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（2019）皖01民終7210號 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 合肥市中級人民法院 2019-09-26

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地安徽省合肥市政務(wù)區(qū)。
負(fù)責(zé)人：程X，該分公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：馮X，安徽世邦律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：邵X甲，男，漢族，住安徽省合肥市包河區(qū)。
被上訴人（原審原告）：邵X乙，男，漢族，住上海市徐匯區(qū)。
以上兩位被上訴人共同委托訴訟代理人：高X，安徽林達(dá)律師事務(wù)所律師。
上訴人某保險(xiǎn)公司與被上訴人邵X甲、邵X乙人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服安徽省合肥市包河區(qū)人民法院（2019）皖0111民初6317號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請求：（一）請求撤銷安徽省合肥市包河區(qū)人民法院（2019）皖0111民初6317號民事判決，并依法改判駁回被上訴人對上訴人的一審訴訟請求；（二）上訴人不承擔(dān)本案一、二審訴訟費(fèi)用。
事實(shí)和理由：本案爭議焦點(diǎn)：系被保險(xiǎn)人劉裕如的死亡是否系《江泰平安行旅游意外險(xiǎn)保險(xiǎn)》合同中約定的意外傷害事件，該情形是否屬于意外身故或傷殘保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任。上訴人認(rèn)為原審判決認(rèn)定劉裕如的死亡系意外傷害，進(jìn)而認(rèn)定上訴人承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任系事實(shí)認(rèn)定不清、適用法律錯(cuò)誤，具體如下：
首先，意外傷害應(yīng)為劉裕如死亡事件直接且單獨(dú)的原因所致，原審判決認(rèn)定高海拔地區(qū)氣候因素符合意外傷害的構(gòu)成要件系事實(shí)認(rèn)定不清。
涉案保險(xiǎn)合同中保險(xiǎn)條款第二十八條釋義“意外傷害指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害”。但《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》載明劉裕如的死亡原因系“心源性心衰竭；心肌梗死，心肌炎；高原反應(yīng)，高血壓病2級（很高危組）”，很顯然，高海拔地區(qū)氣候因素導(dǎo)致的高原反應(yīng)僅系死亡原因之一，并非直接且單獨(dú)的原因。
其次，西藏地區(qū)屬于高海拔地區(qū)，高原環(huán)境客觀存在，不因任何因素而改變。劉裕如前往該地區(qū)旅游對高原氣候應(yīng)當(dāng)具有預(yù)見性，以及應(yīng)當(dāng)做好防范措施。原審判決以高海拔地區(qū)的氣候因素作為外來的、突然的、不可抗拒的外來因素，顯然與事實(shí)不符，該認(rèn)定缺乏事實(shí)依據(jù)。
第三，劉裕如常年患有高血壓病2級（很高危組），并長期服抗壓藥物，其對自身體質(zhì)是否適應(yīng)高原氣候具有可知性，其對前往高原地區(qū)的危害后果應(yīng)當(dāng)具有充分的認(rèn)知。
第四，前往西藏地區(qū)的游客并非只有劉裕如一人，也并非僅有劉裕如有高原反應(yīng)，劉裕如的死亡本身系自身體質(zhì)及高血壓2級疾病的自身原因所致，高原氣候環(huán)境的作用力較小。
