案訴訟費。其主要理由為：1、上訴人已將保險合同約定的責(zé)任免除條款、保險范圍等向被上訴人及其法定代理人履行了說明、提示義務(wù)，被上訴人的法定代理人也在投保人聲明中對此簽字確認。2、根據(jù)保險合同約定，因李X甲已向農(nóng)村合作醫(yī)療報銷過部分費用，上訴人只應(yīng)在未報銷的12564.73元范圍內(nèi)按分級比例給付保險金。
被上訴人李X甲未作二審答辯。
在二審訴訟中，雙方當(dāng)事人對原審認定的事實未提出實質(zhì)性異議，對雙方無實質(zhì)性異議的事實，本院予以確認。
歸納上訴人某保險公司的上訴主張，本案的爭議焦點是：原審判決某保險公司給付李X甲殘疾保險金、門診醫(yī)療、住院醫(yī)療保險金56057.04元是否合法正確。
針對本案的爭議焦點，本院評判如下：
《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規(guī)定：“對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！薄蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十三條第一款規(guī)定“保險人對其履行了明確說明義務(wù)負舉證責(zé)任?！薄吨腥A人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款規(guī)定：“當(dāng)事人對自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)?！薄蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條規(guī)定：“當(dāng)事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實，應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)加以證明，但法律另有規(guī)定的除外。在作出判決前，當(dāng)事人未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實主張的，由負有舉證證明責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利的后果?！北景钢?，僅依據(jù)李X甲的法定代理人李X丙簽字確認的“學(xué)生幼兒意外傷害綜合保障保險投保確認書/代收據(jù)”不能充分證明，某保險公司對保險合同中免除保險人責(zé)任及比例賠付條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式已向李X丙作出明確說明，且某保險公司未提供相應(yīng)證據(jù)證明其公司履行了該義務(wù)。由此，原審判決某保險公司給付李X甲殘疾保險金、門診醫(yī)療、住院醫(yī)療保險金56057.04元，符合本案實際及相關(guān)法律規(guī)定。
綜上所述，本院認為，原判認定事實清楚，適用法律正確，予以維持。上訴人某保險公司的上訴理由不能成立，其上訴主張本院不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費100.00元，由上訴人某保險公司負擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　葛芝毅
審判員　　顏九華
審判員　　李　宏
二〇一九年九月二十日
書記員　　周　玲