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（2019）魯11民終1107號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 日照市中級(jí)人民法院 2019-06-24

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地五蓮縣，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91371121668094XXXX。
主要負(fù)責(zé)人：卜XX，經(jīng)理。
委托訴訟代理人：王X,山東律苑律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：馮XX，女，漢族，居民，住五蓮縣。
被上訴人（原審原告）：陳X甲，男，漢族，居民，住五蓮縣。
被上訴人（原審原告）：陳X乙，女，漢族，居民，住五蓮縣。
被上訴人（原審原告）：陳X丙，女，漢族，居民，住五蓮縣。
四被上訴人共同委托訴訟代理人：趙X，山東競(jìng)天律師事務(wù)所律師。
因與被上訴人馮XX、陳X甲、陳X乙、陳X丙人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服山東省五蓮縣人民法院（2018）魯1121民初2951號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年5月22日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：撤銷(xiāo)一審判決，依法改判或發(fā)回重審。事實(shí)與理由：首先，本案投保人五蓮縣環(huán)境衛(wèi)生管理處與某保險(xiǎn)公司簽訂的團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款中約定，在保險(xiǎn)期限內(nèi)被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次意外傷害為直接原因身故的，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)單所載被保險(xiǎn)人意外傷害保險(xiǎn)金額給付身故保險(xiǎn)金。投保人收到該條款后根據(jù)保險(xiǎn)人提示已完全理解條款內(nèi)容，并在投保單的投保人提示及保險(xiǎn)條款部分蓋章確認(rèn)，故條款內(nèi)容合法有效。被保險(xiǎn)人陳某于2015年10月29日發(fā)生交通事故，2016年9月1日死亡，根據(jù)條款約定，某保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。其次，山東金劍司法鑒定中心的鑒定報(bào)告是交警部門(mén)單方委托作出，鑒定結(jié)論中也未認(rèn)定陳某死亡的直接原因是涉案事故，一審法院依據(jù)該鑒定報(bào)告判決某保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任屬于證據(jù)不足，認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。
馮XX、陳X甲、陳X乙、陳X丙辯稱，首先，陳某是該團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，某保險(xiǎn)公司并未就保險(xiǎn)條款內(nèi)容向陳某履行提示、說(shuō)明義務(wù)，且條款中關(guān)于事故發(fā)生之日起180日之后保險(xiǎn)人不再承擔(dān)賠償責(zé)任的約定不符合法律規(guī)定。其次，涉案鑒定報(bào)告是交警部門(mén)依法委托作出，并非當(dāng)事人單方委托，而且已經(jīng)生效法律文書(shū)確認(rèn)，合法有效。最后，雖然馮XX、陳X甲、陳X乙、陳X丙未提起上訴，但一審法院根據(jù)鑒定報(bào)告中的事故參與度來(lái)計(jì)算保險(xiǎn)金數(shù)額是錯(cuò)誤的，依據(jù)法律規(guī)定，人身傷害只要具備意外傷害事故的原因，無(wú)需考慮原因力大小，保險(xiǎn)公司即應(yīng)當(dāng)給予理賠。
馮XX、陳X甲、陳X乙、陳X丙向一審法院提出訴訟請(qǐng)求：1.判令某保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金270000元；2.全部訴訟費(fèi)用由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2015年4月2日，五蓮縣環(huán)境衛(wèi)生管理處在某保險(xiǎn)公司處為陳某在內(nèi)的員工投保團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)。投保單及保險(xiǎn)單約定：團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)每人保險(xiǎn)金額250000元；附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)每人保險(xiǎn)金額20000元；意外醫(yī)療免賠設(shè)定每人每次事故免賠100元后按90%給付；保險(xiǎn)期間自2015年4月4日零時(shí)起至2016年4月4日零時(shí)止。
