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（2017）新2926民初675號 人身保險合同糾紛 一審 民事 拜城縣人民法院 2018-10-18

原告：拜城縣新川建材加XX。
統(tǒng)一社會信XXXX×××。
法定代表人：付XX，女，系該公司總經(jīng)理。
住所地：拜城縣。
委托訴訟代理人：牛XX，男，漢族，系該公司員工（特別授權代理）。
被告：某保險公司（以下簡稱某保險公司）。
統(tǒng)一社會信XXXX×××。
法定代表人：魏XX，男，系該公司總經(jīng)理。
住所地：阿克蘇市欄桿區(qū)（中國人壽保險阿克蘇分公司辦公一、二樓）。
委托訴訟代理人：艾X·賽麥提，男，維吾爾族，系該公司員工（特別授權代理）。
原告拜城縣新川建材加XX訴被告某保險公司人身保險合同糾紛一案，本院于2017年7月3日受理后依法適用簡易程序公開開庭進行了審理。原告拜城縣新川建材加XX的委托代理人牛XX，被告某保險公司的委托代理人艾X·賽麥提到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
原告拜城縣新川建材加XX訴稱：1、請求判令被告支付保險賠償金40000元(60000元×2/3)；2、本案訴訟費及其他費用由被告承擔。事實與理由：2014年4月24日，原告為艾合買提·尤蘇甫等11人在被告處購買了團體人身意外傷害保險及意外傷害醫(yī)療費用保險。保單號：×××，保險期間2014年4月25日零時起至2015年4月25日二十四時止，保險單項下每人意外傷害保險金額為15萬元，每人附加意外醫(yī)療保險金額為2萬元。2014年11月8日，艾合買提·尤蘇甫在原告廠房內拉絲車間工作時右手第五指（小指）不慎被切掉半截。經(jīng)縣醫(yī)院及阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院治療，原告為其支付醫(yī)療費7300余元，住院發(fā)票存放被告處。艾合買提·尤蘇甫治愈后，曾多次與我方及某保險公司協(xié)商賠償事宜無果。艾合買提·尤蘇甫向拜城縣勞動人事爭議仲裁委員會申請勞動仲裁，仲裁委作出仲裁后原告不服，向拜城縣人民法院提起訴訟，拜城縣人民法院作出（2016）新2926民初1040號調解書，調解原告向艾合買提·尤蘇甫賠償60000元。后原告多次找被告某保險公司解決保險理賠事宜無果，故訴至法院。
被告某保險公司辯稱：原告在我公司投保了團體人身意外傷害保險屬實。但被保險人艾合買提·尤蘇甫的傷經(jīng)司法鑒定未達到傷殘等級，故我公司只同意支付醫(yī)療費，但原告未提供醫(yī)療費票據(jù)，因此要求駁回原告的訴訟請求。
經(jīng)審理查明：2014年4月24日，原告拜城縣新川建材加XX為其廠內員工11人，其中包括艾合買提·尤蘇甫向被告某保險公司投保了團體人身意外傷害保險，保單約定“投保人為原告拜城縣新川建材加XX，被保險人11人（其中包括艾合買提·尤蘇甫），交保費5500元，保險期間自2014年4月25日零時起至2015年4月24日二十四時止。保障項目，主險為團體人身意外傷害保險金額1650000元，附加險，意外傷害醫(yī)療費用220000元。特別約定，團體分項保額明細本保險單項下每人意外傷害保險金額為150000元，每人附加意外醫(yī)療保險金額為20000元。投保附加意外醫(yī)療保險后，當發(fā)生事故時，每次保險事故的絕對免賠額為50元，剩余部分按80%給付”。保險條款第五條約定：“在保險期間，被保險人因遭受意外傷害而致身故或殘疾的，保險人依照下列約定給付保險金，且給付各項保險金之和不超過本保險合同載明的保險金額…”。
