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（2019）滬74民終529號(hào) 健康保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 上海金融法院 2019-09-11

上訴人(原審原告)：陶XX，女，漢族，麻城市。
委托訴訟代理人：冉X(系陶XX丈夫)，男，漢族，。
被上訴人(原審被告)：某保險(xiǎn)公司，住所地上海市黃浦區(qū)。
法定代表人：歐XX，董事長(zhǎng)。
委托訴訟代理人：李X，中豪律師集團(tuán)(上海)事務(wù)所律師。
上訴人陶XX因與被上訴人健康保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服上海市黃浦區(qū)人民法院(2019)滬0101民初2661號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年6月20日立案后，依法組成合議庭，公開開庭進(jìn)行了審理。上訴人陶XX及委托訴訟代理人冉X，被上訴人的委托訴訟代理人李X到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
陶XX的上訴請(qǐng)求：撤銷原判，發(fā)回重審或改判支持原審訴請(qǐng)。事實(shí)和理由：(1)某保險(xiǎn)公司未對(duì)相關(guān)條款(第七條免責(zé)條款和第十四條如實(shí)告知條款)盡到必要的提示和說(shuō)明義務(wù)，故該條款不產(chǎn)生效力，某保險(xiǎn)公司無(wú)權(quán)以投保人違反如實(shí)告知義務(wù)為由解除合同。(2)某保險(xiǎn)公司在《健康告知》中只是詢問投保人是否患有XXX疾病，并沒有詢問投保人是否患有甲狀腺結(jié)節(jié)，這是最典型的概括式詢問，不具體、不明確，因此根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋(二)》第六條第二款之規(guī)定，某保險(xiǎn)公司無(wú)權(quán)解除合同。(3)某保險(xiǎn)公司于2018年4月13日收到理賠資料，于同年5月30日發(fā)出拒賠通知，超過(guò)了法定的30天時(shí)限。(4)某保險(xiǎn)公司現(xiàn)在銷售同樣品種保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)已經(jīng)取消了對(duì)有關(guān)甲狀腺問題的詢問，這足以說(shuō)明甲狀腺方面的疾病不會(huì)對(duì)保險(xiǎn)公司承?；虮ｋU(xiǎn)費(fèi)率有影響。(5)甲狀腺結(jié)節(jié)并不一定導(dǎo)致甲狀腺癌，二者沒有必然聯(lián)系，某保險(xiǎn)公司不能以此為由拒賠。(6)由于某保險(xiǎn)公司不同意修改病歷，故在訴訟之前未能修改。訴訟中，原先診治的醫(yī)生辭職了，故未再能修改病歷。某保險(xiǎn)公司對(duì)不能修改病歷也有責(zé)任。
某保險(xiǎn)公司辯稱：原判正確，請(qǐng)求維持。
陶XX的一審訴請(qǐng)：某保險(xiǎn)公司支付重大疾病保險(xiǎn)金人民幣30萬(wàn)元(以下幣種同)，承擔(dān)陶XX因本案往返深圳和上海之間的差旅費(fèi)4,214元和訴訟費(fèi)。
一審查明：
1、2017年3月30日，陶XX的丈夫冉X作為投保人，在線購(gòu)買某保險(xiǎn)公司“尊享e生·全保通(精選版)”1份，被保險(xiǎn)人是陶XX。保險(xiǎn)責(zé)任：人身意外傷害-身故、殘疾，輕度疾病保險(xiǎn)金，意外醫(yī)療費(fèi)用(c款)，重大疾病保險(xiǎn)金，疾病身故保險(xiǎn)金，一般醫(yī)療保險(xiǎn)金，惡性腫瘤醫(yī)療保險(xiǎn)金。重大疾病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額是30萬(wàn)元。保險(xiǎn)期間自2017年3月31日零時(shí)起至2018年3月30日二十四時(shí)止。重大疾病保險(xiǎn)金適用的條款為《056號(hào)保險(xiǎn)條款》。冉X繳納保費(fèi)800元。
雙方均確認(rèn)，購(gòu)買該保險(xiǎn)前，某保險(xiǎn)公司設(shè)置的《健康告知》欄中有如下內(nèi)容：“本人承諾被保險(xiǎn)人未正在及未曾經(jīng)患有XXX疾病、癥狀或存在下列行為：……4)糖尿病、腎臟疾病、腎上腺疾病、XXX疾病、痛風(fēng)、紅斑狼瘡、風(fēng)濕或類風(fēng)濕??；……”