2015年10月29日9時(shí)30分許，案外人孫廣三駕駛魯Ｌ×××××號(hào)小型普通客車(chē)沿五蓮縣城區(qū)濱河路由南向北行駛至五蓮縣圣潔紡織公司西側(cè)路段處，與在該路段從事道路清掃工作的陳某發(fā)生交通事故，致陳某受傷。受傷當(dāng)日，陳某被送往五蓮縣中醫(yī)醫(yī)院住院治療，入院診斷為特重型顱腦損傷、腦干損傷、雙額顳硬膜下血腫、雙額葉腦內(nèi)血腫、廣泛腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱底骨折并顱內(nèi)積氣、腰部損傷、軟組織損傷、吸入性××。經(jīng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)等治療后，陳某病情好轉(zhuǎn)于2015年11月30日出院，實(shí)際住院天數(shù)為32天。出院醫(yī)囑為：1.休息治療，暢情志，避風(fēng)寒；2.傷口換藥，預(yù)防感染；3.帶藥治療；4.積極行肢體功能鍛煉；5.半月后復(fù)診，如有不適，及時(shí)復(fù)診。2016年5月9日，陳某因外傷性癲癇、腦積水、腦外傷術(shù)后等再次被送往五蓮縣中醫(yī)醫(yī)院治療。住院治療2天后，陳某出院，出院情況為：患者神志恍惚，自動(dòng)睜眼，對(duì)打錯(cuò)誤，肢體遵囑部分完成，出院醫(yī)囑為：1.慎起居，適勞逸，避風(fēng)寒；2.避免劇烈活動(dòng)；3.如有不適，隨時(shí)來(lái)診。2016年9月1日，陳某死亡。
2015年11月6日，日照市公安局交通警察支隊(duì)五蓮大隊(duì)對(duì)該涉案事故作出蓮公交認(rèn)字[2015]第482號(hào)道路交通事故認(rèn)定書(shū)，認(rèn)定孫廣三承擔(dān)事故的全部責(zé)任，陳某不承擔(dān)事故責(zé)任。
2016年10月26日，經(jīng)日照市公安局交通警察支隊(duì)五蓮大隊(duì)委托，山東金劍司法鑒定中心作出魯金司法鑒定中心[2016]病鑒字第50號(hào)法醫(yī)病理司法鑒定意見(jiàn)書(shū)，認(rèn)為：1.被鑒定人陳某系肺動(dòng)脈栓塞致急性呼吸、循環(huán)衰竭而死亡；2.被鑒定人陳某死亡與2015年10月29日交通事故存在因果關(guān)系，其參與度為80—90%。
事故發(fā)生后，實(shí)際支出醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)90311.13元，分別由中國(guó)大地財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司日照中心支公司賠償10000元、案外人孫廣三賠償300元，剩余80011.13元由案外人五蓮縣新潔道路保潔有限公司、五蓮縣城建有限公司、張加良連帶賠償。
馮XX系死者陳某的妻子，陳X甲、陳X乙、陳X丙系陳某的子女。
上述事實(shí)有投保單、保險(xiǎn)單、當(dāng)事人陳述、（2018）魯1121民初1118號(hào)以及（2018）魯11民終2406號(hào)生效民事判決書(shū)予以證實(shí)。
一審法院認(rèn)為，投保人五蓮縣環(huán)境衛(wèi)生管理處與某保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同系雙方真實(shí)意思表示,不違反法律強(qiáng)制性規(guī)定,投保人五蓮縣環(huán)境衛(wèi)生管理處按照約定履行了交納保險(xiǎn)金的義務(wù),某保險(xiǎn)公司應(yīng)按照保險(xiǎn)合同約定對(duì)于保險(xiǎn)期內(nèi)的保險(xiǎn)事故進(jìn)行賠償。本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)是：1.某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)賠付意外傷害保險(xiǎn)金及賠付比例；2.馮XX、陳X甲、陳X乙、陳X丙就醫(yī)療費(fèi)用是否能獲得重復(fù)補(bǔ)償。
經(jīng)日照市公安局交通警察支隊(duì)五蓮大隊(duì)委托，山東金劍司法鑒定中心作出魯金司法鑒定中心[2016]病鑒字第50號(hào)法醫(yī)病理司法鑒定意見(jiàn)書(shū)，認(rèn)為：1.被鑒定人陳某系肺動(dòng)脈栓塞致急性呼吸、循環(huán)衰竭而死亡；2.被鑒定人陳某死亡與2015年10月29日交通事故存在因果關(guān)系，其參與度為80—90%。同時(shí)，根據(jù)一審法院2018年8月22日作出的（2018）魯1121民初1118號(hào)及本院2018年12月28日作出的（2018）魯11民終2406號(hào)兩份生效民事判決書(shū)確認(rèn)，案外人陳某死亡與2015年10月29日交通事故存在因果關(guān)系，其參與度為90%，故某保險(xiǎn)公司應(yīng)在合同約定的限額內(nèi)賠付225000元（250000*90%)。
