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（2019）川18民終382號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 雅安市中級(jí)人民法院 2019-06-25

上訴人（原審原告）：曾XX，男，漢族，住四川省雅安市雨城區(qū)。
委托訴訟代理人：蔡X，雅安市雨城區(qū)雨城法律服務(wù)所法律工作者。
委托訴訟代理人：蔡XX，雅安市雨城區(qū)雨城法律服務(wù)所法律工作者。
被上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地四川省雅安市雨城區(qū)。
負(fù)責(zé)人：馬XX，該分公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：劉X，四川同興律師事務(wù)所律師。
上訴人曾XX因與被上訴人某保險(xiǎn)公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng):財(cái)保雅安分公司）人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服四川省雅安市雨城區(qū)人民法院(2019)川1802民初4號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年4月240日受理后，依法組成合議庭進(jìn)行了詢(xún)問(wèn)審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
曾XX上訴請(qǐng)求：一、請(qǐng)求在原判基礎(chǔ)上增加判決被上訴人財(cái)保雅安分公司支付上訴人曾XX保險(xiǎn)金73755.8元（即判令財(cái)保雅安分公司支付上訴人曾XX保險(xiǎn)金136400元）。二、本案一、二審訴訟費(fèi)由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)和理由：一、原判對(duì)上訴人一審的訴訟請(qǐng)求存在漏判，請(qǐng)求二審法院查明事實(shí)依法予以判決。曾XX在一審的訴訟請(qǐng)求是：判令某保險(xiǎn)公司支付曾XX保險(xiǎn)金136400元。而一審判決是：由某保險(xiǎn)公司于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)支付曾XX意外醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金6400元，意外殘疾保險(xiǎn)金562442元，共計(jì)62644.2元。為此，原判對(duì)上訴人一審的其余的73755.8元訴訟請(qǐng)求并沒(méi)有作出支持或者不支持的判決，顯然系漏判。二、原判違反證據(jù)適用規(guī)則，在保險(xiǎn)合同中沒(méi)有約定，已有生效判決確認(rèn)上訴人殘疾損失金額為141344.20元的情況下，錯(cuò)誤按“農(nóng)村標(biāo)準(zhǔn)”確定上訴人殘疾損失金額，適用法律錯(cuò)誤，請(qǐng)求二審予以糾正，并確認(rèn)上訴人的殘疾損失為141344.20元。三、關(guān)于本案“意外殘疾保險(xiǎn)金”的計(jì)算，如果存在按戶(hù)口的“農(nóng)村標(biāo)準(zhǔn)”計(jì)算和按上訴人實(shí)際狀況的“城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)”計(jì)算二種不同方式的理解，那么，應(yīng)當(dāng)依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十條的規(guī)定依法作出有利于被保險(xiǎn)人的解釋和法律適用，即按上訴人實(shí)際狀況的“城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)”計(jì)算。
財(cái)保雅安分公司辯稱(chēng)，意外傷殘保險(xiǎn)金不能完全等同于殘疾賠償金，兩個(gè)是不同的概念，上訴人系農(nóng)村居民，案涉保險(xiǎn)也是專(zhuān)門(mén)針對(duì)農(nóng)民量身定做的產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)以農(nóng)村標(biāo)準(zhǔn)確定相應(yīng)的損失，上訴人要求按城鎮(zhèn)居民標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算傷殘保險(xiǎn)金不符合法律規(guī)定，原判不存在漏判的情形。請(qǐng)求二審法院駁回上訴人的上訴，維持原判。
曾XX向一審法院請(qǐng)求：1.判令財(cái)保雅安分公司支付曾XX保險(xiǎn)金136400元；2.本案訴訟費(fèi)由財(cái)保雅安分公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2017年6月7日，曾XX支付保險(xiǎn)費(fèi)200元購(gòu)買(mǎi)了由財(cái)保雅安分公司推銷(xiāo)的《農(nóng)村小額意外傷害保險(xiǎn)》，同時(shí)，收到了加蓋財(cái)保雅安分公司承保業(yè)務(wù)專(zhuān)用章的該保險(xiǎn)單一份。該保險(xiǎn)單為格式保險(xiǎn)合同，載明：保險(xiǎn)期間為2017年6月8日零時(shí)起至2018年6月7日二十四時(shí)止；保險(xiǎn)費(fèi)200元，被保險(xiǎn)人均為曾XX；按照《農(nóng)村小額意外傷害保險(xiǎn)條款》，保障項(xiàng)目：意外身故、殘疾給付，每人保險(xiǎn)金額130000元；按照《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2009版）》，保障項(xiàng)目：意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額6400元。