《056號(hào)保險(xiǎn)條款》第六條“保險(xiǎn)責(zé)任”第一款“重大疾病保險(xiǎn)金”約定：“在本合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在等待期后，經(jīng)中華人民共和國(guó)(不包括香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū))醫(yī)院的?？漆t(yī)生初次確診罹患本合同中定義的一種或多種重大疾病，保險(xiǎn)人按本合同載明的保險(xiǎn)金額給付重大疾病保險(xiǎn)金，同時(shí)本合同終止。若被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同生效日前或等待期內(nèi)已出現(xiàn)符合本合同定義的重大疾病的癥狀(見釋義七)或體征(見釋義八)，即使在等待期后才初次確診，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付重大疾病保險(xiǎn)金的責(zé)任，但向投保人無(wú)息退還已繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)本合同終止。但被保險(xiǎn)人為連續(xù)投保的，則不受本項(xiàng)限制。”第八條“保險(xiǎn)金額”約定：“保險(xiǎn)金額是保險(xiǎn)人承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的最高限額。重大疾病保險(xiǎn)金金額和疾病身故保險(xiǎn)金金額由投保人、保險(xiǎn)人雙方約定，并在保險(xiǎn)合同中載明。保險(xiǎn)金額一經(jīng)確定，保險(xiǎn)期間內(nèi)不能進(jìn)行變更?！钡谑臈l“如實(shí)告知”約定：“……投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過(guò)三十日不行使而消滅?！钡谑艞l“保險(xiǎn)金的給付”約定：“保險(xiǎn)人收到保險(xiǎn)金申請(qǐng)人的給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任的核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但保險(xiǎn)合同另有約定的除外?！贬屃x七“癥狀”：“指被保險(xiǎn)人病后對(duì)機(jī)體生理功能異常的自身體驗(yàn)和感覺?！贬屃x八“體征”：“指被保險(xiǎn)人的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生可以察覺的改變?！?br>2、某保險(xiǎn)公司提交了陶XX于2016年11月28日在香港大學(xué)深圳醫(yī)院的門診就診病歷及2017年1月5日、2017年2月10日在該院的復(fù)診病歷，在“輔助檢查”欄中均顯示“甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)”。
2017年9月23日，陶XX在深圳市龍華人民醫(yī)院體檢中心做孕前優(yōu)生健康檢查，檢查結(jié)果外科觸診顯示甲狀腺異常。陶XX自述于2017年11月6日收到該檢查報(bào)告。
陶XX于2018年3月26日至4月2日在北京大學(xué)深圳醫(yī)院住院，入院情況有表述“體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)甲狀腺腫物半年余”，入院診斷為右側(cè)甲狀腺乳頭狀癌、左側(cè)甲狀腺腫物性質(zhì)待查、多囊卵巢綜合癥。該院于2018年3月30日在全身麻醉下行腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)(雙側(cè)甲狀腺及峽部全切+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù))、喉返神經(jīng)探查術(shù)(雙側(cè))。最后診斷結(jié)果為雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌、多囊卵巢綜合癥。
3、某保險(xiǎn)公司于2018年5月14日向陶XX寄送《補(bǔ)充提交資料通知函》，載明：“關(guān)于您向我司提出因甲狀腺癌索賠重疾保險(xiǎn)金一事，經(jīng)我司調(diào)查發(fā)現(xiàn)，您本人于2016年11月28日、2017年1月5日和2017年2月10日在香港大學(xué)深圳醫(yī)院門診就診時(shí)的病歷記錄均記載‘甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)’；您本人于2017年12月22日在北京大學(xué)深圳醫(yī)院門診就診時(shí)的病歷記載‘發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)1年余’，但您對(duì)于上述全部病歷中關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)的病史記載均予以否認(rèn)，稱為醫(yī)生記錄錯(cuò)誤。經(jīng)您描述，有您(一審筆誤，是‘新’字)的關(guān)于上述診斷證明的資料提供，煩請(qǐng)一次性提供我司，以完成審核?！碧誜X確認(rèn)收到該函。