關(guān)于馮XX、陳X甲、陳X乙、陳X丙主張的醫(yī)療費(fèi)用，因保險(xiǎn)合同約定適用醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則，而馮XX、陳X甲、陳X乙、陳X丙支出的醫(yī)療費(fèi)用已獲得補(bǔ)償,故對(duì)馮XX、陳X甲、陳X乙、陳X丙醫(yī)療費(fèi)用的主張，不予支持。
綜上所述，對(duì)馮XX、陳X甲、陳X乙、陳X丙的訴訟請(qǐng)求，一審法院支持225000元。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法法》第十四條、第十七條、第四十二條的規(guī)定，一審判決：一、某保險(xiǎn)公司于判決生效后十日內(nèi)給付馮XX、陳X甲、陳X乙、陳X丙保險(xiǎn)金225000元；二、駁回馮XX、陳X甲、陳X乙、陳X丙的其他訴訟請(qǐng)求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。一審案件受理費(fèi)5350元，減半收取計(jì)2675元，由馮XX、陳X甲、陳X乙、陳X丙負(fù)擔(dān)200元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)2475元。
二審中，雙方當(dāng)事人均未提交新的證據(jù)。經(jīng)查，涉案《團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)（2013版）條款》第十一條保險(xiǎn)責(zé)任部分載明：“被保險(xiǎn)人自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次意外傷害為直接原因身故的，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)單所載該被保險(xiǎn)人意外傷害保險(xiǎn)金額給付身故保險(xiǎn)金。”該條款內(nèi)容未進(jìn)行加粗、加黑特殊印刷，團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)投保單投保人聲明處加蓋五蓮縣環(huán)境衛(wèi)生管理處公章。本院查明的其他事實(shí)與一審一致。
本院認(rèn)為，本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)為某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)賠付意外傷害保險(xiǎn)金及賠付數(shù)額問(wèn)題。首先，某保險(xiǎn)公司上訴主張涉案保險(xiǎn)條款中明確約定保險(xiǎn)人僅對(duì)意外事故造成的180日以內(nèi)的死亡情形承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，本案陳某的死亡已距離涉案事故發(fā)生10個(gè)月有余，保險(xiǎn)公司不再承擔(dān)賠償責(zé)任。但從該條款內(nèi)容來(lái)看，本案合同將人身意外傷害保險(xiǎn)承保范圍縮限為意外事故導(dǎo)致的180日以內(nèi)身故情形，免除了由意外事故造成的180日以后身故情形下保險(xiǎn)人的理賠責(zé)任，故涉案條款應(yīng)屬于免責(zé)條款，該條款是否生效以保險(xiǎn)公司是否履行完畢提示說(shuō)明義務(wù)為前提。保險(xiǎn)人的提示說(shuō)明義務(wù)包含提示和說(shuō)明兩個(gè)部分，第一部分提示義務(wù)是第二部分說(shuō)明義務(wù)的前提，只有兩個(gè)部分依次全部履行完畢，才能視為保險(xiǎn)人履行了提示說(shuō)明義務(wù)，而不僅僅審查是否在投保單的相應(yīng)欄目上蓋章或簽字。涉案條款并未有單獨(dú)的、額外的、或經(jīng)過(guò)特別印刷的足以引起投保人注意的提示比如采取加粗加黑或者加大字體進(jìn)行印刷，故保險(xiǎn)人未就條款內(nèi)容履行完畢提示義務(wù)，涉案條款不發(fā)生法律效力。其次，某保險(xiǎn)公司還主張一審法院依據(jù)司法鑒定意見(jiàn)書(shū)認(rèn)定涉案事故是造成陳某死亡的直接原因證據(jù)不足，但陳某死亡與涉案事故存在參與度為90%的因果關(guān)系的事實(shí)不僅是司法鑒定意見(jiàn)書(shū)的鑒定結(jié)論且已經(jīng)本院（2018）魯11民終2406號(hào)生效民事判決書(shū)確認(rèn)，一審法院據(jù)此判決某保險(xiǎn)公司按照90%的責(zé)任比例給付賠償金225000元并無(wú)不妥，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，本院不予支持。
綜上，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)5350元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審 判 長(zhǎng)　田玉斌
審 判 員　滕聿江
審 判 員　田仕杰
二〇一九年六月二十四日
法官助理　吳俊霞
書(shū) 記 員　費(fèi)　娜