最后，從保險(xiǎn)法理及道德風(fēng)險(xiǎn)角度來說，涉案保險(xiǎn)合同中約定的保險(xiǎn)責(zé)任，相對應(yīng)的系一般公眾，而非排除劉裕如等個(gè)體；如本案被上訴人以此獲得意外身故保險(xiǎn)金，認(rèn)定“高原反應(yīng)”系意外傷害，則加重了上訴人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的義務(wù)，擴(kuò)大了保險(xiǎn)責(zé)任的范圍；退一步講，如果本案認(rèn)定“高原反應(yīng)”系意外傷害，則只要購買涉案保險(xiǎn)前往高原地區(qū)，出現(xiàn)高原反應(yīng)情形導(dǎo)致傷害的，則均系保險(xiǎn)責(zé)任范圍，如此情況顯然與保險(xiǎn)合同目的不相符，也存在極高的道德風(fēng)險(xiǎn)。
邵X甲、邵X乙辯稱，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，證據(jù)確實(shí)充分，適用法律正確，審理程序合法。上訴人上訴理由不能成立。
一、上訴人稱，地區(qū)氣候因素導(dǎo)致的高原反應(yīng)僅是死亡原因之一，并非直接且單獨(dú)的原因，與事實(shí)不符。事實(shí)是，2017年8月19日，西藏阜康醫(yī)院組織醫(yī)療專家對劉裕如病案進(jìn)行研討，《死亡病例討論記錄》記載：患者中老年女性，低海拔地區(qū)乘飛機(jī)迅速進(jìn)高原地區(qū)，死亡原因考慮急性高原性肺水腫，急性左心力衰竭。此患者診斷明確，搶救及時(shí)，搶救及治療無處理不當(dāng)。由此可見，急性高原反應(yīng)是死亡的直接且單獨(dú)原因，上訴人亦未舉證證明劉裕如系自身疾病導(dǎo)致自身傷害或死亡的情形。所以，劉裕如的死亡符合保險(xiǎn)合同有關(guān)意外傷害外來性、突發(fā)性、非本意的和非疾病性的約定，屬于案涉意外傷害保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍。上訴人的上訴狀中說劉裕如高血壓病二級（很高危組）系上訴人自行添加。
二、上訴人稱，西藏屬于高海拔地區(qū)，高海拔和氣壓低是非預(yù)料之外的，不具有突發(fā)性。答辯人認(rèn)為，并不是每個(gè)人都會(huì)因高原反應(yīng)而死亡，死亡結(jié)果對于本案中的被保險(xiǎn)人來說具有突發(fā)性、意外性。即“高原反應(yīng)是共知的，死亡結(jié)果是意外的”。其上訴稱高原氣候是共識(shí)，不具有意外性，是偷換概念的錯(cuò)誤。意外傷害險(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)的為意外身故，指身故的意外性，而非事故的意外性。換句話說，一塊石頭砸到頭上，被保險(xiǎn)人投保的是頭部傷害的意外性，而非石頭飛來的意外性。本案中，保險(xiǎn)標(biāo)的為身故的意外性，而非高原氣候和高原反應(yīng)的意外性。意外傷害既包括有形物作為外因?qū)е碌膫?，也包括無形物作為外因?qū)е碌膫?，汽車的撞擊和石頭的打擊是有形物作為外因?qū)е碌膫?，高原氣候缺氧和氣壓降低是無形物作為外因?qū)е碌膫ΓｋU(xiǎn)合同并沒有把無形物作為外因?qū)е碌膫ψ鳛槊庳?zé)條款。所以該上訴理由不能成立。
三、上訴人稱，劉裕如患有高血壓病2級，長期服用抗壓藥物，其對前往高原地區(qū)的危害后果應(yīng)當(dāng)具有充分的認(rèn)識(shí)。事實(shí)是，劉裕如服用北京降壓靈片降血壓，血壓監(jiān)控良好，無煙酒等不良嗜好，從未因病住院治療，健康狀況良好。其前往西藏旅游追求的是心情愉悅，而非追求自身的傷害或死亡。而上訴人作為保險(xiǎn)領(lǐng)域的專業(yè)機(jī)構(gòu)，對于容易發(fā)生意外傷害和爭議的事項(xiàng)故意隱瞞卻不加釋明，違背了保險(xiǎn)法的最大誠信原則，依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)理賠責(zé)任。
四、上訴人稱，如出現(xiàn)高原反應(yīng)導(dǎo)致傷害均系保險(xiǎn)責(zé)任范圍，與保險(xiǎn)合同目的不相符，存在極高的道德風(fēng)險(xiǎn)。該上訴理由沒有事實(shí)和法律依據(jù)。上訴人作為專業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，對被保險(xiǎn)人去高原地區(qū)旅游會(huì)發(fā)生高原反應(yīng)是明知的，應(yīng)當(dāng)事先明示被保險(xiǎn)人“高原反應(yīng)”是否屬于免責(zé)條款，未明示，則應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