某保險(xiǎn)公司于2018年5月30日向陶XX出具《理賠通知書》，載明：“……我司已收到您提交的被保險(xiǎn)人陶XX關(guān)于2018-03-13事故的理賠申請(qǐng)，經(jīng)審核：保單號(hào)：XXXXXXXXXXXXXXXXXX經(jīng)本公司核實(shí)，您在首次投保前已經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)存在甲狀腺結(jié)節(jié)，但在投保時(shí)未如實(shí)告知。根據(jù)《成年人重大疾病及疾病身故保險(xiǎn)條款》第十四條如實(shí)告知一項(xiàng)的規(guī)定，‘投保人因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。’我司認(rèn)為本案不屬于保險(xiǎn)責(zé)任，將對(duì)您在我司自首保以來(lái)的全部保單做解約退還保費(fèi)處理。本公司對(duì)于您本次索賠申請(qǐng)不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。”
某保險(xiǎn)公司在案件審理期間提交了深圳市用順風(fēng)險(xiǎn)管理有限公司出具的《咨詢報(bào)告》，證明其于2018年4月23日委托該公司就陶XX的理賠申請(qǐng)進(jìn)行調(diào)查。該報(bào)告包含前述陶XX的病歷，以及就病歷問題與陶XX進(jìn)行溝通，陶XX向調(diào)查人員提出病歷有誤、向醫(yī)院申請(qǐng)修改病歷等內(nèi)容。
一審認(rèn)為：保險(xiǎn)合同合法有效。陶XX在投保前已患有甲狀腺結(jié)節(jié)，某保險(xiǎn)公司就此詢問了陶XX，陶XX未如實(shí)告知，故某保險(xiǎn)公司有權(quán)解除合同。陶XX申請(qǐng)理賠后，某保險(xiǎn)公司要求陶XX補(bǔ)充提交資料，在陶XX怠于提交的情況下，某保險(xiǎn)公司才發(fā)出拒賠通知，沒有違反法律規(guī)定的時(shí)限。判決：對(duì)陶XX的訴請(qǐng)不予支持。一審案件受理費(fèi)由陶XX負(fù)擔(dān)。
陶XX在二審?fù)徶刑峤涣艘韵虏牧希?1)診治指南1份，證明醫(yī)學(xué)界對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的定義。(2)深圳市龍華區(qū)龍華街道三聯(lián)社區(qū)工作站出具的《家庭情況說(shuō)明》1份，證明陶XX家庭經(jīng)濟(jì)困難。(3)太平人壽保險(xiǎn)有限公司的《理賠結(jié)果通知書》1份，證明陶XX在該公司投保，與本案同樣的情況，該公司已經(jīng)理賠。某保險(xiǎn)公司認(rèn)為已經(jīng)超過(guò)舉證期，不同意質(zhì)證，同時(shí)在不同意質(zhì)證的前提下發(fā)表了以下意見：對(duì)材料(1)的真實(shí)性無(wú)異議，該材料明確說(shuō)明甲狀腺結(jié)節(jié)屬于甲狀腺疾??；對(duì)材料(2)、(3)的真實(shí)性、關(guān)聯(lián)性不予認(rèn)可。本院認(rèn)為，上述材料均不能否定陶XX在投保前已經(jīng)患有甲狀腺結(jié)節(jié)的事實(shí)，與本案爭(zhēng)議無(wú)關(guān)，不能據(jù)此支持陶XX的訴請(qǐng)，具體分析詳見下文“本院認(rèn)為”部分。
某保險(xiǎn)公司在二審?fù)徶袥]有新的舉證。
雙方對(duì)原審查明的事實(shí)均無(wú)異議，故可認(rèn)定原審查明的事實(shí)屬實(shí)。
本院另查明：
陶XX在一審?fù)徶嘘愂銎溆?018年4月13日申請(qǐng)理賠，在上訴狀中確認(rèn)某保險(xiǎn)公司于4月13日收到理賠資料。
陶XX在二審?fù)徶刑峤坏牟牧?1)——《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)作如下定義，即“甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)所引起的散在病變”。
本院認(rèn)為：本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)是陶XX在投保前是否履行了如實(shí)告知義務(wù)。針對(duì)焦點(diǎn)，綜合全案，分析如下：
陶XX提出，某保險(xiǎn)公司未對(duì)第七條免責(zé)條款和第十四條如實(shí)告知條款盡到必要的提示和說(shuō)明義務(wù)，故上述條款不產(chǎn)生效力，某保險(xiǎn)公司無(wú)權(quán)以投保人違反如實(shí)告知義務(wù)為由解除合同。對(duì)此，本院認(rèn)為，第十四條約定保險(xiǎn)人解除合同后有權(quán)拒付保險(xiǎn)金，該約定與法律規(guī)定是一致的(見下述《保險(xiǎn)法》第16條)，因此該條款本質(zhì)上不是免責(zé)條款。既然不是免責(zé)條款，保險(xiǎn)人對(duì)此也就沒有提示和明確說(shuō)明的義務(wù)。但從陶XX提交的保險(xiǎn)條款打印文本來(lái)看，第十四條的部分內(nèi)容即解除后果是以黑體字打印的，由此可以判斷某保險(xiǎn)公司在沒有提示義務(wù)的情況下仍對(duì)此進(jìn)行了提示。至于第七條免責(zé)條款是否有效，這在本案中其實(shí)沒有必要審查，因?yàn)槟潮ｋU(xiǎn)公司是依據(jù)第十四條如實(shí)告知條款而非第七條免責(zé)條款拒賠。因此，除第七條免責(zé)條款的效力在本案中毋需認(rèn)定外，其余條款均合法有效。