特別約定內(nèi)容：本保險(xiǎn)合同的傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)適用《人身保險(xiǎn)殘疾評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》（JR/T0083-2013）［中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)發(fā)布，保監(jiān)發(fā)（2014）6號(hào)］。該《農(nóng)村小額意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)單》格式條款由保險(xiǎn)人財(cái)保雅安分公司提供。
2017年8月10日3時(shí)55分，案外人余飛駕川Ｔ×××××7號(hào)重型貨車(chē)，由雅安市雨城區(qū)對(duì)巖鎮(zhèn)往雨城區(qū)西門(mén)南路方向行駛，行駛至雅安市雨城區(qū)西門(mén)南路與龍觀東路交叉口處時(shí)，與曾XX駕川Ｔ×××××7號(hào)普通摩托車(chē)發(fā)生碰撞，造成曾XX受傷及兩車(chē)受損的交通事故。該事故經(jīng)雅安市公安局交警支隊(duì)特勤大隊(duì)第5118024201702528號(hào)《道路交通事故認(rèn)定書(shū)》認(rèn)定余飛負(fù)此次事故全部責(zé)任，曾XX不負(fù)此次事故責(zé)任。曾XX受傷后即被送往雅安市人民醫(yī)院住院治療，經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療，于2017年11月17日好轉(zhuǎn)出院。出院診斷為：一、中型顱腦損傷：1.腦挫裂傷；2.雙側(cè)額顳頂部硬膜下血腫；左頂部硬膜外血腫;3.外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血；4.右側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)損傷，右眼上直肌不全麻痹；5.頭皮擦挫傷并頭皮血腫；二、胸部損傷：1.右側(cè)多發(fā)肋骨骨折；2,左側(cè)第3肋骨骨折；3.右肺多發(fā)挫裂傷，肺內(nèi)血腫；4.創(chuàng)傷性血?dú)庑兀?.肺部感染；三、全身多處軟組織損傷。出院醫(yī)囑及建議：1.全休2周后逐漸恢復(fù)日常工作：2.胸外科門(mén)診隨訪并決定需否取出內(nèi)固定；3……。醫(yī)療費(fèi)共計(jì)77,045.84元。2018年2月6日，四川鼎誠(chéng)司法鑒定中心出具鼎誠(chéng)司鑒[2017]臨鑒字第3169號(hào)《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》，評(píng)定曾XX的右側(cè)多發(fā)肋骨骨折符合：5.10.3頸部及胸部損傷：7）之規(guī)定，鑒定為十級(jí)傷殘；顱腦損傷后遺留腦軟化灶形成符合：5.10.1顱腦、脊髓及周?chē)窠?jīng)損傷：2）之規(guī)定，鑒定為十級(jí)傷殘；肺裂修補(bǔ)術(shù)后符合：5,10.3頸部及胸部損傷：8）之規(guī)定，鑒定為十級(jí)傷殘；肺內(nèi)血腫切除時(shí)切除部分毀損肺組織符合：5,9.3頸部及胸部損傷：18）之規(guī)定，鑒定為九級(jí)傷殘。后期醫(yī)療費(fèi)約需人民幣7,000元。曾XX因此次交通事故造成的損失已經(jīng)法院(另案)處理完畢。由于財(cái)保雅安分公司針對(duì)曾XX的保險(xiǎn)理賠請(qǐng)求予以拒賠，引發(fā)本案訴訟。
一審法院另查明，曾XX系農(nóng)村戶(hù)口，為失地農(nóng)民，購(gòu)買(mǎi)了城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，并長(zhǎng)期在外務(wù)工，從事泥工。庭審中，財(cái)保雅安分公司書(shū)面申請(qǐng)，請(qǐng)求對(duì)曾XX的傷殘等級(jí)按照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》進(jìn)行傷殘程度重新鑒定。
一審法院認(rèn)為：曾XX作為投保人和被保險(xiǎn)人在財(cái)保雅安分公司購(gòu)買(mǎi)了《農(nóng)村小額意外傷害保險(xiǎn)》，該保險(xiǎn)合同系雙方真實(shí)意思表示，未違反法律、行政法規(guī)的禁止性規(guī)定，合法有效，雙方認(rèn)可的保險(xiǎn)條款對(duì)雙方當(dāng)事人具有約束力。曾XX此次發(fā)生的道路交通事故，屬于保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)范圍，故財(cái)保雅安分公司應(yīng)當(dāng)依約針對(duì)其損失進(jìn)行賠償。
本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)是：1.曾XX的傷殘等級(jí)是按照四川鼎誠(chéng)司法鑒定中心出具的鼎誠(chéng)司鑒[2017]臨鑒字第3169號(hào)《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》評(píng)定的傷殘等級(jí)確認(rèn)，還是按照保監(jiān)發(fā)（2014）6號(hào)文《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》標(biāo)準(zhǔn)重新鑒定確認(rèn)的問(wèn)題；2.財(cái)保雅安分公司在本案中的保險(xiǎn)責(zé)任承擔(dān)及是否采用補(bǔ)償性原則賠付的問(wèn)題?