綜上所述，請求二審法院駁回上訴，維持原判。
邵X甲、邵X乙一審訴訟請求：判令某保險(xiǎn)公司向邵X甲、邵X乙支付境內(nèi)旅游意外保險(xiǎn)金及醫(yī)療、喪葬費(fèi)等60萬元。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2017年8月11日，劉裕如等人因隨安徽暢達(dá)國際旅行社有限公司赴西藏等地旅游,由安徽暢達(dá)國際旅行社有限公司在某保險(xiǎn)公司處為劉裕如等人投保《江泰平安行旅游意外險(xiǎn)保險(xiǎn)》，某保險(xiǎn)公司出具保單號碼：125××××61839939的江泰平安行旅游意外險(xiǎn)保險(xiǎn)憑證一份,該憑證載明：保險(xiǎn)方案為：2017年度江泰平安行旅游意外保險(xiǎn)產(chǎn)品國內(nèi)游保險(xiǎn)方案六；旅行目的地：西藏，拉薩，日喀則等地；保險(xiǎn)期間為：2017年8月12日00時(shí)00分00秒起至2017年9月10日23時(shí)59分59秒止；保障內(nèi)容、保險(xiǎn)責(zé)任簡述、保險(xiǎn)金額中載明：意外傷害保險(xiǎn)金（身故或傷殘）保險(xiǎn)金額為50萬元；急××身故（含猝死）保險(xiǎn)金額為20萬元；當(dāng)?shù)匕苍峄騿试豳M(fèi)（包括火化費(fèi)、購買普通骨灰盒費(fèi)用或靈柩的實(shí)際支出費(fèi)用）為5000元；親屬前往處理后事費(fèi)用為6000元；被保險(xiǎn)人附表中包括劉裕如的姓名及身份證號碼。保險(xiǎn)憑證還對其他事項(xiàng)作了約定。
劉裕如于2017年8月12日乘飛機(jī)到達(dá)西藏，出現(xiàn)頭疼不適，伴惡心嘔吐,8月13日17時(shí)07分被送至西藏阜康醫(yī)院救治，經(jīng)搶救8小時(shí)58分，搶救無效于2017年8月14日04時(shí)20分死亡。西藏阜康醫(yī)院出具《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷〉書》，載明劉裕如死亡為：1.心源性心衰竭；2,心肌梗死，心肌炎；3,高原反應(yīng)，高血壓病2級。邵X甲、邵X乙及時(shí)向某保險(xiǎn)公司報(bào)案，并以家屬身份要求某保險(xiǎn)公司支付意外傷害保險(xiǎn)金及醫(yī)療、喪葬、交通、住宿費(fèi)用等。某保險(xiǎn)公司向邵X甲、邵X乙出具《關(guān)于劉裕如意外險(xiǎn)案件的告知函》一份，主要內(nèi)容為：根據(jù)【平安旅行意外傷害保險(xiǎn)條款】第五條及該條款釋義第二十八條：意外傷害指以外來的、突發(fā)的、非本意的非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因使身體受到的傷害。認(rèn)為本起事故不屬于保險(xiǎn)條款中約定的意外事故，保險(xiǎn)人對本次事故不承擔(dān)意外傷害保險(xiǎn)金賠償。
另查明：劉裕如系邵X甲的配偶，系邵X乙的母親。
一審法院認(rèn)為，安徽暢達(dá)國際旅行社有限公司為劉裕如等人赴西藏等地旅游向某保險(xiǎn)公司投保了《江泰平安行旅游意外險(xiǎn)保險(xiǎn)》，雙方之間建立了保險(xiǎn)合同法律關(guān)系，雙方均應(yīng)當(dāng)按照合同的約定全面履行自己的義務(wù)?，F(xiàn)劉裕如發(fā)生意外死亡，邵X甲、邵X乙作為法定繼承人在本案中享有保險(xiǎn)金受償請求權(quán)。