《保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過(guò)三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過(guò)二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。投保人因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。保險(xiǎn)人在合同訂立時(shí)已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。保險(xiǎn)事故是指保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故?！?br>某保險(xiǎn)公司在《健康告知》中具體詳細(xì)地列明了10類疾病，其中第4類包括XXX疾病，因此某保險(xiǎn)公司是具體而非概括地詢問投保人的健康情況。陶XX二審中提交的《診治指南》明確，甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)所引起的散在“病變”，故應(yīng)認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)就是甲狀腺疾病的一種。涉案證據(jù)證明，陶XX在投保前已經(jīng)患有甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)。因此，在陶XX沒有提供充分反證的情況下，可以認(rèn)定陶XX在投保前因重大過(guò)失沒有如實(shí)向保險(xiǎn)人說(shuō)明病情，某保險(xiǎn)公司有權(quán)解除合同。
陶XX提出，某保險(xiǎn)公司現(xiàn)在銷售的同類保險(xiǎn)產(chǎn)品中已經(jīng)取消了詢問有關(guān)甲狀腺的問題，這說(shuō)明甲狀腺結(jié)節(jié)對(duì)保險(xiǎn)公司承保和保險(xiǎn)費(fèi)率沒有影響，故某保險(xiǎn)公司不能以此為由解除合同。本院認(rèn)為，合同是當(dāng)事人針對(duì)特定內(nèi)容意思表示一致的結(jié)果，任何主體有權(quán)就同一事項(xiàng)與不同對(duì)象締結(jié)不同內(nèi)容的合同，也有權(quán)就同一事項(xiàng)在不同時(shí)期締結(jié)不同內(nèi)容的合同，即合同的內(nèi)容具有特定性，在特定的當(dāng)事人之間發(fā)生效力，某保險(xiǎn)公司在不同時(shí)期就同一險(xiǎn)種對(duì)外締結(jié)不同內(nèi)容的合同純屬正常，不能將某保險(xiǎn)公司現(xiàn)今的合同內(nèi)容適用于之前的合同，故對(duì)陶XX的該項(xiàng)意見不予采信。
陶XX還提出由于某保險(xiǎn)公司的原因無(wú)法修改病歷(否認(rèn)其患有甲狀腺結(jié)節(jié)，認(rèn)為某保險(xiǎn)公司不能以此為由解除合同)。本院認(rèn)為，該觀點(diǎn)沒有任何依據(jù)，醫(yī)療合同關(guān)系只存在于患者與醫(yī)院之間，某保險(xiǎn)公司不是醫(yī)療合同的當(dāng)事人，不可能介入患者與醫(yī)院之間的協(xié)商、處理，陶XX也沒有證據(jù)證明某保險(xiǎn)公司采取了不當(dāng)或非法的手段阻礙患者或醫(yī)院修改病歷，故不采信陶XX的主張。
陶XX于2018年4月13日申請(qǐng)理賠，某保險(xiǎn)公司于同年4月23日委托相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查，于同年5月14日向陶XX寄送了《補(bǔ)充提交資料通知函》，在未收到陶XX補(bǔ)充資料的情況下，于同年5月30日作出解約退費(fèi)的決定。本院認(rèn)為，某保險(xiǎn)公司在寄送《補(bǔ)充提交資料通知函》后約2周時(shí)間一直未收到反饋(實(shí)際上陶XX在訴訟期間都沒有對(duì)此提交相關(guān)補(bǔ)充資料)，可以認(rèn)為某保險(xiǎn)公司此時(shí)才確定知道了解除事由，故某保險(xiǎn)公司作出解約的決定，沒有違反法律規(guī)定的時(shí)限。
綜上，根據(jù)前述保險(xiǎn)法律規(guī)定，某保險(xiǎn)公司作出解約退費(fèi)的決定，合乎法律規(guī)定。陶XX的訴請(qǐng)，缺乏依據(jù)，不應(yīng)支持。據(jù)此，依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第(一)項(xiàng)和第一百七十五條之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)5,800元，由上訴人陶XX負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　任靜遠(yuǎn)
審判員　　賈沁鷗
審判員　　范德鴻
二〇一九年九月十一日
書記員　　黃海波