，F(xiàn)作如下評(píng)判：《中華人民共和國(guó)合同法》第三十九條規(guī)定:“采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)，并采取合理的方式提請(qǐng)對(duì)方注意免除或者限制其責(zé)任的條款，按照對(duì)方的要求，對(duì)該條款予以說(shuō)明。”第四十條規(guī)定:“格式條款具有本法第五十二條和第五十三條規(guī)定情形的，或者提供格式條款一方免除其責(zé)任、加重對(duì)方責(zé)任、排除對(duì)方主要權(quán)利的，該條款無(wú)效?！薄吨腥A人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定:“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明，未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力?！北景钢?，財(cái)保雅安分公司向曾XX出具的《農(nóng)村小額意外傷害保險(xiǎn)》保險(xiǎn)單系財(cái)保雅安分公司預(yù)先擬定的格式合同，免除或者限制其責(zé)任的條款屬于格式條款。對(duì)于曾XX傷殘等級(jí)的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題，財(cái)保雅安分公司要求按約定適用《人身保險(xiǎn)殘疾評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》評(píng)定傷殘等級(jí)，該約定屬于免除或者限制其責(zé)任的條款。對(duì)此財(cái)保雅安分公司在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)向投保人作出提示和明確說(shuō)明，且必須達(dá)到足以使投保人引起注意的程度。保險(xiǎn)人提示義務(wù)屬于主動(dòng)義務(wù)并不是應(yīng)投保人要求才產(chǎn)生的被動(dòng)義務(wù)；保險(xiǎn)人針對(duì)免除責(zé)任條款以文字、字體、符號(hào)等方式作出的特別標(biāo)識(shí)后，還應(yīng)當(dāng)主動(dòng)向投保人出示、送達(dá)該條款，提醒投保人注意該條款的存在。庭審中財(cái)保雅安分公司辯稱(chēng)其已經(jīng)履行提示義務(wù)，但未提供證據(jù)加以證明其已向投保人履行了相關(guān)義務(wù)，也未提供其向投保人出示、說(shuō)明或送達(dá)了《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》和《農(nóng)村小額意外傷害保險(xiǎn)條款》、《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)證據(jù)。故該免責(zé)條款對(duì)曾XX不產(chǎn)生法律效力；財(cái)保雅安分公司申請(qǐng)依據(jù)保監(jiān)發(fā)（2014）6號(hào)文《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》標(biāo)準(zhǔn)對(duì)曾XX的傷情進(jìn)行重新鑒定，依法不予準(zhǔn)許。曾XX提交的四川鼎誠(chéng)司法鑒定中心鼎誠(chéng)司鑒[2017]臨鑒字第3169號(hào)《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》，經(jīng)審查認(rèn)為，四川鼎誠(chéng)司法鑒定中心系有資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)司法鑒定機(jī)構(gòu)，鑒定標(biāo)準(zhǔn)及鑒定程序合法，應(yīng)予以采信。同理，財(cái)保雅安分公司辯解依照合同條款并對(duì)應(yīng)賠償比例進(jìn)行理賠及采用補(bǔ)償性賠付原則的理由，與《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返诰艞l第一款“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠償或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”規(guī)定。按照比例及補(bǔ)償性原則賠償亦屬于免責(zé)條款，財(cái)保雅安分公司未盡到提示和說(shuō)明義務(wù)，該免責(zé)條款同樣針對(duì)曾XX不產(chǎn)生法律效力。故對(duì)財(cái)保雅安分公司的答辯主張不予支持。曾XX因交通事故受傷在交通事故糾紛案件中獲得賠償后，仍有權(quán)依照保險(xiǎn)合同要求財(cái)保雅安分公司予以賠償。曾XX因交通事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)和殘疾賠償金證據(jù)充分，屬于保險(xiǎn)理賠范圍，所產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用超過(guò)雙方約定的最高限額，則依照最高限額予以理賠，未超過(guò)雙方約定的最高限額，則據(jù)實(shí)賠付。曾XX系農(nóng)村居民，且購(gòu)買(mǎi)的是《農(nóng)村小額意外傷害險(xiǎn)》，故應(yīng)該按照農(nóng)村居民標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算原告的殘疾賠償金。對(duì)此，確認(rèn)曾XX的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)金為6400元，意外殘疾保險(xiǎn)金為56244.2元（12227元/年×20年×23%），兩項(xiàng)合計(jì)62644.2元。對(duì)曾XX要求其意外殘疾保險(xiǎn)金按照處理交通事故中的賠償標(biāo)準(zhǔn)即按照城鎮(zhèn)居民標(biāo)準(zhǔn)賠付的訴訟請(qǐng)求，依法不予支持。