本案的爭議焦點(diǎn)在于：關(guān)于劉裕如的死亡原因，是否符合《江泰平安行旅游意外險(xiǎn)保險(xiǎn)》合同中約定的意外傷害。根據(jù)保險(xiǎn)憑證的內(nèi)容，劉裕如的旅游目的地包括西藏，西藏地區(qū)屬于高海拔地區(qū)，當(dāng)海拔達(dá)到一定高度時(shí)，氣壓的降低屬于外來的，突然的，不可抗拒的外來因素，符合意外傷害的構(gòu)成要件。西藏阜康醫(yī)院出具《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷〉書》載明劉裕如的死亡原因系由高原反應(yīng)導(dǎo)致的而非疾病性的。而高原反應(yīng)引起的高原病的發(fā)生與發(fā)病者身處高原地區(qū)有著必然的聯(lián)系，即身處高原地區(qū)是高原病發(fā)生的客觀環(huán)境條件，有其特殊性，有著客觀事件直接使身體受到的傷害的特征。因此，劉裕如的死亡符合高原病與客觀條件相關(guān)聯(lián)，具有偶發(fā)性和突發(fā)性特征，不可預(yù)知，應(yīng)當(dāng)屬于意外傷害。故某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照江泰平安行旅游意外險(xiǎn)保險(xiǎn)憑證的約定承擔(dān)意外傷害的賠償責(zé)任。
據(jù)此，一審法院依照《中華人民共和國合同法》第四十一條、第六十條第一款，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二十三條第一款之規(guī)定，判決如下：某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償邵X甲、邵X乙意外傷害保險(xiǎn)金人民幣500000元、喪葬費(fèi)5000元及親屬前往處理后事費(fèi)用為6000元，合計(jì)511000元。案件受理費(fèi)9800元減半收取4900元,由邵X甲、邵X乙共同負(fù)擔(dān)727元，某保險(xiǎn)公司公司負(fù)擔(dān)4173元。
本院二審期間，當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。
本院對原判認(rèn)定的事實(shí)，予以確認(rèn)。
根據(jù)一審已經(jīng)查明的事實(shí)及二審期間雙方當(dāng)事人上訴及答辯意見，本院認(rèn)為，本案爭議焦點(diǎn)為：被保險(xiǎn)人劉裕如的死亡是否屬于案涉合同約定的意外傷害事件，是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。
根據(jù)涉案保險(xiǎn)合同中保險(xiǎn)條款第二十八條釋義“意外傷害指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害”。眾所周知，高原反應(yīng)，是人體快速進(jìn)入高海拔地區(qū)缺氧環(huán)境后產(chǎn)生的各種不適應(yīng)的癥狀，該反應(yīng)因人而異，因時(shí)而異。即在同一個(gè)高原環(huán)境氣候條件下，不同的人可能會(huì)有不同的反應(yīng)；而同一個(gè)人，在不同時(shí)期進(jìn)入高海拔地區(qū)也可能會(huì)有不同的反應(yīng)。該反應(yīng)所導(dǎo)致的癥狀表現(xiàn)為輕度為頭暈、頭疼，而重度則表現(xiàn)為高原肺水腫，高原腦水腫等等。上述現(xiàn)象表明，高原氣候的缺氧狀況，對從低海拔到到高海拔地區(qū)的人來說，是客觀的、外來的、非本意的、對死亡或傷殘的結(jié)果是意外的。結(jié)合《死亡病例討論記錄》記載：“患者中老年女性，低海拔地區(qū)乘飛機(jī)迅速進(jìn)高原地區(qū)，死亡原因考慮急性高原性肺水腫，急性左心力衰竭。此患者診斷明確，搶救及時(shí)，搶救及治療無處理不當(dāng)”的記錄來看，完全符合意外傷害即死亡的意外性特征，也即劉裕如的死亡結(jié)果系在高原環(huán)境氣候下因高原反應(yīng)所直接導(dǎo)致，是直接且單獨(dú)的原因，應(yīng)當(dāng)屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。
綜上，某保險(xiǎn)公司的上訴理由不能成立。一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)9800元，由上訴人某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　程亞娟
審判員　　古開利
審判員　　馬　莉
二〇一九年九月二十六日
書記員　　刁春暉