2014年11月8日，艾合買提·尤蘇甫在原告廠房內拉絲車間工作時右手第五指（小指）不慎被切掉半截。艾合買提·尤蘇甫的傷被阿克蘇地區(qū)人力資源和社會保障局認定為工傷。艾合買提·尤蘇甫與原告就工傷保險待遇發(fā)生爭執(zhí)，訴至新疆維吾爾自治區(qū)拜城縣勞動人事爭議仲裁委員會，2016年3月14日仲裁委作出拜勞人仲字（2016）第68號仲裁裁決書，裁決一、解除艾合買提·尤蘇甫與原告之間的勞動關系；二、原告支付艾合買提·尤蘇甫傷殘補助金、醫(yī)療補助金、傷殘就業(yè)補助金、停工留薪期待遇、經(jīng)濟補償金等共計99303.50元。原告對仲裁裁決不服，訴至拜城縣法院，法院于2016年7月5日作出（2016）新2926民初1040號調解書，調解一、原告與艾合買提·尤蘇甫之間的勞動關系解除。二、原告支付艾合買提·尤蘇甫各種工傷保險待遇60000元。原告支付艾合買提·尤蘇甫工傷保險待遇后向被告某保險公司索要賠償款無果，訴至法院。在訴訟期間，被告某保險公司申請對艾合買提·尤蘇甫的傷情進行司法鑒定，經(jīng)新疆鑫源（雙語）司法鑒定所依據(jù)《人身保險傷殘評定標準》進行鑒定，被鑒定人艾合買提·尤蘇甫因意外事故致開放性指骨骨折致右手第5指骨中介缺如，被鑒定人的損傷程度達不到傷殘等級評定范疇。
上述事實，有雙方當事人提交的下列證據(jù)予以證實：
原告提交1、團體人身意外傷害保險單及被保險人名單各一份，證明保險事實。2、拜勞人仲字（2016）第68號仲裁裁決書與拜城縣人民法院（2016）新2926民初1040號調解書各一份，證明原告給其雇員艾合買提·尤蘇甫理賠的事實。被告某保險公司無異議。本院對以上證據(jù)的真實性及證明力予以確認。
被告某保險公司提交團體人身意外傷害保險單及團體人身意外傷害保險條款，證明被保險人艾合買提·尤蘇甫的傷未構成傷殘等級，不予理賠的依據(jù)。原告不認可。本院對該證據(jù)的真實性及證明力予以確認。
經(jīng)被告某保險公司申請，法院委托，由新疆鑫源（雙語）司法鑒定所作出的新鑫源臨鑒（2018）第0413號司法鑒定書，證明艾合買提·尤蘇甫的損傷程度達不到傷殘等級評定范疇。被告某保險公司無異議，原告不認可。本院對該證據(jù)的真實性及證明力予以確認。
本院認為：原告拜城縣新川建材加XX與被告某保險公司在平等、自愿的基礎上達成團體人身意外傷害保險合同，其內容是雙方真實意思表示，亦不違反法律規(guī)定，合法有效。保險條款第五條約定：“在保險期間，被保險人因遭受意外傷害而致身故或殘疾的，保險人依照下列約定給付保險金，且給付各項保險金之和不超過本保險合同載明的保險金額…”。被保險人艾合買提·尤蘇甫經(jīng)新疆鑫源（雙語）司法鑒定所依據(jù)《人身保險傷殘評定標準》進行鑒定，被鑒定人艾合買提·尤蘇甫的損傷程度達不到傷殘等級評定范疇；其次，原告憑拜城縣仲裁委作出拜勞人仲字（2016）第68號仲裁裁決書，及拜城縣法院（2016）新2926民初1040號調解書支付給艾合買提·尤蘇甫60000元，是基于雙方存在勞動關系，而原告未履行用工單位給勞動者繳納社會保險費的法定義務而支付的傷殘補助金、醫(yī)療補助金、傷殘就業(yè)補助金、停工留薪期待遇、經(jīng)濟補償金等費用。與本案原、被告之間的商業(yè)保險合同糾紛不相關聯(lián)。故原告的訴訟主張本院不予支持，被告的辯解理由成立，本院予以采信。被告當庭同意按保險條款的約定支付原告醫(yī)療費用，但原告未提供證據(jù)予以證實，故本院無法確定理賠數(shù)額。依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款，最高人民法院《關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條的規(guī)定，判決如下：
駁回原告拜城縣新川建材加XX的訴訟請求。
案件受理費741.50元，由原告拜城縣新川建材加XX承擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內向本院提交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)提出副本，上訴于阿克蘇地區(qū)中級人民法院。
審判員谷紅云
二0一八年十月十八日
書記員何潔