綜上所述，依照《中華人民共和國(guó)合同法》第三十九條、第四十條，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條、第十四條、第十七條，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)合同法〉若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返诹鶙l，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返诰艞l第一款、第十三條第一款，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條第一款、第一百四十二條，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定，判決：財(cái)保雅安分公司于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)支付曾XX意外醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金6400元，意外殘疾保險(xiǎn)金56244.2元，共計(jì)62644.2元。案件受理費(fèi)1514元，由財(cái)保雅安分公司負(fù)擔(dān)683元，由曾XX負(fù)擔(dān)831元（財(cái)保雅安分公司負(fù)擔(dān)的案件受理費(fèi)683元曾XX已預(yù)交，財(cái)保雅安分公司于本判決生效后十日內(nèi)給付曾XX）。
二審中，雙方均未提交新證據(jù)。
二審另查明，本院作出的已經(jīng)發(fā)生法律效力的(2018)川18民終1008號(hào)民事判決確認(rèn)曾XX因本案所涉交通事故造成的殘疾賠償金為141344.20元。
二審查明的其他事實(shí)與一審查明的事實(shí)一致，本院對(duì)一審查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案二審爭(zhēng)議的焦點(diǎn)為上訴人曾XX的殘疾保險(xiǎn)金應(yīng)如何確定。雙方在二審中對(duì)一審確定由財(cái)保雅安分公司賠償曾XX意外醫(yī)療保險(xiǎn)金6400元、曾XX的傷殘等級(jí)、案涉殘疾保險(xiǎn)金按《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》所對(duì)應(yīng)傷殘等級(jí)的給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)的條款對(duì)曾XX不發(fā)生法律效力的認(rèn)定無(wú)異議，本院予以確認(rèn)。鑒于保險(xiǎn)合同中涉及殘疾保險(xiǎn)金的賠付條款對(duì)曾XX不發(fā)生效力，曾XX在投保該險(xiǎn)種后可以獲賠的殘疾保險(xiǎn)金數(shù)額，應(yīng)當(dāng)結(jié)合保險(xiǎn)責(zé)任限額和保險(xiǎn)事故給曾XX造成的實(shí)際殘疾損失予以確定。曾XX因案涉保險(xiǎn)事故造成殘疾，參照《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第二十五條第一款“殘疾賠償金根據(jù)受害人喪失勞動(dòng)能力程度或者傷殘等級(jí)，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計(jì)算。但六十周年以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算”的規(guī)定，曾XX因案涉保險(xiǎn)事故造成的殘疾賠償金已由本院生效判決確定為141344.20元，該損失金額超過(guò)保險(xiǎn)合同約定的意外殘疾保險(xiǎn)金給付金額，超過(guò)部分應(yīng)不予支持，故財(cái)保雅安分公司應(yīng)當(dāng)支付曾XX意外殘疾賠償金130000元。上訴人曾XX在上訴中主張財(cái)保雅安分公司給付其意外殘疾保險(xiǎn)金130000元的請(qǐng)求成立，予以支持。一審對(duì)曾XX的意外殘疾賠償金按農(nóng)村居民標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算系適用法律錯(cuò)誤，本院予以糾正。
綜上所述，上訴人曾XX的上訴請(qǐng)求成立，予以支持。依照《中華人民共和民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
一、撤銷(xiāo)四川省雅安市雨城區(qū)人民法院(2019)川1802民初4號(hào)民事判決；
二、由某保險(xiǎn)公司于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)支付曾XX意外醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金6400元，意外殘疾保險(xiǎn)金130000元，共計(jì)136400元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
二審案件受理費(fèi)1644元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。一審案件受理費(fèi)1514元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。一、二審案件受理費(fèi)曾XX已預(yù)交，由某保險(xiǎn)公司在本案執(zhí)行時(shí)一并支付曾XX。
本判決為終審判決。
審 判 長(zhǎng)　　徐　劍
審 判 員　　向　明
審 判 員　　簡(jiǎn)克紅
二〇一九年六月二十五日
法官助理　　劉　瓊
書(shū) 記 員　　張晉瑜